完整版PG SGA评量表

1、病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt (PG-SGA)PG-SGA评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用1月体重数据，若无此数据则使用 6月体重数据使用以下分数积分，若过去2周 内有体重丢失则额外增加 1分1月内体重丢失分数6月内体重丢失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9%评分（Box 1）工作表-2疾病和年龄的评分标准分类分数cancer1AIDS1肺性或心脏恶病质1褥疮、开放性伤口或痿1创伤1年龄

2、 65岁1评分（Box 5）工作表-3 代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热发热持续时间糖皮质激素用量 （强的松/d）无无无37.238.3 C72hrs72hrs 為Omg评分（Box 6）工作表-4体格检查无消耗：0轻度消耗：1+中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪 眼窝脂肪垫01 +2+3+三头肌皮褶厚度01 +2+3+肋下脂肪01 +2+3+肌肉 颞肌01 +2+3+肩背部01 +2+3+胸腹部01 +2+3+四肢01 +2+3+体液 踝部水肿01 +2+3+骶部水肿01 +2+3+腹水01 +2+3+总体消耗的0123主观评估评分（Box 7 ）工作表-5

3、 PG-SGA整体评估分级A级营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良体重营养摄入营养相关的症状功能体格检查无丢失或近期增加无不足或近期明显改善 无或近期明显改善摄入充分无不足或近期明显改善无消耗或慢性消耗但 近期有临床改善1月内丢失5% （或6月10% ）或不稳定或不增加确切的摄入减少存在营养相关的症状Box 3中度功能减退 或近期 加重Box 4轻中度皮下脂肪和肌肉消耗1月内5% （或6 月10%）或不稳定或不增加严重摄入不足存在营养相关的症状Box 3严重功能减退或近期明显加重Box 4明显营养不良体征 如严重的皮下组织消耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Pat

4、ie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt （PG-SGA）PG-SGA病史问卷表PG-SGA设计中的Box 14由病人来完成，其中Box 1和3的积分为每项得分的累加 Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分1.体重（见工作表1）我现在的体重是公斤我的身高是米1个月前我的体重是公斤6个月前我的体重是公斤最近2周内我的体重：下降（1） 无改变（0） 增加（0）Box 1评分：2.膳食摄入（饭量）与我的正常饮食相比，上个月的饭量无改变（0）大于平常（0）小于平常（1）我现在进食：普食但少于正常饭量 （1）固体食物很少（2）流食（3）仅为营养添

5、加剂（4）各种食物都很少（5）仅依赖管饲或静脉营养 （6）Box 2评分：3.症状最近2周我存在以下冋题影响我的饭量：没有饮食问题（0）无食欲，不想吃饭(3)恶心（1）呕吐（3）便秘（1）腹泻（3） 口腔疼痛（2） 口腔干燥（1）味觉异常或无（1）食物气味干扰（1）吞咽障碍（2）早饱（1）疼痛；部位？ （ 3） _其他* ( 1)*例如：情绪低落，金钱或牙齿问题Box 3评分：4.活动和功能上个月我的总体活动情况是：正常，无限制（0）与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心（2）活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）卧床不起，很少下床 （3）Box 4评分：Box 1 4的合计评分（A）: 5. 疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：in m w其他年龄评分（B）：6. 代谢需要量（见工作表 3）评分（C）:7. 体格检杳（见工作表4）评分（D）:PG-SGA总评分评分 A+B+C+D临床医生签名记录日期总体评量（见工作表 2）A级营养良好B级中度或可疑营养不良病人姓名： 年龄：住院号：C级严重营养不良营养支持的推荐方案根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针 对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1 此时无需干预，常规定期进行营养状