第9章全科医学中的医患关系与沟通2016年3月13日

1、第九章第九章 全科医学中的医患关系与沟通全科医学中的医患关系与沟通 主讲人：刘晓敏（主讲人：刘晓敏（6699966999） “医闹医闹”何时不再闹：昆明市星何时不再闹：昆明市星 耀医院遭医闹大门被围堵耀医院遭医闹大门被围堵 深圳山厦医院钢盔事件深圳山厦医院钢盔事件 用爱延续生命中一切的美好用爱延续生命中一切的美好 呼唤良好的现代医患关系呼唤良好的现代医患关系： 辩证关系辩证关系 广义广义 狭义狭义 (法律角度法律角度) 医者：医生、护士、全体医务医者：医生、护士、全体医务 工作者、工作者、 医疗单位医疗单位 患者：病人、家属、全社会人患者：病人、家属、全社会人 合同关系合同关系 （个体关系）（

2、个体关系） 社会伦理关系社会伦理关系 （群体关系）（群体关系） 医者：医护人员医者：医护人员 患者：病人、家属患者：病人、家属 医医 生生 与与 病病 人人 ( ( 医医 患患 关关 系系 B B ) ) 护护 士士 与与 病病 人人 医医 技技 人人 员员 与与 病病 人人 医医 务务 人人 员员 与与 病病 人人 （ 医医 患患 关关 系系 A A ） 医医 生生 与与 医医 生生护护 士士 与与 护护 士士医医 生生 与与 护护 士士 医医 务务 人人 员员 之之 间间 医医 疗疗 关关 系系 征得患者的同意 医患关系的法律化， 双方约定权利义务，共同参与的医患关系。 传统上医患关系定位

3、在传统上医患关系定位在“以疾病为中心以疾病为中心” 的医学模式之上，关系是不平等的，容易产的医学模式之上，关系是不平等的，容易产 生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立 在在“以病人为中心以病人为中心”的新型医学模式之上，的新型医学模式之上， 促进医患关系的平等，首先要加强医患之间促进医患关系的平等，首先要加强医患之间 的沟通。的沟通。 n医学最根本的存在理由是：医学最根本的存在理由是： 一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助， 另一个人怀着关切的心情想来帮助他。另一个人怀着关切的心情想来帮助他。 n求助和提供帮助的愿望促成了医患关

4、系：求助和提供帮助的愿望促成了医患关系： 两个两个“我我”之间的关系之间的关系 医患关系的本质医患关系的本质 n医学范畴的人际关系医学范畴的人际关系 n医患双方的目标是一致的医患双方的目标是一致的 n医患双方在诊疗过程中的地位和作用不平等医患双方在诊疗过程中的地位和作用不平等 n医患双方的人格是平等的医患双方的人格是平等的 n医生是病人及其家庭的朋友医生是病人及其家庭的朋友 是完全主动的，处于权威地位。是完全主动的，处于权威地位。 处于被动的地位，听从医生的支配。处于被动的地位，听从医生的支配。 昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态 下的病人。下的病

5、人。 病人主动，医生根据病人的需求提供服务病人主动，医生根据病人的需求提供服务 见于见于的治疗。的治疗。 医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。 多见于慢性疾病诊疗过程。多见于慢性疾病诊疗过程。其中带有其中带有性。性。 全科医学全科医学 影响医患关系的因素影响医患关系的因素 1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负过高的医疗费用让不少患者不堪重负 2、以药养医的医院经营模式以药养医的医院经营模式 3、社会舆论的错误引导社会舆论的错误引导 虽然目前医患关系较为紧张，但是医虽然目前医患关系较为紧张，但是医 患双方是同一战壕的患双方是同一战壕的战友战友，而不

