外科学课件：胆道疾病

1、胆道疾病胆道疾病(Diseases of Bile Duct)(Diseases of Bile Duct)目的要求目的要求 了解了解急、慢性胆囊炎，胆囊结石，肝内、外胆管急、慢性胆囊炎，胆囊结石，肝内、外胆管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、发病机结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、发病机理及病理变化过程；胆囊息肉及先天性胆管扩张理及病理变化过程；胆囊息肉及先天性胆管扩张症的临床分型、诊断及治疗；胆道蛔虫的病因、症的临床分型、诊断及治疗；胆道蛔虫的病因、临床表现和诊治；胆囊癌、胆管癌的病因、病理、临床表现和诊治；胆囊癌、胆管癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。临床表现、诊断和治疗。 熟悉

2、熟悉胆道系统的应用解剖，掌握胆道疾病的各种胆道系统的应用解剖，掌握胆道疾病的各种检查方法及其可能发生的并发症；手术进行中的检查方法及其可能发生的并发症；手术进行中的无菌原则。无菌原则。 掌握掌握各类胆石病及胆道感染的临床表现、诊断及各类胆石病及胆道感染的临床表现、诊断及治疗方法，手术指征及具体手术方法。治疗方法，手术指征及具体手术方法。第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要(Introduction of Anatomy and Physiology) 胆道系统的解剖胆道系统的解剖(Anatomy (Anatomy of Biliary Tract)of Biliary Tract)肝内、肝外

3、胆道，胆囊及肝内、肝外胆道，胆囊及OddiOddi括约肌。括约肌。1 1，肝内胆道，肝内胆道(Intrahepatic bile (Intrahepatic bile duct)duct)左、右肝管左、右肝管(left and (left and right hepatic duct)right hepatic duct)（一级支）（一级支）肝叶胆管（二级支）肝叶胆管（二级支）肝段胆管（三级支）肝段胆管（三级支）解剖概要解剖概要(Introduction of Anatomy )2，肝外胆道，肝外胆道(Extrahepatic bile duct)（1）左、右肝管和肝总）左、右肝管和肝总管管(

4、Common hepatic duct)（2）胆总管）胆总管(Common bile duct) 十二指肠上段，十二指肠十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段，十二指肠后段，胰腺段，十二指肠壁内段。壁内段。 直径直径1cm -异常异常解剖概要解剖概要(Introduction of Anatomy )（3）胆囊胆囊(Gallbladder)(Gallbladder)正常：长正常：长58cm ,宽宽35cm , 容积容积4060ml胆囊三角胆囊三角(Calot triangle）：）：胆囊管胆囊管(cystic duct)、肝总管肝总管(common hepatic duct)、肝下缘肝下缘(inf

5、erior border of liver)所构成。胆囊动脉、所构成。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此肝右动脉、副右肝管在此穿过。穿过。生理概要生理概要(Introduction of and Physiology) 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能(Physiologic (Physiologic Functions of Biliary Tract)Functions of Biliary Tract)1，胆汁的生成、分泌和代谢，胆汁的生成、分泌和代谢(Formation, Secretion and Metabolism of bile)成人每日胆汁量成人每日胆汁量8001200 m

6、l。肝细胞分泌肝细胞分泌 3/43/4， 胆管细胞分泌胆管细胞分泌1/4 1/4 。生理概要生理概要(Introduction of and Physiology) 胆汁的功能胆汁的功能(Functions of Bile)排泄肝代谢产物；乳化脂肪，刺激胰排泄肝代谢产物；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶分泌；胆盐抑制细菌生长；刺激脂肪酶分泌；胆盐抑制细菌生长；刺激肠蠕动；促进脂溶性维生素吸收；中和肠蠕动；促进脂溶性维生素吸收；中和胃酸。胃酸。生理概要生理概要(Introduction of and Physiology)2，胆囊的生理功能，胆囊的生理功能(Physiologic Functions of

7、 GallbladderPhysiologic Functions of Gallbladder) ) （1）浓缩贮存胆汁）浓缩贮存胆汁（2）排出胆汁）排出胆汁（3）分泌功能：胆囊粘膜分泌）分泌功能：胆囊粘膜分泌20ml/h粘液。粘液。“白胆汁白胆汁”-胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌的粘液积存在胆囊内，呈无色透胆囊粘膜分泌的粘液积存在胆囊内，呈无色透明。明。第二节第二节 特殊检查特殊检查(Radiologic Examination)1，B超检查超检查(Ultrasound examination)-首首选选 诊断胆道结石，鉴别黄疸原因，诊断胆道诊

