临床血液学检验(理论)核心考点

1、血液检验红细胞检验（一）再生障碍性贫血（ AA） 简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引 起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪 变），导致全血细胞减少的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结 核肝脾肿大。【分型】国内根据其病程及临床表现和血象、骨髓象特征将AA分为急性和慢性。国外主要注重实验室特征，将AA依据严重程度分为重型（ I 型、 II 型）和轻型（ I 型、II 型） 急性 AA：起病急、进展迅速、病程短。贫血呈进行性（

2、加重），常伴有严重出血，出血部位广泛并 常有内脏出血；半数病例起病时即有感染，严重者可并发败血症。治疗效果差，预后不佳，常在一年 内死亡。此型又称重型再障 - I 型。 慢性 AA：起病缓慢、病程进展慢、病程较长（一般在4年以上）。以贫血为主，出血和感染较轻，经恰当的治疗，病情可缓解或治愈，预后较好。此型又称轻型再障。慢性AA病情恶化，血象和骨髓象转变为急性 AA的表现，称为重型 AA- II 型。【检验】1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。贫 血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。网织红细胞绝对值明显减少。各类白细胞都减少，其 中以中性

3、粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。急性AA时，网织红细胞 1%，绝对值 15109/L ；中性粒细胞绝对值常 0.5 109；血小板 20109/L ；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细 胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。2、骨髓象 . 急性再障：红髓脂肪变是 AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。多部位穿刺结果 均显示有核细胞增生减低。造血细胞（粒/ 红/ 巨核 系细胞）明显减少 ，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。非造血细胞（包括：淋巴/ 浆 / 肥大

4、细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于 50%，淋巴细胞比例可增高达 80%。如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构 或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。 . 慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿 刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。多数患者骨髓 增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。非造血细胞比例增加，常50%。如穿刺到增生灶，骨髓可表现为增生良好，红系代偿性增生，以核高度固缩的“炭核”样晚幼红细胞多见，粒系减少， 主要为晚期及成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂

5、肪细胞较多见。 . 骨髓活检：对诊断 AA有重要价值。可见骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（0.34 ）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至 液性脂肪坏死。【诊断】 国内诊断标准 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。骨髓至少一个部位增生低下或重度 低下（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条 件者应做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病， 如 PNH、 MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、 AAH、 PMF、急性白血病、恶性组织细胞病等。

6、再障是一组异质性疾病，不同类型的AA治疗原则和预后不同。诊断为 AA后，应再根据患者的临床表现、血象和骨髓象综合分析进行分型：急性再障（重型 I ）慢性再障临床 表现发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血发病较缓慢，贫血、感染、出血相对较轻血象处血红蛋白下降快外必须具备下列中的两条： Ret 1.0%；中性粒细胞 0.5 109/L ；PLT20109/L血红蛋白下降较慢，Ret 、 PLT及中性粒细胞减低，但达不到 AA的程度骨髓象多部位增生减低，三系造血细胞明显 减少，非造血细胞相对增多；骨髓小粒中非造血细胞相对增多三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如 增生活跃，则淋巴细胞相

7、对增多，巨核细胞明显 减少；骨髓小粒中非造血细胞相对增多、鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ PNH） ：PNH是获得性克隆性疾病，与 AA关系密切，可互相转化。不 发作 PNH与 AA 表现相似，但 PNH出血及感染均较轻， NAP积分不增高； Ret 绝对值高于正常，骨髓中 红系增生较明显；细胞内外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊（如FCM检出 CD55和 CD59的表达缺陷）。 骨髓增生异常综合征（ MDS）： MDS是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血象可呈全血细胞或二系、 一系细胞减少，需与 AA鉴别。 MDS以病态造血为特征。（二）缺铁性贫血（ IDA），重点 由于机体铁的

8、需要量增加和（或）铁吸收减少，导致体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补 充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。 为小细胞低色素性贫血。IDA 至今仍是人类最常见的慢性疾病之一，是临床上最常见的一种贫血。在铁的摄入不足、铁的需要 增加及失血等情况下，机体出现长期铁的负平衡而导致缺铁。铁缺乏包括：储铁缺乏（ID）、缺铁性红细胞生成（ IDE）和缺铁性贫血（ IDA）三个连续发展的阶段。【临床特点】主要由贫血的常见症状、引起缺铁和贫血的基础疾病的临床表现和缺铁的特殊表现组成。除有乏力、 心悸、虚弱等贫血的一般临床表现和体征外，缺铁的临床表现主要有各种含铁酶活性下降而引起的上 皮组织的变化