6、是相互对，而不是相互对 立的立的敌人敌人。消除疾病，保障健康的双方的。消除疾病，保障健康的双方的 共同目标。为了这个共同目标，医患双方共同目标。为了这个共同目标，医患双方 应共同营造一个文明的医疗环境，才能维应共同营造一个文明的医疗环境，才能维 护双方的利益。护双方的利益。 世界医学教育联合会世界医学教育联合会1989年年3月月 在在指出：指出：“所有所有 医生必须学会与病人医生必须学会与病人 交流和人际交往的技能。交流和人际交往的技能。” 在在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育年世界医学教育高峰会议上，医学教育 专家们达成共识：专家们达成共识：“要为要为21世纪重新设计医生世纪重新设

7、计医生 。” 第二节第二节 建立良好医患关系的主要途径建立良好医患关系的主要途径 美国著名学府普林斯顿大学对美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发万份人事档案进行分析，结果发 现：现：智慧智慧、专业技术专业技术和和经验经验只占成功因素的只占成功因素的 ， 决定于良好的决定于良好的。 哈费大学就业指导小组哈费大学就业指导小组2012年调查结果显示，在年调查结果显示，在500名被解职名被解职 的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占。 医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对

8、的是疾病这 一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的疾病一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的疾病 真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛 盾由此而产生。盾由此而产生。 同情医患沟通的桥梁 1.注意探求真实的就诊原因注意探求真实的就诊原因 2.注意疾病对患者的影响注意疾病对患者的影响 3.注意疾病与患者家庭的关系注意疾病与患者家庭的关系 n1. 以人为本以人为本 n2. 诚实守信诚实守信 n3. 平等合作平等合作 n4. 同情耐心同情耐心 n5. 保密尊重保密尊重 全科医生还需要掌握：全科医生还需要掌握

9、： 真诚原则、共情原则、真诚原则、共情原则、 平等原则、共同参与原则平等原则、共同参与原则 (一一)语言沟通艺术语言沟通艺术 (二二)非语言沟通的艺术非语言沟通的艺术 n1.营造宽松的氛围营造宽松的氛围 n2.开放式提问开放式提问 n3.主动倾听主动倾听 n4.从患者的角度理解问题从患者的角度理解问题 n5.及时表扬和鼓励及时表扬和鼓励 n6.注意引导会谈方向注意引导会谈方向 n7.注意信息的准确性注意信息的准确性 营造温馨、安全的就医环境营造温馨、安全的就医环境 医患交流语言交流 n理解对象，语言个体化理解对象，语言个体化 朋友式交流朋友式交流 n开放式提问开放式提问 引导病人描述引导病人描

10、述 n避免不同观点直接暴露与交锋避免不同观点直接暴露与交锋 n语言通俗易懂语言通俗易懂 n必要的重复必要的重复 强调，引起病人重视强调，引起病人重视 n及时表扬和鼓励及时表扬和鼓励 增加信心与勇气增加信心与勇气 n适时的打断和引导适时的打断和引导 提高效率，直奔主题提高效率，直奔主题 n支持和消除顾虑支持和消除顾虑 对诊断和提供支持程度的把握对诊断和提供支持程度的把握 n总总 结结 加深印象，体现对医患交流的把握加深印象，体现对医患交流的把握 （1）基本信任式沟通）基本信任式沟通 第一层次的沟通为基本信任，患第一层次的沟通为基本信任，患 者通过各种方式表达自己被疾病折磨者通过各种方式表达自己被

11、疾病折磨 的痛苦，希望得到医者的理解，能得的痛苦，希望得到医者的理解，能得 到好的医疗；而医者在给患者诊疗的到好的医疗；而医者在给患者诊疗的 过程中也同样希望得到患者及家属的过程中也同样希望得到患者及家属的 理解和配合，以达到好的疗效。理解和配合，以达到好的疗效。 （2）医患价值观沟通）医患价值观沟通 第二层次沟通为医患价值观的沟通。第二层次沟通为医患价值观的沟通。 双方会在理解的基础上进一步沟通，双方会在理解的基础上进一步沟通， 交流各自的价值观，寻求共识以达交流各自的价值观，寻求共识以达 到理想的诊疗效果。到理想的诊疗效果。 （3）互相依赖式沟通）互相依赖式沟通 医患之间最高层次的沟通是相

