住院总额预付汇报

1、 实施住院总额预付实施住院总额预付控制住院费用不合理增长控制住院费用不合理增长 实施背景实施背景 坚持原则坚持原则 具体做法具体做法 遇到的问题及困惑遇到的问题及困惑 住院总额预付运行情况评估住院总额预付运行情况评估 下一步计划下一步计划 简介简介生产制造生产制造定定教育培训教育培训旅游体验旅游体验交流会展交流会展现状及成绩现状及成绩99.73% 20092009年年20122012年年20152015年年20072007年年参合率逐年递增参合率逐年递增 自2007年实施新型农村合作医疗制度以来，在区委、区政府的正确领导下，认真贯彻落实新农合各项政策 控制医疗费用不合理增长控制医疗费用不合理增

2、长以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡 原则原则住院总额预付方案住院总额预付方案主要任务主要任务试点试点全面推行全面推行 2012年年7月月 区2014年年 区内12家定点医疗机构 一、实施背景一、实施背景1.住院人次涨幅难控住院人次涨幅难控2.基金透支风险（单位：万元）基金透支风险（单位：万元） 时间2007年2008年 2009年2010年2011年2012年2013年2014年收入3738.904945.40支出1600.89控制住院率控制住院率确保基金安全确保基金安全支付方式改革支付方式改革控制医疗费用控制医疗费用遵循原则结余入库结余入库 按月拨付按月拨付 超额自负超额自负 总额控制总

3、额控制收支平衡收支平衡 以收定支以收定支 被动控费被动控费个体监督个体监督 主动控费主动控费群体监督群体监督三、具体做法三、具体做法1.调研学习，制定方案。调研学习，制定方案。实施方案实施方案 2012下半年起，在率先实行住院总额预付试点工作。下半年起，在率先实行住院总额预付试点工作。1）总额预付预算过程总额预付预算过程.doc2算过程算过程.doc2、先行试点，稳步推行。、先行试点，稳步推行。3）、实施结果：）、实施结果：西安市区卫生管理县镇村一体化工作汇报19195.06元年末决算盈余3361.28元年末决算次均费用3820元预付次均费用区实施结果对比745160.18元年末决算盈余368

4、2元年末决算次均费用3700元预算次均费用2012下半年2013年3、重点监测，完善考核。、重点监测，完善考核。 完善考核细则完善考核细则 有有序序推推 进进 扩大了总额预付范围扩大了总额预付范围 基金使用更公平基金使用更公平 4、加强监审，控制住院人次及次均费用的无序上涨。、加强监审，控制住院人次及次均费用的无序上涨。 专家对问题住院病历复核。专家对问题住院病历复核。5、多策并举，自主控费。、多策并举，自主控费。 严严格格执执行行“八八项项制制度度” 强强化化了了各各级级责责任任意意识识 认认真真执执行行药药物物使使用用原原则则 控控制制费费用用不不合合理理的的增增长长 四、实施效果四、实施

5、效果 次均费用上涨幅度放缓，镇街卫生院表现尤为明显。次均费用上涨幅度放缓，镇街卫生院表现尤为明显。次均费用次均费用四、实施效果四、实施效果 次均住院日次均住院日 次均住院日缩短次均住院日缩短五、遇到的问题及困惑五、遇到的问题及困惑 （一）遇到的问题（一）遇到的问题放宽入院标准放宽入院标准 四不合理行为四不合理行为 细则还需完善细则还需完善 （二）困惑（二）困惑预算基金的合理使用 病历继续审核重点总额预付中利益最大化总额预付中利益最大化 遏制遏制“四不合理四不合理”住院总额预总额预付防范机构不正规行为新技术、新业务在政策上的支持 五、住院总额预付运行情况评估（一）探索逐步取消特殊病例（一）探索逐

6、步取消特殊病例取消特殊病例取消特殊病例备案病例备案病例大额单病种大额单病种建议：按照系数的增长，进行总体的总额预算建议：按照系数的增长，进行总体的总额预算 （二）转移经办中心考核重点（二）转移经办中心考核重点过度检查过度检查 医疗服务考核重点转变考核重点转变（三）遏制不合理医疗费用（三）遏制不合理医疗费用方案测算科学合理方案测算科学合理加强监管加强监管决算严格依据方案决算严格依据方案（四）在服务范围内鼓励开展新技术、新业务（四）在服务范围内鼓励开展新技术、新业务新技术、新业务的推广 符合基本医疗的原则符合分级诊疗制度（五）选择科学的测算方法（五）选择科学的测算方法测算方法选择、标准选取的衡量测算方法选择、标准选取的衡量（六）加强对医疗机构人员的培训工作（六）加强对医疗机构人员的培训工作 医疗机构人员培训医疗机构人员培训（七）增加对医疗机构的考核指标（七）增加对医疗机构的考核指标医疗机构的考核指标出院诊断符合情况出院诊断符合情况 辅助检查的合理情况辅助检查的合理情况 出院一周内重新入院率出院一周内重新入院率 住院用药与诊断符合情况住院用药与诊断符合情况就诊治愈病历评价住院日报销就诊治愈病历评价住院日报销六、下一步计划六、下一步计划西安市区新农合总额预付汇报工作汇报加强对医疗机构加强对医疗机构“四合理四合理”检查监管力度检查监管力度加强违规行为的核查处置力度加强违规行为的