高血压与脑卒中

1、高血压与脑卒中高血压与脑卒中上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科神经内科 刘建荣刘建荣主要内容主要内容n高血压与脑卒中流行病学高血压与脑卒中流行病学n高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响n脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的变化n脑卒中后血压的管理脑卒中后血压的管理n高血压与脑卒中的预防高血压与脑卒中的预防高血压的后果高血压的后果高血压高血压大脑大脑心脏心脏肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病心肌梗死心肌梗死, ,猝死猝死心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中, , 痴呆痴呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 1. W

2、eir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressur

3、e. 2nd ed. 1999:175-176. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Bl

4、ood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.高血压严重危害人群健康高血压严重危害人群健康全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言卒中心梗高血压中国人群：更应重视脑卒中的问题中国人群：更应重视脑卒中的问题中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 总总 缺血型缺血型危险因素危险因素 RR PAR % RR PAR % RR P

5、AR % 高血压高血压 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸烟吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高胆固醇高胆固醇 1.15 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9相对危险相对危险(RR)，人群归因危险度百分比，人群归因危险度百分比(PAR)高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病高血压是脑卒中最重要的危险因素高血压是脑卒中最重要的危险因素中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61 多因素回归分析高血压和脑卒中的关系多因素回归分析

6、高血压和脑卒中的关系PRC-USA 合作前瞻性研究合作前瞻性研究高血压高血压血脂异常血脂异常高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中的重要危险因素n高血压是脑卒中高血压是脑卒中公认公认的危险因素的危险因素n高血压的主要高血压的主要转归转归是脑卒中是脑卒中n高血压未经治疗，脑卒中的危险增加高血压未经治疗，脑卒中的危险增加7 7倍倍n脑出血的脑出血的80%80%由高血压引起由高血压引起 血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81三三. .脑血管病分类脑血管病分类n缺血性：缺血性：短暂性

7、脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA） 脑梗死脑梗死n出血性出血性: : 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中病因和发病机制缺血性卒中病因和发病机制分型分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能高血压与脑出血高血压与脑出血v年龄：年龄： RR 1.97 (95% CI,RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)1.79 to 2.16)v男性：男性： RR 3.73 (95% CI,

8、 3.28 to 4.25)RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)v高血压：高血压： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)v大量饮酒：大量饮酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)年龄组年龄组发生率发生率人群危险人群危险度度相对危险相对危险度度治疗减少治疗减少505020%20%40%40%4.04.0 38%38%606030%30%35%35%3.03.0707040%40%30%30%2.02.080

9、8055%55%20%20%1.41.4909060%60%0 01.01.0高血压与缺血性卒中高血压与缺血性卒中颈动脉狭窄病人颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响狭窄组狭窄组130=170=170双侧双侧70%=70% =70%1.901.90(1.24-2.89)(1.24-2.89)1.181.18(0.92-1.52)(0.92-1.52)1.271.27(0.99-1.64)(0.99-1.64)1.641.64(1.15-2.33)(1.15-2.33)双侧双侧=70%=70%5.975.97（2.43-14.682.43-14.68）2.542.54(1.47-

10、4.39)(1.47-4.39)0.970.97(0.4-2.35)(0.4-2.35)1.131.13(0.50-2.54)(0.50-2.54)n各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关态紧密相关nKameiKamei等观察了等观察了37003700例卒中发生时血压情况，发现例卒中发生时血压情况，发现n高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00-9:006:00-9:00、15:00-18:0015:00-18:00和和18:00-21:0018:00-21:00三段时间内三段时间内n夜间夜间0

11、:00-3:000:00-3:00发病率最低发病率最低n与脑力或体力活动密切相关与脑力或体力活动密切相关n血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因高血压对脑卒中发病的影响高血压对脑卒中发病的影响 什么样高血压类型易发生卒中？什么样高血压类型易发生卒中？n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压n波动性血压（短时的血压波动）波动性血压（短时的血压波动）n凌晨高血压凌晨高血压凌晨高血压脑卒中风险大大增加凌晨高血压脑卒中风险大大增加主要内容主要内容n高血压与脑卒中流行病学高血压与脑卒中流行病学n高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响n脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的变化

12、n脑卒中后血压的管理脑卒中后血压的管理n高血压与脑卒中的预防高血压与脑卒中的预防20ml/100g/min半暗带阈半暗带阈8ml/100g/min梗死阈梗死阈缺血缺血血流减少血流减少血流正常血流正常脑组织对血流的依赖性脑组织对血流的依赖性高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响n脑血流量自动调节功能（脑血流量自动调节功能（BaylissBayliss效应）：效应）：n人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变调节使脑血流量保持不变n脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：n平均动脉压平均动脉压( (