12、互医患之间最高层次的沟通是相互 依赖，从医患间的基本信任，到依赖，从医患间的基本信任，到 共同的价值观，双方通过沟通关共同的价值观，双方通过沟通关 系更为密切，患者依赖医师获得系更为密切，患者依赖医师获得 健康，社区医疗中心依赖患者得健康，社区医疗中心依赖患者得 到发展。到发展。 医患相处的诀窍医患相处的诀窍 n 医务人员应该学会说好话，把消极的话医务人员应该学会说好话，把消极的话 说成积极的，把不好听的话说成好听的，把说成积极的，把不好听的话说成好听的，把 不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。 话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是蜜，但说得好比蜜还甜

13、话不是花，但说得好比花还美话不是花，但说得好比花还美 话不是剑，说得不好比剑还利话不是剑，说得不好比剑还利 话不是毒药，说得不好比毒药还毒话不是毒药，说得不好比毒药还毒 农夫与国王 一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝， 国王问：国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？你都那么大年纪了，还种树干吗？ 农夫说：农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我我们的前人种了树，而收获的是我们。我 是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一 枚钱币。农夫跪谢。枚钱币。农夫跪谢。 国王问：国王问：为什么下跪？

14、为什么下跪？ 农夫说：农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一没想到这树马上就结果。国王又赏了他一 枚钱币。枚钱币。农夫又跪下说：农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，别的树一年才结一次果， 而我的树却一下子结了两次果。而我的树却一下子结了两次果。 国王问：国王问：你多大年纪了。你多大年纪了。 农夫说：农夫说：我我12岁了。岁了。 国王说：国王说：这怎么可能呢？这怎么可能呢？ 农夫说：农夫说：以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热 之中，以至于我都没有把那些日子算做我生命的一之中，以至于我都没有把那些日子算做我生命的一 部分。从部分。从 国王您登基国王您

15、登基12年以来，百姓安居乐业，年以来，百姓安居乐业， 生活幸福，所以我也才过了生活幸福，所以我也才过了12年真正的生活。我就年真正的生活。我就 当自己才当自己才12岁。国王听后心花怒放，又给了他一些岁。国王听后心花怒放，又给了他一些 钱币钱币 最后，最后，国王说：国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富我得走了，要不然我会把所有的财富 都给你的。都给你的。 、“嗨，某床（不称呼姓名）！嗨，某床（不称呼姓名）！” 、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！把裤子脱了（把衣服撩起来）！” 、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！” 、“有什么不好意思的，都这份上了！有什么不好意思的，都这

16、份上了！” 、“这么大人，怎么什么都不懂！这么大人，怎么什么都不懂！” 、“你这事（手术、病）不太好办呀。你这事（手术、病）不太好办呀。” 、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！” 、“好坏谁也不敢说，没准儿。好坏谁也不敢说，没准儿。” 、“看看吧，太快了。看看吧，太快了。” 、“也许不要紧（没关系）。也许不要紧（没关系）。” 、“别啰嗦，快点讲！别啰嗦，快点讲！” 、“现在才说，早干嘛来着！现在才说，早干嘛来着！” 、“怎么不提前准备好！怎么不提前准备好！” 、“活该！没有钱，就不来看病！活该！没有钱，就不来看病！” 、“快下班了，明

17、天再说；我下班了，找别人去！没上快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上 班呢，等会儿再说！班呢，等会儿再说！” 、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！” 、“没到时间，都出去！没到时间，都出去！” 、“在这签字，快点！在这签字，快点！” 、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！” 、“瞧着点儿，没长眼睛！瞧着点儿，没长眼睛！” 、“快点儿，真面（面瓜）！快点儿，真面（面瓜）！” 、“干嘛起这名字，就为让人不认识！干嘛起这名字，就为让人不认识！” 、“材料不齐，回去补去！材料不齐，回去补去！” 、“这地方

