血气分析及酸碱失衡的处理(2015-4-22修改)

1、1血气分析及酸碱失衡的处理血气分析及酸碱失衡的处理重庆医大附一院呼吸科重庆医大附一院呼吸科罗永艾罗永艾2 动脉血气（血气）分析的临床应用动脉血气（血气）分析的临床应用 1 1、诊断呼吸衰竭、诊断呼吸衰竭 2 2、诊断酸碱失衡、诊断酸碱失衡 3 3、指导呼吸衰竭和酸碱失衡的治疗、指导呼吸衰竭和酸碱失衡的治疗3酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节正常体液pH7.357.45的维持依赖：1、血液缓冲系统的调节 HCO-3H2CO3系统（最重要） 血浆蛋白-血红蛋白系统2、肺的调节（H2CO3，PaCO2)3、肾的调节（HCO3-）42303. 0PaCOHCO代谢分量代谢分量呼吸分量呼吸分量肾功能肾功能肺功

2、能肺功能H-H公式：pH=pk+log323COHHCO =6.1+log240.0340 =6.1+log241.2=7.40 (7.357.45）5 血气指标正常值血气指标正常值 指标指标 均值均值 范围范围pH 7.4 7.357.45PaO2(mmHg ) 80100PaCO2(mmHg) 3545HCO-3（mmol/L) 24 2226 SB（标准碳酸氢盐）（标准碳酸氢盐） BB（缓冲碱）（缓冲碱） BE（剩余碱）（剩余碱） AB（实际碳酸氢盐）（实际碳酸氢盐） TCO2（CO2总值）总值） SaO2(血血O2饱和度）饱和度）6动脉血采集方法动脉血采集方法 必须确定是动脉血，而不是

3、静脉血。 一般采动脉血，23ml 1000u/ml肝素抗凝（吸少量旋湿注射器）。 现有专用注射器已加有抗凝剂 避免空气进入，及时送检。7血气报告阅读程序血气报告阅读程序1、首先判断血气结果是否有误差？、首先判断血气结果是否有误差？H+、PaCO2和HCO3-三个变量一定要符合Henderson公式：H+=24pH换算成H+的方法：（1）pH7.10-7.50范围内，pH变化0.01单位而H+反向变化1nmol/L,pH7.4=H+40nmol/LpH7.46 =H+40-6=34nmol/LpH7.31 =H+40+9=49nmol/LPaCO2HCO-38(2)pH7.40时，H+=400.

4、8 pH7.40时，H+=401.25 例一：pH7.40，PaCO240mmHg,HCO-324mmol/L代入公式：40=24 ，等式成立，无误差。 例二：pH7.35，PaCO260mmHg，HCO-336mmol/L, H+=40+5=45 代入公式： 4524 ，等式不成立，有误差。402460369（3）辨别单纯性与混合性失衡）辨别单纯性与混合性失衡PaCO2、HCO-3同时并存：呼酸同时并存：呼酸+代酸代酸 PaCO2 、 HCO-3 同时并存：呼碱同时并存：呼碱+代代碱碱 PaCO2 、 HCO-3：明显异常：明显异常，伴伴pH正常为混合性正常为混合性失衡。失衡。借助代偿公式、

5、酸碱图卡、借助代偿公式、酸碱图卡、AG判断。判断。10HCO3- PaCO2 pH 失衡类型 呼酸 呼碱 代酸 代碱112 2、有无呼吸衰竭、有无呼吸衰竭主要看主要看PaO2和和PaCO2两个指标两个指标（SaO2与与PaO2意义相同，呈正相关）意义相同，呈正相关）PaO260mmHg（SaO290%)PaCO2正常或略低于正常正常或略低于正常PaO260mmHg（SaO250mmHg 呼吸衰竭的诊断标准：在不吸呼吸衰竭的诊断标准：在不吸O2情况下，血气分析符合情况下，血气分析符合上述诊断标准，但在吸上述诊断标准，但在吸O2后采血送血气分析，后采血送血气分析，PaO2可能上升可能上升达正常值，