9、，如口角炎、舌炎、舌感觉异常和烧灼感；皮肤干燥，毛发无光泽易折断；指甲无光泽 呈条纹隆起，严重时指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。儿童患者可出现注意力不集中、对感觉刺激反 应减弱、生长和行为发育迟缓等表现，而异食癖（异嗜症）是儿童IDA的典型表现。约 10%的 IDA患者有轻度脾大。【检验】1、血象： IDA 患者为小细胞低色素性贫血。但因缺铁的发展阶段不同，贫血的轻重不一，血象表现不 同。早期常无贫血，当缺铁加重时出现轻度正常细胞性贫血，红细胞数可在正常范围，Hb下降，红细胞形态镜下观察已有变化， RDW升高， RDW配合 MCV可对 IDA进行诊断 / 鉴别诊断。随着缺铁进展， RBC 和 H

10、b 进一步下降，骨髓红系代偿性增生，呈典型的小细胞低色素性贫血，镜下可见红细胞大小形态不 等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。WBC和 PLT 计数一般正常，慢性失血者可有 PLT增多，贫血较重的儿童患者可有 PLT减少。钩虫病引起的 IDA 可有嗜酸性粒细胞增多。Ret 检测：大多正常，但急性出血造成的IDA，Ret 可明显增高， IDA患者服用铁剂后 Ret 可迅速升高，常于 1周左右达到高峰。 Ret 是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，进行相关检测可用于 IDA 与 慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血的鉴别诊断。目前一些血细胞分析仪可通过直接测定 或公式推算外周血网

11、织红细胞血红蛋白含量（CHr），其降低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和 IDA 的诊断作用均优于传统的血细胞分析仪检测指标。2、骨髓象： IDA 为增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别患者减低。主要以 红系增生为主，粒红比值降低。增生的红系细胞以中、晚幼红为主，其体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深 染，甚至在核的局部呈浓缩块状；表现为“核老质幼”的核质发育不平衡改变。分裂象易见。粒细胞比例相对降低，各阶段间比例及形态基本正常；巨核细胞系正常；淋巴 / 单核细胞正常。骨髓象 检查

12、不一定在诊断时需要，但当其与其他疾病鉴别困难时需进行。骨髓铁染色： IDA 患者骨髓单核 - 巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。铁粒幼细胞（细胞内 铁）明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。本法是诊断 IDA 的一种直接而可靠的方法。3、铁代谢检查：在 IDA 的诊断和鉴别诊断中起重要作用， IDA 时相 相关检查主要有： .血清铁蛋白（ SF）： IDA时 SF14g/L（女性10g/L）。但 SF为急性时相反应蛋白。 .红细胞碱性铁蛋白（ EF）： IDA 时 EF6.5g/细胞。 . 血清铁（ SI ）、总铁结合力（ TIBC）及转铁蛋白饱和度（ TS）IDA患者 SI 明显减少。血清

13、总铁结合力（ TIBC）： IDA 时该指标增高。 TS是血清或血浆中铁和转铁蛋 白浓度的比值，以百分比表示。 IDA 时该指标降低。临床上将以上三指标同时检测，对 IDA 的诊断和与慢性疾病、其他储铁增多的贫血的鉴别诊断有一定 临床价值。 .血清转铁蛋白（ sTF）： IDA 时机体 sTF明显增高。 .血清可溶性转铁蛋白受体（ sTfR ）：在 IDA 早期、其他骨髓增生性贫血（如溶贫）和红细胞增多症 时 sTfR 均可增加。SF和 EF。 .红细胞游离原卟啉（ FEP）： FEP量的增加可间接反映铁的缺乏，敏感性仅次于4、其他检验：缺铁性贫血的彻底治疗有赖于去除导致缺铁的原因，查清病因及

14、原发病极为重要，为此 还需进行多方面的检查，如粪便的潜血检查（OB）、虫卵检查，尿液的检查，肝肾功能的检查及相应的生化、免疫学检查，胃肠道的X线、胃镜检查等。【诊断】IDA的诊断应包括确定是否因缺铁引起的贫血和明确缺铁的原因。诊断常采用检测指标联合应用，以 提高诊断的准确率。1、IDA 的诊断标准：符合第条和 中任何两条以上者即可诊断为IDA 小细胞低色素性贫血，男性 Hb120g/L ，女性 110g/L ，孕妇 100g/L ；MCV80fl ，MCH27pg， MCHC 0.32 ；红细胞形态可有明显低色素表现； 有明确的缺铁病因和临床表现； 血清（血浆）铁 8.95mol/L（50g/