13、MAP) =60MAP) =60140mmHg140mmHgnMAP=MAP=舒张压舒张压+1/3(+1/3(收缩压收缩压- -舒张压舒张压) )n脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）：）：CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP（颅内压）（颅内压）BaylissBayliss效应效应0 02020404060608080100100120120060140250CBFMBPCBFml/100g/min高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响n当血压当血压220/120220/120mmHgmmHg或或90/60220/120180/105200/110维持180/105欧洲220/1201

14、80/110180/105美国220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西兰220/120180/110MAP130EUSIEUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（mmHg）处理收缩压180-220/舒张压105-120不需治疗收缩压220/舒张压120-140反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可乐定0.15-0.3mg,iv/sc双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg舒张压140硝酸甘油

15、5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普钠1-2mgAHAAHA急性缺血性卒中指南的降压治疗急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者收缩压220或舒张压220或舒张压121-140舒张压140n拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；n或尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%n硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴，连续监测血压,降低10%-15%B.溶栓治疗者溶栓前 收缩压185或舒张压110n拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-

16、2 min，每10 min可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸n如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.监测血压2.舒张压1403.收缩压230 或舒张压121-1404.收缩压180-230或舒张压121-140n每15 min测血压1次，共2 h，然后每30 min测血压1次共6 h，然后1 h测血压1次共16 hn硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴直至理想血压n拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5m

17、g/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳 n拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始团注后2-8mg/min静滴可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持时间 副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血压可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血压硝酸盐0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、头痛双肼苯达嗪 6.5

18、-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h支气管痉挛、心输出量减少、心动过缓拉贝洛尔20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血压、心动过缓、支气管痉挛乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血压可乐定0.075mg,po5-10min3-5h初期血压、镇静脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择n北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等钠或拉贝洛尔等n欧洲则逐渐更多应用欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔乌拉地尔

19、n英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药n依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节也无影响，特别是伴有心力衰竭者也无影响，特别是伴有心力衰竭者脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择n因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用血列为禁用n推荐药为乌拉地尔、尼卡地

20、平和拉贝洛尔静脉制剂推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂n拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者衰、严重心脏传导异常和心动过缓者脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择n避免在脑卒中急性期使用避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和肌注利血平和舌下含服钙舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，发性低血压，导致脑缺血导致脑缺血n避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损

21、害脑循环的自动调节功能致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择n可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用抑制作用n应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害加重脑组织的损害nACEIACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用血流的副作用脑梗死急性期血压管理脑梗死急性期血压管理n收缩压在收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒张压在或舒张压在105105120

22、mmHg120mmHg之间之间n可不急于降血压治疗可不急于降血压治疗n但应严密观察血压变化但应严密观察血压变化n如果如果220/120mmHg220/120mmHg以上以上n应缓慢降血压治疗应缓慢降血压治疗n并严密观察血压变化，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低尤其防止血压降得过低n出血性脑梗死出血性脑梗死n多见于脑栓塞、大面积脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后和溶栓治疗后n应使收缩压应使收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHgn溶栓治疗前后溶栓治疗前后 n收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg

23、，应及时降血压治疗，应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血以防止发生继发性出血n最好使用微输液泵静滴硝普钠，最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用也可酌情选用-受体阻滞剂，受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等如拉贝洛尔、乌拉地尔等脑梗死急性期血压管理脑梗死急性期血压管理n选择降压药物尚无统一规范选择降压药物尚无统一规范n原则原则n有效、缓和、持久、稳定降压有效、缓和、持久、稳定降压n不至影响重要器官的灌流量不至影响重要器官的灌流量n常用药物常用药物n-受体阻滞剂受体阻滞剂n钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）n肾素血管紧张素转换酶抑制剂（肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ）

24、n其他：其他：ARBARB脑出血急性期血压管理脑出血急性期血压管理n对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极控制血压控制血压n理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，特别是颅内压升高时脑损伤加重，特别是颅内压升高时n为了平衡以上为了平衡以上2 2个理论原理，有高血压病史的患个理论原理，有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉压在者，血压水平应控制平均动脉压在130130mmHgmmHg以下以下脑出血的指南血压处理脑出血

25、的指南血压处理推荐意见推荐意见 收缩压收缩压150-220mmHg150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg140mmHg可能是安全的可能是安全的（aa，B )B )（新推荐）（新推荐）n根据目前的根据目前的脑出血脑出血血压干预的研究结论，临床医血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考（bb，C C）表表. .高血压的高血压的ICHICH患者降压推荐意见患者降压推荐意见nSBP200mmHgSBP200m