6、若达正常值，若PaCO250mmHg者可判为者可判为II型呼衰竭型呼衰竭可判为I型呼衰竭（低O2血症型）可判为II型呼衰竭（高高碳酸血症型）123、有无酸碱失衡、有无酸碱失衡主要看主要看PaCO2、HCO3-、pH三个指标，三个指标，BE、SB、BB与与HCO-3意义相同，方法不同，可不看；意义相同，方法不同，可不看；TCO2与与PaCO2意义相同，也可不看。意义相同，也可不看。（1）pH正常正常 pH、PaCO2、HCO-3 均正常，为正常血气；均正常，为正常血气； pH正常正常,PaCO2和和HCO-3 异常异常,可能为酸碱失衡可能为酸碱失衡已完全代偿已完全代偿,或酸中毒与碱中毒同时并存。

7、或酸中毒与碱中毒同时并存。13（2）pH50（55）mmHg，可判为，可判为呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性酸中毒（呼酸） 如如HCO-3原发性原发性，7.45：肯定存在碱中毒：肯定存在碱中毒 如如PaCO2原发性原发性，26mmol/L，可判为代，可判为代谢谢性性碱中毒（代碱）碱中毒（代碱）144、如何判定何为原发失偿、如何判定何为原发失偿 一般说来，单纯性酸碱失衡的一般说来，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡决是由原发失衡决定的，定的，pH7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。，提示原发失衡可能为碱中毒。 1、pH7.40：原发失衡可能为碱中毒，：原发失衡可能为碱中毒，PaCO2 为为呼碱，呼碱，

8、HCO-3 为代碱。为代碱。15 单纯性酸碱失衡的判断单纯性酸碱失衡的判断 单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发变化 代偿变化 代偿公式 代偿时限 代偿极限 代 酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO-2+82 1224h 10mmHg 代 碱 HCO3- PaCO2 PaCO2=40+0.9 HCO3- 5 1224h 55mmHg 呼 酸 PaCO2 HCO3- 急性：代偿引起 HCO3- 34mmol/L 几分钟 30mmol/L 慢性： HCO3-=24+0.35 PaCO25.58 35天 4245mmol/L 呼 碱 PaCO2 HCO3- 急性： HCO3-=2

9、4-0.2PaCO22.5 几分钟 18mmol/L 慢性： HCO3-=24-0.5PaCO22.5 35天 1215mmol/L注：（1）有“”者为变化值，无“”者为绝对值。 （2）代偿极限：指代偿所能达到的最小值或最大值。 （3）代偿时限：指体内达到最大代偿反应所需的时间。 （4） HCO3- =（HCO3- 实测值-24）；(HCO3-时用) PaCO2=（ PaCO2实测值-40）（PaCO2 时用）； PaCO2 =（ 40 - PaCO2实测值）（PaCO2 时用） 根据单纯性酸碱失衡代偿公式（表2-7-1）计算代偿预计值范围，实测PaCO2值或实测HCO3-值如落在代偿范围之内

10、，则为单纯性失衡；落在代偿范围之外，则为混合性失衡。16 1、代酸、代酸： HCO3- 原发性，PaCO2代偿性（不可误判为呼碱），pH7.45，为呼碱失代偿，pH正常为呼碱完全代偿。 注意：代酸和呼碱，均有HCO3- ， PaCO2 ，如分不清何为原发变化，何为继发变化，主要鉴别点是pH，pH7.45是呼碱。 3、代碱、代碱： HCO3-原发性， PaCO2代偿性（不可误判为呼酸），pH7.45为代碱失代偿，pH正常为代碱完全代偿。17 4、呼酸、呼酸：PaCO2原发性，HCO3-代偿性 （不可误判为代碱），pH7.35为呼酸，pH正常为呼酸完全代偿。 注意：代碱与呼酸均有HCO3- ，Pa