8、断胆道结石，鉴别黄疸原因，诊断胆道炎症、肿瘤、畸形，术中炎症、肿瘤、畸形，术中B超。超。优点：无创伤，简便，安全，价廉优点：无创伤，简便，安全，价廉缺点：胆总管下端受气体干扰缺点：胆总管下端受气体干扰特殊检查特殊检查(Radiologic Examination)2，经皮肝穿刺胆管造影，经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)优点：对肝内胆管显影最好；可以引流胆汁。优点：对肝内胆管显影最好；可以引流胆汁。缺点：有创伤，出血、胆汁漏、急性胆管炎。缺点：有创伤，出血、胆汁漏、急性胆管炎。特殊检查特殊检查(Radiologic

9、 Examination)3，内镜逆行胰胆管造影，内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde choledochopancreatogram, ERCP)优点：显影胆管和胰管，取石和胆汁引流。优点：显影胆管和胰管，取石和胆汁引流。缺点：诱发急性胰腺炎和胆管炎。缺点：诱发急性胰腺炎和胆管炎。特殊检查特殊检查(Radiologic Examination)4，CT、MRI或或MRCP优点：对占位病变、胆总管下端显影清楚；优点：对占位病变、胆总管下端显影清楚；无创伤、安全、准确。无创伤、安全、准确。缺点：昂贵缺点：昂贵特殊检查特殊检查(Radiologic Examination

10、)5，术中及术后胆道造影，术中及术后胆道造影(Intraoperative and postoperative cholangiography)帮助了解病变；拔帮助了解病变；拔“T”管前了解胆管情况。管前了解胆管情况。6，核素扫描，核素扫描(Nuclear medicine) 非结石性急性胆囊炎非结石性急性胆囊炎7，胆道镜，胆道镜(Choledochoscopy)：术中、术后：术中、术后CTMRIMRCPMRCPERCPERCP术后胆道造影 postoperative cholangiography第三节第三节 胆道畸形胆道畸形一、胆道闭锁（一、胆道闭锁（biliary atresia) 新生

11、儿持续性黄疸的最常见原因。新生儿持续性黄疸的最常见原因。1. 发病率：女性发病率：女性男性男性2. 病因：先天性发育畸形学说病因：先天性发育畸形学说染色体异常染色体异常 病毒感染学说病毒感染学说胆道闭锁（胆道闭锁（biliary atresia)3. 病理分型：病理分型： I型，完全性胆管闭锁；型，完全性胆管闭锁； II型，近端胆管闭锁，远端通畅；型，近端胆管闭锁，远端通畅； III型，近端胆管通畅，远端纤维化型，近端胆管通畅，远端纤维化 胆道闭锁胆道闭锁临床表现临床表现1. 进行性梗阻性黄疸进行性梗阻性黄疸2. 营养及发育不良营养及发育不良3. 肝脾肿大肝脾肿大胆汁性肝硬化及门静脉高压症胆汁

12、性肝硬化及门静脉高压症诊断诊断临床表现临床表现+实验室检查实验室检查+影像学检查（影像学检查（B超、超、核素检查、核素检查、MRCP胆道闭锁胆道闭锁 治疗治疗 手术治疗是唯一有效的方法。手术治疗是唯一有效的方法。手术方式：手术方式：1）有部分肝外胆管通畅、胆囊正常者，可用胆）有部分肝外胆管通畅、胆囊正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y吻合吻合2）肝外胆管完全闭锁，肝内有胆管者，可用）肝外胆管完全闭锁，肝内有胆管者，可用Kasai肝门空肠吻合肝门空肠吻合3）肝移植：胆管完全闭锁者、其它手术无效者）肝移植：胆管完全闭锁者、其它手术无效者胆道畸形胆道畸形二、先天性

13、胆管扩张症二、先天性胆管扩张症（congenital dilatation of bile duct)先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 好发于东方国家，尤以日本常见。好发于东方国家，尤以日本常见。 发病率：女性发病率：女性男性（男性（34 : 1） 病理分型：五种类型病理分型：五种类型 临床表现：临床表现：腹痛、腹部包块腹痛、腹部包块和和黄疸黄疸三联征三联征 诊断：三联征诊断：三联征+影像学检查影像学检查 治疗：尽早手术，以防反复发作胆管炎导治疗：尽早手术，以防反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂。致肝硬化、癌变或囊肿破裂。第四节第四节 胆石病胆石病(cholelithiasis) 胆囊结

14、石胆囊结石(cholecystolithiasis)和胆管结石和胆管结石(choledocholithiasis) 胆石的分类胆石的分类(Classification)：（1）胆固醇结石胆固醇结石(cholesterol stone)-80%位位于胆囊内于胆囊内（2）胆色素结石胆色素结石(black pigment stone)-主要主要位于胆管内位于胆管内（3）混合性结石混合性结石(brown pigment stone)-60%胆囊，胆囊，40%胆管胆管胆色素结石 胆固醇结石 black pigment stone cholesterol stone胆囊结石胆囊结石(cholecystol