15、dl ），总铁结合力 64.44 mol/L ； 转铁蛋白饱和度 0.15 ； 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%； 红细胞游离原卟啉（ FEP） 0.9 mol/L （全血），或血液锌原卟啉（ ZPP） 0.96 mol/L （全 血），或 FEP/Hb4.5g/gHb； 血清铁蛋白（ SF） 12g/L （国内诊断缺铁的标准有采用 14g/L 或 16g/L ，一般主张将 SF 12g/L 表示储铁耗尽， SF20g/L 表示储铁减少）； 血清可溶性转铁蛋白受体（ sTfR ）浓度 26.5nmol/L （ 2.25mg/L ）（R&D systems ）； 铁剂治疗有效

16、。2、鉴别诊断小细胞低色素性贫血是 IDA 的形态学特征，应注意与其他小细胞低色素性贫血鉴别疾病SFSITSSTfR骨髓铁血液学发现缺铁性贫血MCV、 MCH地中海贫血N/NN/MCV、MCH、Ret靶形 RBC慢性感染性贫血/N/N/NNN/MCV N/ 、MCH N/铁粒幼细胞贫血MCV、 MCH 铁粒幼细胞（三）巨幼细胞贫血（ MgA）是由于维生素 B12或（和）叶酸缺乏，使细胞 DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细 胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。特征：骨髓中粒、红巨核三系细胞出现巨幼变，外周血为大细胞性贫血。其发病原因主要是叶酸缺 乏、维

17、生素 B12缺乏。在我国以缺乏叶酸导致的营养性MgA多见，因缺乏内因子导致的恶性贫血少见（北欧多见）。维生素 B12缺乏所致的 MgA的突出特点是出现各种神经系统的症状。叶酸和（或）维生素 B12缺乏导致 DNA合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快的细胞（如胃肠 道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血并伴胃肠道症状。MgA起病隐匿，为慢性进行性贫血，除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩， 舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状。维生素 B12 缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年

18、患者常 表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。【检验】1 、血象：外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。本病为大细 胞正色素性贫血（ MCV增高， MCHC正常）。 RBC和 Hb 的下降不平行（ RBC的下降更明显）。血涂片上 的红细胞形态明显大小不等（ RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦小体（或豪周小体，又称染色质小体，是核碎裂 或核溶解后所剩的残余物）及有核红细胞 。 Ret 绝对计数减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞 体偏大，出现分叶过多的中性粒细胞是MgA的早期征象，分

19、叶可达 69叶以上，血小板正常或减低，可见巨大血小板。2、骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃。以三系细胞出现巨幼变为特征 红细胞系统：红系明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不 见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大于10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，在有的病例中占幼红细胞的比例可高达50%。和分裂象和豪焦小体易见，胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大特点； 粒细胞系统：略有增生或正常，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见，可见巨多核叶中性粒

20、细胞； 巨核细胞系统：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在 5叶以下）与核碎裂； 胞质内颗粒减少。40 / 42骨髓形态学检查对 MgA的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病早期的诊断具有重要 价值3、细胞化学检查：骨髓铁染色显示铁粒幼细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增加；糖原染色发 现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。4、叶酸缺乏的检验 血清和红细胞叶酸测定：叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的MgA，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、骨髓增生性疾病）。因红细胞不受叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶 酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大 脱氧尿嘧

21、啶核苷酸抑制试验：不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正的为维生素 B12缺乏。 组氨酸负荷试验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产 生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。灵敏度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。 血清高半胱氨酸测定：血清高半胱氨酸水平在叶酸和维生素B12缺乏时升高。5、维生素 B12缺乏的检验 血清维生素 B12测定：血清维生素 B12减低对 MgA诊断及病因分析有重要价值。 甲基丙二酸测定：维生素 B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。尿和血清中甲基丙二酸水平升 高可早期诊断维生素 B12缺乏。 维生素 B12吸收试验：

22、尿中排出量减少， MgA 7%，恶性贫血 5%。本试验主要是对维生素 B12缺乏 的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常 血清内因子阻断抗体：内因子阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素 B12的吸收。由维生素 B12缺乏引起的 MgA、恶性贫血等仍可表现为内因子阻断抗体阳性。【诊断】血象、骨髓象检查的形态学特征对对治疗药物的反应有确定诊断的意义。对已确诊为对治疗药物的反 应的患者应明确其病因，病因的诊断对于治疗非常重要。其诊断标准如下：一、叶酸缺乏的对治疗药物的反应1、临床表现：一般贫血症状；常伴消化道症状，如食欲减退、恶心、腹泻等，

