类风湿关节炎

1、1、小关节、小关节 近端指间、掌指、腕、近端指间、掌指、腕、肘颞颌肘颞颌2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，但因病程而异周，但因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 滑膜 关节软骨裸区骨性关节面骨性关节面类风湿关节炎的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 肺肺:肺间质纤维化、胸膜炎、肺结节肺间质纤维化、胸膜炎、肺结节 心：心包炎、心内膜炎、心肌炎心：心包炎、心内膜炎、心肌炎 肾：膜性和系膜增生性肾小球肾炎、

2、间质性肾炎、肾：膜性和系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、 淀粉样变淀粉样变 神经：周围神经病变神经：周围神经病变p 早期诊断、联合用药、个体化治疗早期诊断、联合用药、个体化治疗p 糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用p 生物制剂的应用生物制剂的应用 “靶向治疗靶向治疗”Wrist 1987年修订的RA分类标准1、晨僵、晨僵: 至少至少1小时小时 (6周周)。2、多关节炎、多关节炎: 14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液 (6周周) 。3、手关节炎、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6周周)。4、对称性关节炎：、对称性关节

3、炎：(6周周)。5、皮下结节。、皮下结节。6、 X线线: 手和腕关节的手和腕关节的X线改变。线改变。7、类风湿因子阳性。、类风湿因子阳性。*具备具备4条或条或4条以上条以上敏感性敏感性94%，特异性，特异性89%6分或以上肯定分或以上肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准p 金字塔方案金字塔方案p 下楼梯桥方案下楼梯桥方案p 锯齿方案锯齿方案RA治疗的不同方案治疗的不同方案早期治疗(DMARDs)晚期晚期发病发病窗口窗口期期致残致残早期早期MRI / X线证据线证据(3个月个月)p 有效有效p 疗程长短联合疗程长短联合p 副作用不同联合副作用不同联合p 经济经济联合用药的基本

4、原则联合用药的基本原则轻症轻症RARAu NSAIDs: NSAIDs: 胃肠道副作用胃肠道副作用u SASPSASP：抑制精子活性：抑制精子活性轻症轻症RARAu 5050岁患者，肝功正常，胃肠岁患者，肝功正常，胃肠道耐受道耐受p 缓解疼痛缓解疼痛 不完全不完全p 抗炎抗炎 大剂量大剂量 中重症中重症RARAu 需及时换用安全和经济的方案需及时换用安全和经济的方案u 激素用量据疾病活动程度而定激素用量据疾病活动程度而定长期维持治疗长期维持治疗p 早期诊断、联合用药、个体化治疗早期诊断、联合用药、个体化治疗p 糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用p 生物制剂的应用生物制剂的应用 “靶向治疗

5、靶向治疗”达标控制达标控制 (Treat-to-Target)早期早期DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 15 25 mg/w + (皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，并可维持达标继续，并可维持达标6个月以上，可逐渐减药个月以上，可逐渐减药 判断是否达标：判断是否达标：1：每次随访改善在：每次随访改善在20%以上，以上，2：3-6个月内达到目标，个月内达到目标，AS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等等是是达标控制达标控制 (Treat-to-Target)早期早期DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 15 25 mg/w + (皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)可选：可选：DMARDsTNFa或或IL-6拮抗剂拮抗剂DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮质激素）？）（皮质激素） 判断是否达标：判断是否达标：