15、ithiasis) 女性多见女性多见 临床表现：临床表现：1，消化不良，消化不良2，胆绞痛，胆绞痛3，Mirizzi综合征综合征：胆囊：胆囊壶腹部或颈部结石引壶腹部或颈部结石引起肝总管狭窄或胆囊起肝总管狭窄或胆囊胆管篓，导致胆囊炎、胆管篓，导致胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆管炎及梗阻性黄疸。4，胆囊积液，胆囊积液胆囊结石胆囊结石(cholecystolithiasis) 诊断诊断(Diagnosis)病史，症状、体症、病史，症状、体症、B超检查超检查 治疗治疗(Treatment) 胆囊切除胆囊切除(cholecystectomy)开放式胆囊切除开放式胆囊切除（Open cholecystec

16、tomy）腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（Laparoscopic cholecystectomy） 胆囊结石胆囊结石(cholecystolithiasis)无症状的胆囊结石的手术指征：无症状的胆囊结石的手术指征：1. 结石数量多及结石直径结石数量多及结石直径23cm2. 胆囊壁钙化或瓷性胆囊胆囊壁钙化或瓷性胆囊3. 伴有胆囊息肉伴有胆囊息肉1cm4. 胆囊壁增厚（胆囊壁增厚（3mm)胆囊结石胆囊结石(cholecystolithiasis) 胆总管探查的指征胆总管探查的指征（Indications of exploration of the common bile duct） 1）术前已证

17、实或高度怀疑有胆总管结石；）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石； 2）胆总管直径）胆总管直径1cm； 3）有黄疸史；）有黄疸史； 4）胆囊内小结石，有可能进入胆总管；）胆囊内小结石，有可能进入胆总管； 5）有慢性胰腺炎；）有慢性胰腺炎； 6）胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁。）胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁。胆管结石胆管结石(choledocholithiasis) 原发性胆管结石和继发性胆管结石原发性胆管结石和继发性胆管结石 肝外胆管结石和肝内胆管结石肝外胆管结石和肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石临床表现：临床表现：Charcot三联征三联征1，腹痛（，腹痛（abdominal pain）2，寒战

18、高热（，寒战高热（fever）3，黄疸（，黄疸（jaundice）4，体征：右上腹压痛，肝区叩击痛，胆囊肿大，体征：右上腹压痛，肝区叩击痛，胆囊肿大肝外胆管结石肝外胆管结石（Extrahepatic choledocholithiasis) 诊断：诊断：Charcot三联征加三联征加B超、超、ERCP, MRCP 鉴别诊断鉴别诊断1，肾绞痛，肾绞痛2，肠绞痛，肠绞痛3，壶腹癌和胰头癌，壶腹癌和胰头癌肝外胆管结石肝外胆管结石（Extrahepatic choledocholithiasis) 治疗（治疗（treatment）手术原则：手术原则：1，取尽结石。（，取尽结石。（removal of

19、stone）2，解除狭窄和梗阻，去除病灶。（，解除狭窄和梗阻，去除病灶。（open the biliary stricture and obstruction）3，通畅胆汁引流。（，通畅胆汁引流。（bile drainage）肝内胆管结石肝内胆管结石 Intrahepatic choledocholithiasis 临床表现临床表现合并肝外胆管结石合并肝外胆管结石-Charcot三联征三联征未合并肝外结石未合并肝外结石-早期无症状，晚期肝脓肿、胆汁早期无症状，晚期肝脓肿、胆汁性肝硬化。体征：性肝硬化。体征：肝呈不对称肿大肝呈不对称肿大，肝区叩击痛。，肝区叩击痛。 诊断：临床表现加影像检查诊断：

20、临床表现加影像检查 治疗原则：治疗原则：1，高位胆管切开取石。，高位胆管切开取石。2，胆肠内引，胆肠内引流。流。3，去除病灶。，去除病灶。 手术方式：胆管切开取石；胆肠吻合术；肝切除手术方式：胆管切开取石；胆肠吻合术；肝切除术；术中胆道镜、碎石仪器术；术中胆道镜、碎石仪器第五节第五节 胆道感染胆道感染Infection of bile duct 胆囊炎（胆囊炎（cholecystitis） 胆管炎胆管炎 (cholangitis) 急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性(acute, subacute, chronic) 胆道感染与胆石病互为因果关系胆道感染与胆石病互为因果关系急性胆囊炎急性胆囊

21、炎(acute cholecystitis) 结石性胆囊炎结石性胆囊炎 (calculous cholecystitis )占占95%非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎(acalculous cholecystitis )占占5% 病因：严重创伤、脓毒症、腹主动脉瘤术后病因：严重创伤、脓毒症、腹主动脉瘤术后 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：胆囊管梗阻，细菌感染病因：胆囊管梗阻，细菌感染病理：病理： 急性单纯性急性单纯性 急性化脓性急性化脓性 急性坏疽性急性坏疽性急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 acute calculous cholecystitis 临床表现：突发性右上腹绞痛，放射到右肩；