23、舌质红，表面光 滑。2、实验室检查：大细胞性贫血， MCV100fl ，多数细胞呈大卵圆形， Ret 常减低； WBC和 PLT 数 可减少，中性分叶核粒细胞分叶过多（5叶者 5%或6叶者 1%）；骨髓增生明显活跃，红系有典型巨幼红细胞生成且 10%，粒系及巨核系亦有巨型变；生化检查：血清叶酸测定（放免法） 6.91nmol/L （ 3ng/ml ），红细胞叶酸测定（放免法） 227nmol/L （ 100ng/ml ）具备上述生化检查，同时具有临床表现，诊断为叶酸缺乏者。叶酸缺乏者如有临床表现加上实验室检 查里的和或者，诊断为叶酸缺乏的 MgA.二、维生素 B12缺乏的 MgA1、临床表现：

24、、与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。神经系统症状（主要为脊髓后侧束变性）表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失等，亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。2、实验室检查：、与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。 生化检查：血清维生素 B12测定（放免法） 74103pmol/L （100140ng/ml ）；红细胞叶酸测定（放免法） 227nmol/L（ 100ng/ml ）。具备上述生化检查，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可同时伴有临床表现、（或仅），如加上实验室检查里的和或项者，诊断为维生素B12缺乏的 MgA。而检测血清内因子阻断抗体，用放射性核素标记维生素 B12进行吸收试验可进行恶性贫血的诊断。

25、三、鉴别诊断其他大细胞性贫血、 AML-M6（急性红白血病）的红血病期、 MDS（骨髓增生异常综合征）、全血细胞减 少性疾病。（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。典型临床表现：与睡眠有关的阵 发性溶血发作，血红蛋白尿，多为慢性血管内溶血，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。但约有 30% 患者病程中始终无血红蛋白尿出现，常诊断为“贫血待查”，“不典型AA”或“ MDS”，因骨髓象常有“病态造血”，应注意鉴别诊断【检验】Ret 增高，1、血象：贫血为几乎所有患者的表现，呈正色素或低色素性贫血（尿中铁丢失过多时）， 可见有核 RBC及

26、RBC碎片。 WBC和 PLT 常减少，半数患者为全血细胞减少。2、骨髓象：半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。随病情变化表现不一，不同穿刺部位 增生程度可明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时做病理活检。3、特殊溶血试验溶血存在的证据：尿含铁血黄素试验阳性 补体敏感的 RBC存在的证据：蔗糖溶血试验是 PNH的筛选试验， PNH患者红细胞溶血。本试验较酸 溶血试验敏感，但特异性较差。热溶血试验阳性，其敏感性高，阴性结果一般可排除诊断。酸化血清溶血试验特异性高，多数患者为阳性，是诊断的重要依据。流式细胞术检测发现CD55或 CD59低表达的异常细胞群，支持 PNH诊断。本试验是

27、目前诊断 PNH特异性和敏感性最高且可定量的方法。流式细胞术检测 PNH患者红细胞 CD59表达诊断】1、诊断标准：临床表现符合 PNH；有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接/ 间接证据；实验室检查证明有补体敏感的RBC群存在：（ 1）蔗糖溶血试验、热溶血试验、 Rous 试验为 PNH筛选试验；（ 2）标准化的酸溶血试验和检测 CD55及 CD59这两种常见的血细胞表面锚蛋白相关抗原的表达 情况是确诊试验。2、鉴别诊断：应注意其他溶血性疾病，特别是HS、AIHA、 G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋尿症。全血细胞减少还应与 AA区别（通过 NAP染色）。（五）血红蛋白病：是一组由于生成血红

28、蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变，而引 起血红蛋白功能异常所致的疾病。主要包括：珠蛋白生成障碍性贫血；异常血红蛋白病。珠蛋白生成障碍性贫血：即地中海贫血/ 海洋性贫血，是由于基因缺陷导致血红蛋白中至少有一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起的贫血或病理状态，是一组常染色体不完全显性遗传性疾病。根据珠蛋白肽链合成受到抑制的类型，可范围内 珠蛋白生成障碍性贫血、 珠蛋白生成障碍性贫 血、 珠蛋白生成障碍性贫血和 珠蛋白生成障碍性贫血等。按缺乏的程度分为完全无生成的 、珠蛋白生成障碍性贫血及部分生成的+、 +珠蛋白生成障碍性贫血。若 和 两种珠蛋白均缺乏者，则为（）或部分缺乏者（）+珠蛋白生成