11、CO2 ，两者的鉴别要点看pH，pH7.45为代碱。 如前所述，pH是由HCO-3与PaCO2的比值决定的，判断有无酸碱失衡要将pH，HCO-3和PaCO2三个指标综合分析，不可割裂开来孤立地只看一个指标。 酸中毒只有代谢性与呼吸性两种，如能除外其中一种，必然存在另一种；碱中毒也只有两种，如能除外其中一种，必然存在另一种，判断血气分析还要结合病史，电解质的变化。18CO2-CP判断酸碱失衡的局限性：判断酸碱失衡的局限性： 代酸：HCO-3原发性，CO2-CP 呼碱：HCO3-代偿性，CO2-CP 代碱：HCO-3原发性，CO2-CP 呼酸：HCO-3代偿性，CO2-CP 代酸 呼碱 代碱 呼酸

12、 单凭CO2-CP难以辩别单纯性失衡和混合性失衡。CO2-CP均，不结合病史，难以判断CO2-CP均，不结合病史，难以判断19病例一：慢性肾盂肾炎，尿毒症。pH7.271，PaO290.5mmHg，PaCO227.1mmHg，HCO-312.2mmol/L。判断（1）无呼衰 （2）pH7.2717.45，肯定有碱中毒（原发失衡） HCO-3轻度 无代碱 PaCO2 提示呼碱 HCO-3 有代酸吗？ 单纯呼碱的代偿公式计算： HCO-3=24-0.2(40-29)2.5 =19.324.3mmol/L 实测HCO-3=23mmol/L落在代偿范围之内，HCO-3 是对呼碱的代偿，无代酸。 结论：

13、呼碱失代偿21 病例三：肺心病，呼衰，治疗中曾用大剂量呼吸兴奋剂，躁动，呼吸频数。pH7.42，PaO248mmHg，PaCO229mmHg，HCO-319mmol/L。判断：（1）呼衰未纠正 （2）pH7.42，虽在正常范围，但pH7.40，原发失衡可能是碱中毒，PaCO22935mmHg提示呼碱，HCO-31922mmol/L正常下限，无代碱，可能是对呼碱的代偿或有代酸。用慢性呼碱的代偿公式计算HCO-3的代偿范围：HCO-3=24-0.5（40-29)2.5 =1621mmol/L， 实测HCO-319mmol/L在代偿范围内，故HCO-3是对呼碱的代偿，不存在代酸。 结论：慢性呼碱代偿

14、。22病例四：急性肾炎，全身浮肿，近日用过双氢克脲噻速 尿等，pH7.49，PaO275mmhg、PaCO248mmHg， HCO-336mmol/L，K+3、Na+132、C1-80mmol/L判断：（1）无呼衰 （2）pH7.49，肯定为碱中毒（原发失衡） HCO-3：代碱（原发失衡） PCO2：代碱代偿，呼酸？不存在呼碱。 代碱代偿公式计算PaCO2代偿范围： PaCO2=40+0.9HCO-35 =40+0.9 （36-24）5 =45.855.8mmHg 实测PaCO248mmHg在代偿范围内， PaCO2 为对代碱的代偿，无呼酸。结论：代碱失代偿（利尿不当低K+低C1-所致）23病

15、例五：慢支炎、肺气肿、张力性气胸。pH7.24， PaCO260mmHg，PaO246mmHg，HCO-327mmol/L判断：（1）II型呼衰 （2）pH7.247.35，肯定为酸中毒（原发失衡） PaCO2：呼酸（原发失衡） HCO-3：呼酸代偿，无代酸结论；急性呼酸失代偿24本例治疗几天后，pH7.35，PaO266mmHg（吸O2）PaCO255mmHg，HCO-3 30mmol/L。判断：（1）II型呼衰 （2）PaCO27.357.40： 原发失衡为酸中毒 PaCO2 ：呼酸(原发失衡） HCO-3：呼酸代偿，合并代碱，无代酸 用慢性呼酸代偿公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3

16、=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35 (55-40) 5.58 =23.6734.83mmol/L 实测HCO-3 30mmol/L在代偿范围内， HCO-3为呼酸代偿，无代碱合并结论：呼酸完全代偿25病例六：慢性肺心病急性加重期，尚未治。pH7.337， PaO244mmHg，PaCO273.2mmHg，HCO-339mmol/L。判断：（1）II型呼衰 （2）pH7.33716mmol/L提示代酸。注意：无论何种酸碱失衡的判断，均应结合临床情况，电解质变化加以综合分析。30混合性酸碱失衡的判断举例如下：病例一：肺心病心衰呼衰，用利尿剂3天后，pH7.40， PaO246mm