22、轻临床表现：突发性右上腹绞痛，放射到右肩；轻度黄疸，轻度发热度黄疸，轻度发热体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。征阳性。 诊断：临床表现、实验室检查、诊断：临床表现、实验室检查、B超或核素检查超或核素检查 鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝区癌或憩室穿孔，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝区癌或憩室穿孔，右侧肺炎。右侧肺炎。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 acute calculous cholecystitis 治疗治疗1，非手术治疗：，非手术治疗： 禁食，输液，抗感染，

23、对禁食，输液，抗感染，对症处理症处理2，手术治疗，手术治疗指征：指征：1）发病）发病4872h内；内；2）非手术治疗无）非手术治疗无效；效；3)合并有并发症。合并有并发症。术式：胆囊切除或胆囊造口术式：胆囊切除或胆囊造口 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 chronic cholecystitis 急性胆囊炎反复发作，多合并胆囊结石。急性胆囊炎反复发作，多合并胆囊结石。 临床表现：不典型临床表现：不典型 诊断：临床表现加诊断：临床表现加B超检查。超检查。 治疗：治疗：伴有结石者伴有结石者-手术切除胆囊手术切除胆囊未伴结石者未伴结石者-手术应慎重手术应慎重急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acu

24、te obstructive suppurative cholangitis, AOSC) 亦称重症胆管炎亦称重症胆管炎(severe type cholangitis) 病因：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄、病因：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄、胆道肿瘤胆道肿瘤 临床表现临床表现胆道疾病发作史和胆道手术史胆道疾病发作史和胆道手术史Charcot三联征三联征（腹痛、寒热、黄疸）（腹痛、寒热、黄疸）Reynolds五联征五联征（Charcot三联征三联征 ,休克、休克、神经系统抑制症状）神经系统抑制症状）急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 诊断：病史、临床表现、体征、诊断：病史

25、、临床表现、体征、B超检查，超检查，MRCP 五联征五联征-可以诊断可以诊断 三联征加三联征加WBC2 x 109/L，体温，体温390C或或120/分，脓性胆汁，血培养阳分，脓性胆汁，血培养阳性，精神症状。性，精神症状。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)1，非手术治疗，非手术治疗纠正休克、水电解质失衡纠正休克、水电解质失衡抗感染抗感染糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗护肝治疗护肝治疗2，手术治疗，手术治疗胆道减压，有效的胆汁引流。急性梗阻性胆道减压，有效的胆汁引流。急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎第七节第七节 胆道蛔虫病（胆道蛔虫病（biliary ascariasis)

26、感染蛔虫病人，寄生环境变化，加上感染蛔虫病人，寄生环境变化，加上Oddi括约肌功能失调，蛔虫可钻入胆道。括约肌功能失调，蛔虫可钻入胆道。 临床表现：临床表现：1，阵发性剑突下绞痛，阵发性剑突下绞痛-症状重而体征轻症状重而体征轻（“症征不符症征不符”）2，并发症：胆道感染、胆源性肝脓肿、胆管，并发症：胆道感染、胆源性肝脓肿、胆管穿孔、胆源性胰腺炎穿孔、胆源性胰腺炎3，实验室检查：，实验室检查：WBC升高，嗜酸性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞增加，粪便中查到蛔虫卵增加，粪便中查到蛔虫卵胆道蛔虫病胆道蛔虫病 诊断：典型的临床表现，诊断：典型的临床表现，B超或超或ERCP 治疗：非手术治疗为主治疗：非手术治

27、疗为主1，解痉镇痛，解痉镇痛2，利胆驱虫，利胆驱虫3，控制感染、纠正水电解质失衡，控制感染、纠正水电解质失衡 手术治疗手术治疗-出现严重并发症时出现严重并发症时第十节第十节 胆道肿瘤胆道肿瘤(Biliary tumor) 胆囊息肉和胆囊腺瘤胆囊息肉和胆囊腺瘤一、胆囊息肉一、胆囊息肉（gallbladder polyps): 指向指向胆囊腔内突出或隆起的病变。胆囊腔内突出或隆起的病变。手术指征：直径手术指征：直径1cm；50岁；单发病变；岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石。息肉逐渐增大；合并胆囊结石。二、胆囊腺瘤二、胆囊腺瘤良性肿瘤，恶变率约良性肿瘤，恶变率约1.5%，治疗：手术切除治疗：手术切除第十节第十节 胆道肿瘤胆道肿瘤(Biliary tumor) 胆囊癌胆囊癌(carcinoma of the