29、障碍性贫血1、 珠蛋白生成障碍性贫血：即 地中海贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血中发病率最高的类型。根 据基因突变的情况和临床特征分为：轻型杂合子 珠蛋白生成障碍性贫血：多数杂合子患者没有任何症状和贫血，但血涂片中可发现少 数靶形 RBC，红细胞脆性试验有轻度降低， HbA2轻度增高（ 3.5%）是其特点。 重型纯合子 珠蛋白生成障碍性贫血：父母双方均为轻型 珠蛋白生成障碍性贫血，（胎儿）出 生后贫血进行性加重，临床表现有发热、腹泻。黄疸、肝脾肿大。由于骨髓造血代偿性增生出现地中 海贫血面容。相关实验室检查明显异常。 中间型 珠蛋白生成障碍性贫血：是 珠蛋白生成障碍性贫血纯合子型或双重杂合子型。2

30、、 珠蛋白生成障碍性贫血：即 地中海贫血，是由于 珠蛋白基因的缺失或缺陷使 珠蛋白链 合成速度降低或不能合成而引起的。根据 基因的异常情况分为：一个 基因异常：患者无血液学异常出现，仅在出生时脐血或出生八个月内血液中Hb Barts 轻度增加（ 90%，有少量 HbH，无 HbA、HbA2和 HbF【检验】1、血象：贫血轻重不等， RBC大小不均，常呈小细胞低色素性贫血，可见靶形（上图）、泪滴形（下 图）和异性红细胞增多，多大于 10%。进行溶血相关检查，红细胞脆性减低。2、血红蛋白电泳：血红蛋白生成障碍性贫血时，可通过pH8.5 醋酸纤维薄膜电泳进行实验室诊断，珠蛋白生成障碍性贫血患者 Hb

31、F及 HbA2增加； 珠蛋白生成障碍性贫血患者 HbH或 Hb Barts 增加类型HbAHbA2HbF异常 Hb健康人9698 %1.23.5 %30% 混合型无100%HbE纯合子无多正常Hb E 7592 %3、骨髓象：骨髓中红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，粒红比例倒置，呈无效性增生和原位溶血。 轻型病例骨髓象改变不明显。4、基因诊断：本类贫血均有基因突变。通过对绒毛膜细胞或羊水细胞进行DNA诊断，对胚胎脐血进行基因诊断可进行产前诊断，以防止纯合子患儿的出生。 珠蛋白生成障碍性贫血主要是 - 珠蛋白基 因缺失或突变所致。可通过 Southern 印记杂交分析和 PCR方法检测基因缺失。

32、 珠蛋白生成障碍性 贫血主要为点突变型，是一组高度异质性的遗传性疾病，应用寡核苷酸探针杂交技术和PCR-限制性内切酶酶解法，可检测 珠蛋白生成障碍性贫血基因的改变。【诊断】根据临床表现和实验室检查进行珠蛋白生成障碍性贫血的诊断，而血红蛋白电泳的异常是确诊具体类 型的指标。免疫性溶血性贫血：是由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起溶血所致的贫血。（一）自身免疫性溶血性贫血（ AIHA）是由于机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，与红细胞上的抗原相互作用，或在补体参 与下导致红细胞寿命缩短而引起以溶血性贫血为特征的一组疾病。温抗体型是其最常见类型（占 80%），主要为 IgG（不完全抗体

33、，盐水介质中不能使RBC发生凝集）；冷性抗体在 20以下作用活跃，又称冷凝集素，主要为IgM（完全抗体，在盐水介质中可使 RBC凝集或溶解）AIHA 根据是否查找到病因可分为原发性和继发性，原发性的病因不明，继发性多见于感染、肿瘤、结 缔组织病和免疫缺陷性疾病等。 AIHA时 RBC破坏方式可归纳为由单核 -巨噬细胞系统（ MPS）介导的血 管外溶血（多见于温抗体型 AIHA）和由补体介导的血管内溶血（常见于阵发性冷性血红蛋白尿）球形 RBC对 AIHA 具有一定的诊断价值，且其形成程度与溶血程度密切相关。AIHA临床表现多样化，轻重不一，继发者有原发病表现，一般起病较慢，数月后才发现有贫血、

34、头昏 及全身虚弱，有黄疸及脾轻度肿大。急性型多见于小儿，特别是病毒感染者，起病急骤，有急性溶血 症状、休克、血红蛋白尿等。少数有淋巴结肿大、出血及血小板减少性紫癜。冷凝集素综合征常见于 寒冷时节，中年患者多见。患者除贫血和黄疸外，在冷环境下因RBC大量凝集致微循环障碍，出现手足发绀，复温后消失。阵发性冷性血红蛋白尿原发性少见，主要继发于某些感染，受冷后突然发病， 出现寒战、发热、血红蛋白尿及肝脾肿大等急性血管内溶血的表现。【检验】1、血象：为正细胞、正色素性贫血，贫血程度不一，中度和重度HA可见多量球形 RBC和有核 RBC，排除 HS后，该现象是 AIHA 的诊断标志。 Ret 常增高，但在