17、Hg，PaCO267mmHg，HCO-340mmol/L， K+3.5，Na+140，C1-90mmol/L判断：（1）II型呼衰 （2）PaCO2：呼酸 HCO-3 ：呼酸代偿？呼酸+代碱？ 慢性呼酸公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35（67-40) 5.58 =27.8739.03mmol/L 实测HCO-34039.03，超过代偿上限，提示呼酸合并轻度代碱结论：慢性呼酸+代碱（低K+低C1-所致）31病例二：肺心病，心衰和呼衰，用利尿剂后出现兴奋型精神症状pH7.459，PaO235mmHg，PaCO277mmHg，HCO-353.

18、4mmol/L， K+2.41、Na+138、C1-80 mmol/L。判断：（1）II型呼衰 （2）PaCO2：呼酸 HCO-3 ：呼酸代偿极限4245，提示呼酸+代碱 慢性呼酸代偿公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35（77-40）5.58 =29.9241.13mmol/L 实测HCO-353.441.13，提示合并代碱结论：慢性呼酸+代碱（低K+、C1-所致） 32病例三：慢性肺心病心衰、呼衰急性加重期，尚未治疗。 pH7.197，PaO241mmHg，PaCO273.4mmHg, HCO-328.8mmol/L，K+4.15、Na

19、+146、C1-101mmol/L判断：（1）II型呼衰 （2）pH7.1977.35：肯定为酸中毒 PaCO2：呼酸 HCO-3稍；合并代酸 慢性呼酸公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35（73.4-40）5.58 =35.1146.27mmol/L实测HCO-328.8mmol/L7.40：肯定存在严重碱中毒 PaCO-2：提示呼碱 HCO-3 ：提示代碱 单纯性呼碱时HCO-3 用呼碱代偿公式计算HCO-3代偿范围： HCO-3=24-0. 5PaCO22.5 =24-0.5（40-30）2.5 =16.521.5mmol/L 实测H

20、CO-33221.5mmol/L，也证明呼碱+代碱结论：呼碱+代碱（低K+、低C1-所致，预后凶险） 34病例五：慢性肺心病，水肿，用利尿剂几天后出现精神症状， 呼吸过快。 pH7.53，PaCO2 39mmHg，HCO-3 32mmol/L， K+3.5、Na+139、C1-92mmol/L。判断： pH7.537.45：肯定为碱中毒 HCO-3 ：提示代碱代碱时PaCO2代偿，但此例PaCO2未，提示合并呼碱 用代碱的代偿公式计算PaCO2代偿范围： PaCO2=40+0. 9 HCO-3 5 =40+0. 9(32-24) 5 =4252.2mmHg 实测PaCO2397.45：肯定为碱

21、中毒 PaCO2 ：呼碱 HCO-3 ：呼碱代偿，代酸？ AG2216mmol/L；提示代酸 HCO-3 16 mmol/L，HCO-3 ，提示：代酸 PaCO2 ：提示呼碱，对代酸的代偿？ 用代酸代偿公式计算PaCO2代偿范围： PaCO2=1.5+HCO-3 +82 =1.514+82 =2731 mmHg 实测PaCO22416 mmol/LAGAGAGAG38代酸+代碱的判断：临床上较难识别，主要靠详尽的病史分析。急性胃肠炎，呕吐低K+低Na+性代碱，腹泻高CI-性代酸项 目 正常 高AG 正常AG 代酸+代碱 代酸 代 酸 高AG型 正常型 (1) (2) (3) (4) (5)Na

22、+(mmol/L) 140 140 140 140 140K+(mmol/L) 4 5 5 3.5 3.5C1-(mmol/L) 105 105 115 95 105 HCO-3(mmol/L) 25 15 15 25 25 AG(mmol/L) 10 20 10 20 10PaCO2(mmHg) 40 31 31 40 40pH 7.40 7.30 7.30 7.40 7.4039(4)列数据分析，若只存在高型代酸则HCO-3=AG=20-10=10 mmol/L预计HCO-3=25-10=15 mmol/L实测HCO-32515，提示代碱存在结论：（3）（5）HCO-3 =25-15=10