26、mHg或或MAP150mmHgMAP150mmHg，建议持续静脉用降压药快速建议持续静脉用降压药快速降压，降压，5min5min测血压测血压1 1次次nSBP180mmHgSBP180mmHg或或MAP130mmHgMAP130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于注压不低于60mmHg60mmHgnSBP180mmHgSBP180mmHg或或MAP130mmHgMAP130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑且没有颅高压证据，可考虑间断或持续用降压药温和降压（如可

27、降压至间断或持续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg160/90mmHg或或MAPMAP至至110mmHg110mmHg），），15min15min监测血压监测血压1 1次次II b，C蛛网膜下腔出血急性期血压管理蛛网膜下腔出血急性期血压管理n多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血压降至正常水平压降至正常水平n一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可防止脑动脉痉挛又可防止脑动脉痉挛n加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性血压升高的效果血压升高的效果主要内容主要内容n高血压与脑

28、卒中流行病学高血压与脑卒中流行病学n高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响n脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的变化n脑卒中后血压的管理脑卒中后血压的管理n高血压与脑卒中的预防高血压与脑卒中的预防n收缩压每降低收缩压每降低10mmHg10mmHg，舒张压每降低，舒张压每降低5mmHg5mmHg，卒中发病的相对危险减少，卒中发病的相对危险减少40%40%n降压治疗可使卒中复发危险减少降压治疗可使卒中复发危险减少28%28%如何预防卒中如何预防卒中控制血压是关键控制血压是关键教育知识要点，中国疾病预防控制中心，2006-01-16理想血压理想血压120mmHg高血压是预防脑卒中最关键的可控因素高血压

29、是预防脑卒中最关键的可控因素 不可纠治不可纠治年龄年龄 60 60 岁岁脑卒中家族史脑卒中家族史男性男性曾有曾有TIATIA或脑卒中或脑卒中可纠治可纠治高血压高血压LVHLVH房颤房颤糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肥胖肥胖吸烟吸烟中国心血管防治的重点是脑卒中中国心血管防治的重点是脑卒中 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 中国高血压防治指南（2005年修订版）P2. 脑卒中的预防脑卒中的预防v目前有三种手段：目前有三种手段：n改变生活方式：改变危险因素改变生活方式：改变危险因素n药物治疗：改变危险因素药物治疗：改变危险因素( (抗高血压药、抗高血压药、抗血小板药物、他汀类降脂药抗血小板药物、他

30、汀类降脂药) )n外科治疗外科治疗( (颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术)脑卒中一级预防脑卒中一级预防血压：血压降至血压：血压降至 140/90mmHg 140/90mmHg，糖尿病和肾病降至，糖尿病和肾病降至 130/80mmHg130/80mmHg吸烟：禁烟吸烟：禁烟5 5年后危险性明显下降年后危险性明显下降房颤：增加卒中危险房颤：增加卒中危险6 6倍，随年龄增加而发病增多，检查倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和甲状腺功能和ECGECG糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖6.16.1（5.65.6）mmol/lmmol/l；随机血糖；

31、随机血糖4.4-8.04.4-8.0（7.87.8）mmol/lmmol/l；HbA1c6.5%HbA1c6.5%胆固醇：治疗同冠心病胆固醇：治疗同冠心病颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIATIA做超声检查做超声检查Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25脑卒中二级预防脑卒中二级预防血压：血压：PROGRESSPROGRESS研究显示不管起始血压，使用研究显示不管起始血压，使用ACEIACEI可以减少可以减少5 5年卒中年卒中28%28%吸烟：同一级预防吸烟：同一级预防房颤：同一级预防房颤：同一级预防糖尿

32、病：同一级预防糖尿病：同一级预防胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑洛他唑颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%70%，考虑内膜剥脱术；，考虑内膜剥脱术；狭窄狭窄50-69%50-69%，在少部选择病例考虑手术，在少部选择病例考虑手术Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25降压对卒中的预防作用降压对卒中的预防作用预后预后试验试验事件事件例数例数ORORP P所有卒中所有卒中7 71577157715

33、527155270.760.76(0.63-0.92)(0.63-0.92)0.0050.005致死性卒中致死性卒中7 732932915527155270.760.76(0.56-1.03)(0.56-1.03)0.080.08非致死性卒非致死性卒中中7 71268126825527255270.790.79(0.65-0.95)(0.65-0.95)0.010.01T = 降压治疗降压治疗C = 对照对照非致死事件非致死事件致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人数病人数020040060080010001200对比下降对比下降%脑卒中脑卒中38%冠心病冠心病16%血管死亡血管死亡21%所有其它死亡所有其它死亡2%降压治疗对心脑血管事件的作用降压治疗对心脑血管事件的作用脑卒中非急性期降压脑卒中非急性期降压n本质