35、疾病早期，有 1/3 以上患者出现短暂 Ret 减 少，此时骨髓红系仍增生或正常（可能因 Ret 也存在自身抗体，引起其选择性破坏）可罕见 Evans 综 合征发生（即伴发严重的免疫性血小板减少，此时患者血清中可同时存在抗自身RBC/PLT抗体）2、骨髓象：为为增生性贫血的表现，以中幼红细胞增生为主，分裂象易见，全血细胞增生较少。幼红 细胞偶见轻度巨幼样变。3、溶血相关检查：一般溶血试验均可为阳性。如间接胆红素升高，LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性。虽然 AIHA 主要以血管外溶血为主，但溶血严重时游离血红蛋白增加，可出现高铁血红素白蛋白， 血红蛋白尿或 Rous 试验阳性。4、血清学检查抗

36、人球蛋白试验：即 coombs试验，是诊断 AIHA 的重要实验依据。患者直接试验多为阳性，主要为 抗 IgG 和（或）抗 C3型，对个体本身可作为疗效和预后判断的指标。少数患者间接试验阳性，表明血 清中存在游离抗体或补体，可间接评估预后，诊断价值不如直接法。冷凝集素试验：冷抗体型 AIHA 为阳性结果 冷热溶血试验：阵发性冷性血红蛋白尿患者为阳性结果【诊断 / 鉴别诊断】1、温抗体型 AIHA：对于获得性 HA的患者，临床表现符合，近期无输血和特殊药物史，红细胞渗透脆 性试验阳性，血片中可见较多球形RBC，直接抗人球蛋白试验阳性，可考虑本病的诊断。一般温抗体型 AIHA 的免疫实质分三型：抗

37、 IgG（35%）、抗 IgG+ 抗 C3d（ 56%）和抗 C3d（9%）2、冷凝集素综合症：以冷水诱发旳肢端发绀可出现，结合临床表现，冷凝集素试验阳性，直接抗人球 蛋白试验 C3阳性为诊断依据。注意与 C3阳性的其他免疫性溶血进行鉴别（冷凝集素几乎均为IgM，其固定补体 C3）。3、阵发性冷性血红蛋白尿症：具有典型的临床表现，冷热溶血试验阳性是诊断的重要依据。应注意与 PNH、行军性 Hb 尿及肌红蛋白尿相鉴别。白细胞检验一、白血病的实验室检查【血象】：多数患者白细胞数增高，并可见较多的原始和幼稚细胞，此称为“白血性白血病”（ leukemic leukemia）; 少数患者白细胞数不增高

38、或减少，未发现幼稚细胞，此称为“非白血性白血 病”（ aleukemic leukemia） ；红细胞、血小板多进行性减少。【骨髓象】：是诊断白血病的最主要依据。有核细胞增生多明显活跃或极度活跃，白血病性原始细 胞 30%（ ANC），多具有肿瘤细胞形态学特征。 AML可见 Auer 小体、 “白血病裂孔” （hiatus leukemicus） 现象。核分裂相多见。 ALL多见“篮细胞”（ basket cell） 等退行性变。红系减少（ M6除外）巨核细胞系减少（ M7除外）。 少数患者骨髓有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍 30%，此称为“低增生性急性白血病”【细胞化学染色】：由于急

39、性白血病骨髓中是以原始和 / 或幼稚细胞增生为主，仅仅根据瑞氏染色下的细胞形态，容易做出 错误的判断，因此不论急性白血病细胞形态学表现是否典型，均应做细胞化学染色。建议急性白血病 应至少做：过氧化物酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及过碘酸- 雪夫反应。常见白血病的细胞化学染色鉴别（POX、 NAP、 PAS、 AS-D-NCE、 -NAE等鉴别急淋、急粒、急单等）：急淋白血病急粒白血病急单白血病第一步： 过氧化物酶染色 （POX）原淋及幼淋均（）急粒时，原粒（ +）或（ - ），但常阳性，为（ +） （+），阳性颗粒一般较多， 颗粒较粗大，局灶性分布。急早幼粒时，早幼粒细胞呈 强阳性，

