糖尿病下肢动脉病变DLEAD特点与外科干预

1、糖尿病下肢动脉病变（糖尿病下肢动脉病变（DLEADDLEAD） 的特点与外科干预的特点与外科干预DLEADDLEADn概述概述u糖尿病下肢动脉病变（糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity diabetic lower extremity arterial disease DLEAD )arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制性并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关u其发生发展

2、是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的最其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑血管常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑血管事件最显著的预测因子事件最显著的预测因子u低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了DLEADDLEAD特点，特点，使不规范外科干预致截肢后果时时发生使不规范外科干预致截肢后果时时发生 DLEADDLEADn特点特点u患病率高：流行病学显示，外周动脉疾病（患病率高：流行病学显示，外周动脉疾病（PADPAD）总发）总发病率为病率为12.2%12.2%，在糖尿病人群中可达，在糖尿病人群中可

3、达15.1%15.1%；同年龄组；同年龄组糖尿病较非糖尿病者糖尿病较非糖尿病者PADPAD发病率增加发病率增加2 2倍；住院糖尿病病倍；住院糖尿病病人人PADPAD发生率可达发生率可达19.4719.4723.80%23.80%u临床症状不典型：临床症状不典型：19991999年，美国年，美国PARTNERSPARTNERS研究显示，研究显示，完全无症状者约完全无症状者约48.3%48.3%，46.3%46.3%仅有非典型的腿部症状仅有非典型的腿部症状确诊确诊PADPAD病人具有典型间歇性跛行者不足病人具有典型间歇性跛行者不足6%6%；因其神经；因其神经病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状

4、，以致忽病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状，以致忽略，这也说明了筛查的重要性略，这也说明了筛查的重要性DLEADDLEADn特点特点u多合并症：多合并症：PADPAD是全身动脉硬化的一个重要标志，是全身动脉硬化的一个重要标志，70%70%以上的以上的DLEADDLEAD病人合并心血管疾病，病人合并心血管疾病，67.06%67.06%合并血脂代合并血脂代谢异常，谢异常，80%80%合并不同程度肾功能异常；相当多病人在合并不同程度肾功能异常；相当多病人在慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加重；慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加重；合并症给后续外科治疗带来了一定困难合并症

5、给后续外科治疗带来了一定困难u高死亡率：高死亡率：DLEADDLEAD病人病人5 5年病死率高达年病死率高达707080%80%，其心梗，其心梗和脑卒中的风险分别增加和脑卒中的风险分别增加4 4倍和倍和2 23 3倍，且倍，且PADPAD越严重越严重预后越差；预后越差；“病在腿上，险在心脑病在腿上，险在心脑”，原因之一是下肢，原因之一是下肢动脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了病人动脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了病人活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加重病情活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加重病情DLEADDLEADn特点特点u形态学特征：糖尿病血管病机制变不同

6、于普通动脉硬化形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬化所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭塞，所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭塞，多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉处呈节多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉处呈节段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管病变是因段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥漫性、多水代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化严重，多累及平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化严重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化具有相同高危因中小血管（

7、膝下）；糖尿病与动脉硬化具有相同高危因素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变更为复杂更为复杂DLEADDLEADn特点特点u糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变症状不典型，又加三症状不典型，又加三低特点，故病人就诊低特点，故病人就诊较晚，确诊时多为重较晚，确诊时多为重症肢体缺血阶段，远症肢体缺血阶段，远端肢体出现严重静息端肢体出现严重静息痛和缺血性溃疡才被痛和缺血性溃疡才被确诊为确诊为PAD,PAD,此时外科此时外科治疗难度加大，且效治疗难度加大，且效果难尽人意果难尽人意糖尿病足糖尿病足DLEADDLEADn外科干预外科干预u时机与适应

8、症：时机与适应症：非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症遵循非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症遵循TASCTASC（跨大西洋协作组织）（跨大西洋协作组织）指南，重症肢体缺血（静息痛和肢体远端缺血性溃疡）应积极干指南，重症肢体缺血（静息痛和肢体远端缺血性溃疡）应积极干预；重度间歇性跛行（最大跛行距离预；重度间歇性跛行（最大跛行距离200m200m）经正规运动疗法和）经正规运动疗法和药物治疗无效时谨慎干预；无症状或轻微时以控制危险因素、运药物治疗无效时谨慎干预；无症状或轻微时以控制危险因素、运动、药物治疗为主。对长段、膝下动脉病变远期效果不满意动、药物治疗为主。对长段、膝下动脉病变远期效果不满意DLEADDLEAD适

9、应症：有症状按适应症：有症状按TASCTASC实施；已有重症肢体缺血者积极外科实施；已有重症肢体缺血者积极外科干预；无症状的糖尿病干预；无症状的糖尿病PADPAD病人，应明确其病变部位；对于短段病病人，应明确其病变部位；对于短段病变、近端主髂动脉病变、单一病变外科干预效果好，即使病人症变、近端主髂动脉病变、单一病变外科干预效果好，即使病人症状不典型，为避免病变进一步加重蔓延，还应考虑外科干预状不典型，为避免病变进一步加重蔓延，还应考虑外科干预DLEADDLEADn外科干预外科干预u制定干预策略制定干预策略下肢动脉硬化闭塞症外科干预，下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASCTASC指南中措施包括：指

10、南中措施包括：A A 级病变级病变（短段病变）建议腔内介入；（短段病变）建议腔内介入；B B 级病变（较短病变）倾向腔内介级病变（较短病变）倾向腔内介入；入；C C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D D 级病变（长段级病变（长段病变）建议外科旁路手术病变）建议外科旁路手术DLEAD DLEAD 不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管，病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管，外科旁路通畅率也不高。外科旁路通畅率也不高。DLE

11、AD DLEAD 应首选应首选微创、可重复、可同微创、可重复、可同时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架DLEADDLEADn外科干预外科干预u干预程度的把握：干预程度的把握：尤其注重满意的血液动力学。尤其注重满意的血液动力学。DLEAD DLEAD 外科干预取得良外科干预取得良好的下肢动脉血流速度，要特

12、别关注病变远端流出道血好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道血管开通状况管开通状况对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包括腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足背足胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足背足底动脉弓底动脉弓DLEADDLEADn外科干预外科干预u干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜下血管

13、成形重返真腔等；对于下血管成形重返真腔等；对于DLEAD DLEAD 应积极采用，不应积极采用，不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞u干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物可干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生及平能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞，给再次滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞，给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑块旋切、治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器

14、材，避免全程支架血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避免全程支架化及多个短支架重叠等化及多个短支架重叠等DLEADDLEADn重视基础治疗重视基础治疗u外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规范外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础uDLEAD DLEAD 外科干预时，应高度重视改变糖尿病人运动少、外科干预时，应高度重视改变糖尿病人运动少、吸烟等不良生活习惯吸烟等不良生活习惯u术后应积极鼓励病人早期下床活动和康复后正规运动治术后应积极鼓励病人早期下床活动和康复后正规运动治疗；控制高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和疗；控制高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和高血糖高血糖u注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血管注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血管等药物等药物DLEADDLEADn小结小结uDLEAD