18、写得不对，找改去！这地方写得不对，找改去！” 、“上面都写着呢，自己看去！上面都写着呢，自己看去！” 、“谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！” 、“这事儿别找我，我不管（不知道）！这事儿别找我，我不管（不知道）！” 、“嫌这儿不好，到别处去！嫌这儿不好，到别处去！” 、“我就这态度，有意见，找头去！我就这态度，有意见，找头去！” 、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！机器（仪器）坏了，谁也没辙！” 、“哪儿凉快哪儿歇着去！哪儿凉快哪儿歇着去！” 、“嫌慢，你早干什么来着！嫌慢，你早干什么来着！” 、“你这人怎么事这么多，讨厌！你这人怎么事这么多，讨厌！” 、“都

19、停下来，我们要检查了！都停下来，我们要检查了！” 、“瞧这破血管，扎都扎不进去！瞧这破血管，扎都扎不进去！” 、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！怕疼，别来看（治病还能不疼）！” 、“没什么，死不了！没什么，死不了！” 、“到这撒野来了！到这撒野来了！” 、“你这样的见多了，有什么了不起的！你这样的见多了，有什么了不起的！” 、“我解决不了，愿意找谁找谁去！我解决不了，愿意找谁找谁去！” 、“刚才和你说过了，怎么还问！刚才和你说过了，怎么还问！” 、“喊什么，等会儿！喊什么，等会儿！” 、“有完没完！有完没完！” 、“有能耐你告去，随便哪都不怕！有能耐你告去，随便哪都不怕！” 、“这是法律法规规

20、定的，你懂不懂！这是法律法规规定的，你懂不懂！” 、“没看我正忙着吗？着什么急！没看我正忙着吗？着什么急！” 、“问别人去！问别人去！” 、“靠边点！靠边点！” 、“你拿药的时侯，怎么不看好！你拿药的时侯，怎么不看好！” 、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？不是告诉你了吗，怎么还不明白？” 、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），价签上都写着呢（墙上贴着呢）， 你不会自己看呀！你不会自己看呀！” 、“不能换，就这规矩。不能换，就这规矩。” 、“挤什么挤！挤什么挤！” 、“后边等着去！后边等着去！” 超词语性提示超词语性提示 内容内容反映意义反映意义 音调音调高强调、情绪激动、兴奋高强调、情绪激动、兴奋

21、 低怀疑、回避、敏感话题低怀疑、回避、敏感话题 声音声音大强调、激动大强调、激动 小失望、不安、软弱、心虚、无力等小失望、不安、软弱、心虚、无力等 节奏节奏快紧张、激动快紧张、激动 慢沮丧、冷漠慢沮丧、冷漠 语气语气委婉、亲切、平稳委婉、亲切、平稳 僵硬、冷淡僵硬、冷淡 比例比例 65 1、衣着、衣着 2、眼神、眼神 3、身体姿势、身体姿势 4、面部表情、面部表情 5、会谈的距离、会谈的距离 6、诊室的环境、诊室的环境 1、衣着（装束）：、衣着（装束）：整洁、得体整洁、得体 n视线的方向视线的方向 n注视时间长短注视时间长短 目目 光光 接接 触触 2、眼神、眼神 各器官各自所占的比例：各器官

22、各自所占的比例： 视觉视觉87%，听觉，听觉7%， 嗅觉嗅觉1%。 n恰当的有礼貌的目光：恰当的有礼貌的目光：目光在对方的嘴、头顶目光在对方的嘴、头顶 或脸颊两侧。或脸颊两侧。 n目光范围小或死死盯住对方的眼睛：目光范围小或死死盯住对方的眼睛：会使对方会使对方 感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。 n目光范围过大或向上、向下、向后：目光范围过大或向上、向下、向后：给对方散给对方散 漫、不在意、不重视、很随便的感觉。漫、不在意、不重视、很随便的感觉。 n表达表达安慰安慰时：时：目光充满关切。目光充满关切。 n给予给予支持支持时：时：目光放射出力量。目光放射出力