40、为（ +） （ +）。原单、幼单多为（ ）或（），其阳性 颗粒少而细小，分布 弥散。第二步 （a） ： 氯乙酸 AS-D 萘酚 酯酶染色（ NAS-DCE）原淋及幼淋均（）急粒时，原粒呈阳性或阴性 （阴性者不能排除急粒）；急早幼粒时，早幼粒细胞呈 强阳性。原单及幼单几乎均为 阴性，个别细胞弱阳 性第二步 （b） ： - 醋酸萘酚酯酶 染色（ -NAE）原淋及幼淋呈阴性或 阳性，阳性反应不能 被 NaF 抑制。急粒时，原粒呈阴性或阳 性，阳性反应不能被 NaF 抑 制；急早幼粒时，早幼粒呈强阳 性，阳性反应不能被 NaF 抑 制。大多数细胞为阳性且 较强，阳性反应能被NaF抑制第三步：糖原染色（

41、PAS）原淋及幼淋的阳性率 升高（多 20%）， 呈粗颗粒状或小块状 阳性；急粒时，部分原粒呈阳性，颗 粒状或弥散分布。原单及幼单可为阳 性，呈细颗粒状，有 时胞质边缘处颗粒较 粗大。常用细胞化学染色与急性白血病亚型诊断思路：具体内容见：【免疫学检验】 : 流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，可鉴别急淋、AML及其亚型IgH) 及轻链基因【细胞遗传学和分子生物学检验】 : 特异性染色体重排及融合基因、免疫球蛋白重链( 重排、 T 细胞受体( TCR)基因重排等，有助于诊断及鉴别诊断【其他检验】：超微结构、骨髓细胞培养、生化检测等各论【M1】：急性粒细胞白血病未成熟型， 骨髓中原始粒细胞 90 (

42、NEC)检验】1 、血象、骨髓象： 贫血显著，白细胞总数常较高，原粒细胞多见，血小板常明显减少；骨髓增生常 极度或明显活跃，原粒细胞（型 +型） 90%（ NEC），伴形态学异常，少数病例可见Auer 小体，中幼及其以下阶段细胞罕见或不见，红系、巨核系受抑制。POX或 SBB（+）的原始细胞 3%， -NBE阴性2、免疫表型： 往往显示 HLA-DR、MPO、CD34、 CD33及CD13阳性，而 CD11、 CD15阴性。 CD33阳性者 CR 率高，而 CDl3阳性、 CD33阴性者 CR率低。3、遗传学和分子生物学检验： Ph染色体 t（9 ；22） 形成 bcr-abl 融合基因，约见

43、于 3的 AML，大多为 M1型，治疗效果差。可见 inv（3）（q21 ；q26） ，约见于 1的 AML（包括 M1、M2、 M4、M7），还常见 +8、5、-7 等异常，化疗效果差。诊断】：POX骨髓中原始粒细胞 （1型十型 ）90 （NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或罕见。 及 SBB染色阳性率 3， -NBE 阴性PS：原始细胞型：包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核 / 浆比例大 （约 0.8） 。型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/ 浆比例比型小，其他方面与型同。当核偏位， Golgi 区发育 （核附近有淡染区 ） ，染色

44、质聚集，颗粒较多，核 /浆减少时，即为早幼粒细 胞，不再是型原始细胞。【M2】：急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占 3089 （NEC），我国的分型修改：一、 M2a早幼粒细胞及以下阶段粒细胞 10，单核细胞 10，白血病细胞常见 Auer 小体，核分裂象多见。红系及巨核系明显减少。POX与 SBB阳性，PAS阴性， NAP活性明显降低， AS-D-NCE呈阳性反应； -NAE 可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。2、免疫表型： HLA-DR、CD13、 CD33阳性3、遗传学和分子生物学检验： 可见 t(6 ；9) ，患者较年轻，主要见于嗜碱性粒细胞增多(1 )的M2a 。易位导致

45、 6号短臂上的 DEK基因和 9号长臂上的核孔素基因 CAN发生融合 (DEK-CAN)。【诊断】：骨髓中原始粒细胞 30-89 (NEC)并伴有形态学异常；单核细胞 10%。二、 M2b原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，30 (NEC) 【 M2b】。【检验】1、血象、骨髓象： 多数病例为全血细胞减少(注意与AA鉴别)，可见各阶段幼稚粒细胞。异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。血小板明显减少，形态多异常。骨髓中原粒细胞明显增 生，但可 30%( NEC)。 POX及 SBB染色呈阳性或强阳性反应； AS-D-NCE染色阳性； -NBE阴性； NAP活性明显

46、减低。2、免疫表型： 表达 HLA-DR、MPO、CD13、CD33和 CD57，其中 CD33、 CD13阳性率减低，更成熟的髓系 抗原 CD15和 CD11b阳性率增高。3、遗传学和分子生物学检验： t(8;21)(q22;q22)或 AML1基因重排是其分子标志【诊断】：骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可30(NEC)；t(8 ；21)(q22 ；q22) 或 AMLl基因重排可作为诊断本病的分子标志。【M3】：急性早幼粒细胞白血病。骨髓中异常早幼粒细胞 30 (NEC) ，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体 (Auer body) 。 M3v为变异型急性早幼粒