23、 mmol/LC1- =115-105=10 mmol/LC1-与HCO-3互补关系C1- = HCO-3 提示代碱40三重酸碱失衡的判断须结合AG计算（1）AG=(Na+K+)-（C1-+HCO-3）（2）AG= Na+-（C1-+HCO-3）（本文采用）AG正常值：816 mmol/L m=12 mmol/LAG16 mmol/L,提示代酸，也有正常AG代酸项 目 正常 呼碱+代碱 呼碱+代碱+代酸表1 呼碱+代碱+代酸Na+(mmol/L) 140 140 140K+(mmol/L) 4 3 3C1-(mmol/L) 105 94 94 HCO-3(mmol/L) 25 34 29 AG

24、(mmol/L) 10 12 17PaCO2(mmHg) 40 30 30pH 7.40 7.67 7.6141第2列数据：pH7.677.45：肯定有碱中毒、PaCO2，HCO-3，提示呼碱+代碱。第23列：AG=17-12=5 HCO-3 =34-29=5 AG = HCO-3 AG16 结论；呼碱+代碱+代酸均提示代酸42项 目 正常 呼碱+代酸 呼碱+代酸+代碱Na+(mmol/L) 140 140 140K+(mmol/L) 4 4.5 4C1-(mmol/L) 103 103 98 HCO-3(mmol/L) 25 15 20 AG(mmol/L) 12 22 22PaCO2(mm

25、Hg) 40 28 28pH 7.40 7.35 7.47表2 呼碱+代酸+代碱43 表2.中第二列数据分析：pH7.35虽然正常，但PaCO2 2835mmHg，提示呼碱；HCO3 1516mmol/L， pH 7.357.40，偏酸，均提示代酸。应用代酸的代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3 +82=1.515+82=28.532.5mmHg，实测PaCO2 2816mmol/L，提示代酸。代酸时AG升高数值=HCO3下降数值，此例AG升高数值=22-12=10mmol/L，如只有高AG代酸，则HCO3 =25-10=15mmol/L，但实测HCO3 2015mmol/L，提示此例还有

26、代碱存在。用代酸的代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3+82=1.520+82=36-40mmHg，实测PaCO2 2850 mmHg提示呼酸 呼酸时HCO-3代偿性范围： HCO-3=24+0.35PaCO25.58 =24+0.35 (66-40) 5.58 = 27.5236.68 mmol/L AG =HCO-3 29-12=27 假如无高AG代酸存在， （原有HCO-3）-17=36 （原有HCO-3 ）=17+36=53mmol/L 5338.68mmol/L（呼酸HCO-3 代偿上限） 故除呼酸+代酸外，还有代碱。46酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 （一）总原则（一）总原则

27、 1、病因治疗是关键，是治本，针对引起酸碱失衡的病因进行治疗，具有预防和治疗双重意义，如控制感染，纠正缺O2，改善肺肾功能，防治电解质紊乱等。 2、补充碱性或酸性药物是治标，不是治本。无论单纯性或混合性酸碱失衡，如pH在正常范围，提示代偿完全，或酸中毒和碱中毒并存且程度相当，均不宜被充碱性或酸性药物，病因去除后血气可逐渐恢复正常。47 3、单纯性或混合性酸碱失衡，如pH过高或过低，应根据具体病因和病情，谨慎适量补充酸性或碱性药物，帮助机体纠正碱血病或酸血症。严格掌握用药指征，剂量不可过大，还应考虑机体自身的代偿调节能力。血气监测，根据血气动态变化决定投药剂量和交数。 4、纠正原发失衡，保护代偿