23、量。 n提供提供解释解释时：时：目光蕴含着智慧。目光蕴含着智慧。 3、身体姿势：、身体姿势：轻松、上身微微前倾或轻松、上身微微前倾或 者微微点头者微微点头 n微微欠身谦恭有礼；微微欠身谦恭有礼； n身体后仰若无其事；身体后仰若无其事； n侧转身子厌恶回避；侧转身子厌恶回避； n手足无措恐惧、焦虑；手足无措恐惧、焦虑； n双手展开的舒展状态有信心、能控制。双手展开的舒展状态有信心、能控制。 n直立放松有兴趣、有安全感。直立放松有兴趣、有安全感。 n低头哈腰顺从。低头哈腰顺从。 n昂头踮脚趾高气扬、信心百倍。昂头踮脚趾高气扬、信心百倍。 身身 体体 语语 言言 4、面部表情、面部表情 一个信息的总

24、效果一个信息的总效果=7%语句语句+38%的的 音调音调+55%的面部表情的面部表情 不同情绪的面部表情不同情绪的面部表情 情绪情绪 面部表情面部表情 兴趣兴趣- -兴奋兴奋 眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听 愉快愉快 笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑 惊奇惊奇 眼眉朝上、眨眼眼眉朝上、眨眼 悲痛悲痛 哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪 恐惧恐惧 脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起 羞愧羞愧 眼朝下、头低下眼朝下、头低下 轻蔑、厌恶轻蔑、厌恶 冷笑、嘴角朝上冷笑、嘴角朝上 愤怒愤怒 皱眉、咬紧牙关、面部

25、发红、眼裂狭窄皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄 眼睛睁大表示集中注意。眼睛睁大表示集中注意。 直接对视表示感兴趣、真诚。直接对视表示感兴趣、真诚。 逃避眼神表示心虚、缺乏自信。逃避眼神表示心虚、缺乏自信。 眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不 在焉。在焉。 面面 部部 表表 情情 5、人际距离：、人际距离：身体距离的远近，能够表达一些重要信息。身体距离的远近，能够表达一些重要信息。 n（1）亲密距离：）亲密距离：指人们能互相触摸的距离。（双方距离小指人们能互相触摸的距离。（双方距离小 于于50厘米）厘米） n（2）个人距离：）个人距离：指约一臂长的

26、距离。（双方距离在指约一臂长的距离。（双方距离在50100 厘米之间）厘米之间） n（3）社会距离：）社会距离：是一种公事公办的事务联系中的人际距离。是一种公事公办的事务联系中的人际距离。 （双方距离在（双方距离在1.34米之间）米之间） n（4）公众距离：）公众距离：在公共场合陌生人之间的距离。（双方距在公共场合陌生人之间的距离。（双方距 离在离在4米以上）米以上） 6、诊室的环境、诊室的环境 安静、通风、光纤柔和，条件允许一个医 生使用一个诊间。 触触 摸摸 医生：医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？ 病人：病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。是保姆给倒的

27、，不烫，挺合适的。 医生：医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？ 病人：病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。 医生：医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水， 免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该 用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉， 手与肘之间相差两度呢手与肘之间相差两度呢胳膊肘对热更敏感些。胳膊肘对热更敏感些。 病人

28、：病人：是吗？我还真没听说过呢。是吗？我还真没听说过呢。 （第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水） 儿童儿童- n言语沟通：言语沟通：在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和 亲切，为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们亲切，为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们 做些什么检查，可能有些不舒服，但不会有什么疼痛，有做些什么检查，可能有些不舒服，但不会有什么疼痛，有 针对性消除他们的疑虑、恐惧，使患儿积极配合诊疗工作。针对性消除他们的疑虑、恐惧，使患儿积极配合诊疗工作。 与患儿谈话，应尽量使他们感到轻松、舒适。与患儿谈话，应尽量使他们感到轻松、舒适。 n非言语沟通：非言语沟通：了解该患儿的肢体语言，并通过自身的肢体了解该患儿的肢体语言，并通过自身的肢体 语言