47、细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。我国的分型修改：粗颗粒型 (M3a) ：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺 蓝颗粒，或含较多的 Auer 小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。细颗粒型 （M3b） ：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。 部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。检验】1、血象、骨髓象： 贫血，白细胞计数多在 15109 L 以下，也可正常、明显增高或减少，分类以异 常早幼粒细胞为主，可高达 90，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer 小体易见。血小板中度到重度减少，骨髓

48、中以颗粒增多的早幼粒细胞增多为主，30%（ NEC），可见较多的 Auer 小体， POX强阳性2、免疫表型： CD33常呈均一强阳性， CD13呈异质性， CD34及 HLA-DR常为阴性，若为阳性，仅见于 少部分白血病细胞，更成熟标志CD15阴性或弱阳性表达，从不与 CD34共表达。3、遗传学和分子生物学检验： t（15;17） 及其形成的 PML/RAR 或 RARa-PML融合基因为其特异性基因 标志。 APL变异易位发生频率约 6%：简单型， 15或17号染色体与另一种染色体易位；复杂型，至少累 及3条或 3条染色体，包括 15和17号；隐匿型，仅分子水平可见 RAR和（或）PML重

49、排。 t（11 ； 17）（q23 ；q21） 导致 PLZF-RARa融合基因是一种少见的变异型 APL诊断】：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主， 30 （NEC），早幼粒与原粒之比应在 3： 1以上；异常 早幼粒细胞其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的 Auer 小体，也可逸出胞体之外。 依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX强阳性； 免疫标记具有髓系特征而 HLA-DR阴性； 特异性基因标志为染色体 t（15 ；17） 形成 PMLRARa融合基因。有些 M3b易误诊为 M5/M4或 M2，要借助细胞化学、染色体和基因检查及电镜观察予以鉴别。二、骨髓增殖性肿瘤

50、MPN： 是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系） 细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外 造血。疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。是起源于早期多能干细胞的慢性骨髓增殖性肿瘤。多发生在40-50 岁以上的人群，病程缓慢，主要涉及粒细胞系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，表现为持续性、进行性外周血WBC数量增加，分类中出现不同分化阶段的粒细胞，尤以中性粒细胞增多为主，90%以上患者白血病细胞中有恒定的

51、、特征性的 Ph 染色体及其分子标志 bcr/abl 融合基因。【临床表现】（一）慢性期（ CP）：代谢亢进症状：乏力、发热、多汗、盗汗、消瘦等/ 脾大：左上腹坠胀感，巨脾达脐下，质 硬；脾栓塞时脾区压痛明显，脾摩擦音。肝也可 见肿大。淋巴结肿大少见。 胸骨压 痛，多在体部 / “白细胞淤滞”的表现：耳鸣、头昏、视网膜静脉扩张及出血、甚至中枢神经系统出 血或呼吸窘迫综合征等。 发热、感染少见，女性闭经较多见。CP一般持续 14年。（二）加速期 （AP） ： 发热、虚弱、体重下降、骨骼疼痛，逐渐贫血、出血，脾进行性肿大，原药物治疗无效。 AP 维持几个月 数年。（三）急变期 （BP） ：慢粒终末

52、期，临床表现同急性白血病。多急粒变、可见急淋、急单变，偶有巨 核、红细胞类型急变。 预后差，数月死亡。【检验】1、血象慢性期血象： 白细胞计数显著增高，多达到 50109/L 以上，少数超过 100109 L。以中性中、 晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，原粒 10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。可见少数有核红细胞。血小板正常、增多或明显增多。 一般轻度贫血或无贫血，少数可见红细胞增多。网织红细胞计数正常或 轻度增多。随病情进展，加速期和急变期原粒明显增多，贫血加重、血小板减少或增多。急变后同急性白血病的 血象改变。2、骨髓象有核细胞增生极度活跃，粒红比明显增高；慢性期粒系增生以中、晚幼粒及杆状核为主，原、早幼粒 亦增多，但原粒 10%； 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。异常增生的粒细胞常有形态异常，细胞大小不 一，核质发育不平衡，有些细胞核染色质疏松，胞质内有空泡或有细胞破裂现象，偶见 Auer 小体，疾 病晚期可见 Pelger-Huet 样畸形（指粒细胞胞核不分叶呈类圆形，或仅分两叶，呈花生状或哑铃状， 其间难以形成核丝）。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，可高达1000个/ 片。见小巨核细胞且分叶减少。 加速期