28、反应。首先必须正确判断何为原发失衡？何为代偿反应？纠正原发失衡主要在于病因治疗；对于代偿反应，应予以保护，而不是急于使其恢复至正常水平。48 例如：呼酸时PaCO2是原发失衡，HCO-3 是代偿反应，正确治疗方法是治疗引起CO2 的呼吸道疾病，纠正CO2潴留，随着CO2，肾脏排出过多的HCO-3，使酸碱逐渐恢复平衡。如将HCO-3代偿性误判为代碱而补充酸性药物，则有加重酸血症之险。49（二）各型酸碱失衡处理原则（二）各型酸碱失衡处理原则1、代酸、代酸治疗导致代酸的病因，如呼吸系疾病、休克、肾衰、缺O2等。单纯性代酸是补充碱性药物的指征，常用5%NaHCO3。公式（1），根据细胞外液计算（常用）

29、：HCO-3缺乏（mmol)=（正常HCO-3-测得HCO-3）体重（kg) 0.2举例：体重60kg，血HCO-310mmol/L，代入公式（1）：HCO-3缺乏（24-10）600.2=168mmol已知5%NaHCO31.66mmol=1ml1681.66=101ml 5%NaHCO3100m15%NaHCO3于12h内静滴，静滴较静推安全，大剂量NaHCO3静脉推注偶可引起抽搐，心律紊乱。继后根据血气复查结果决定是否再用NaHCO3。50公式（2）根据细胞内外液计算（少用）：Collins认为HCO-3之一部分要进入细胞内液，需去除细胞内外液中过多的H+才能恢复碱平衡，主张将公式（1）

30、中的补碱量加倍，变成公式（2）：HCO-3缺乏（mmol）=(正常HCO-3-测量HCO-3）体重（kg) 0.4 上述病例补碱量为：HCO-3缺乏=（24-10）600。4=336mmol3361.66=202ml 5%NaHCO3200ml5%aHCO3于24h内静滴,以后根据血气变化酌情处理51 注意：上述补碱公式适用于单纯性代酸，或急性呼酸并代酸，而不适用于慢性呼酸或慢性呼酸并代酸。轻度代酸病人一般情况好，通过病因治疗，改善肺肾功能，常可恢复酸碱平衡而不需补碱。由于机体对碱中毒的缓冲能力弱于对酸中毒的缓冲，且碱中毒危害更大，因此，在抢救中度和重度代酸时，常采用公式（1）而不采用公式（2

31、）计算补碱量，让pH维持正常偏酸状态为妥。522 2、代碱、代碱 血气特点：HCO-3，PaCO2 ，pH 碱中毒的危害比酸中毒更为严重，碱中毒时pH ，O2离解曲线左移，O2离解障碍，导致组织缺O2、低K+、低CI-、低钙血症，抑制呼吸，引起一系列并发症。 代碱多为医源性，重在预防：代酸时补碱不要过量；合理使用利尿剂，避免剂尿过急过猛，注意电解质的适当补充，维持水电解质平衡，防治低K+低C1-血症；纠正呼酸时CO2不宜排除过快。53 治疗：病因治疗，去除和治疗引起代碱的病因。 适当补充酸性药物，盐酸精氨酸10g加入5%10%GS500ml iv.gtt，2040g/24h。此药10g可提供H

32、+和C1-各48mmol。直接提供H+纠正代碱，并可参加三羧酸循环，催化尿素合成，血中NH3和CO2，对肝性或肺性脑病均有疗效。此药抑制醛固酮的排钾作用，肾衰者大量用精氨酸高血K+。 纠正低K+低C1-血症：补充KC1（静滴+口服），轻、中、重度低K+血症分别补充KC1 3g/日、6g/日、9g/日，静滴+口服；补液中应含有NaC1，如用生理盐水，糖盐水细胞外液的C1-，HCO-3。 低Ca+低Mg+血症防治。 监测血电解质，调整电解质补充剂量。543 3、呼酸、呼酸血气特点：PaCO2，HCO-3，pH。病因：COPD、肺心病、呼衰、呼吸道感染阻塞CO2。镇静剂使用不当，长时间吸高浓度O2通气， CO2。处理:(1)祛除病因，畅通气道，祛痰平喘。 (2)抗感染。 (3)持续低流量低浓度吸O2。 (4)必要时机械通气。 (5)一般不补充碱性药物：呼酸时常有pH、 HCO3-， 通过病因治疗和机体自身调节代偿 CO2 ，