三甲医院-急诊护理操作流程评分标准4全面15个

1、医疗护理冷湿敷法操作规程及评分标准项目分值考核评价要点评分等级得分存在 问题In川IV目的10降温、止血、止痛、消炎。10864评估和观察51.评估患者身体状况。观察患者局部组织状态， 皮肤情况。5432552.向患者解释，取得配合。5432操作要点81.核对医嘱，备齐用物。864282.将用物携至床旁，核对患者。864283.暴露患部，将治疗巾、橡皮单垫在患部下。864284.将敷布浸于水中，用血管钳夹住敷布的两端 拧至不滴水为止，敷于患处。高热患者敷于前 额，每3-5min更换一次敷布，持续时间 15-20min 。864275.冷敷过程中，应观察局部皮肤情况及患者的 反应，观察有无敷布移

2、动及脱落。753176.冷湿敷结束用纱布擦净局部，整理床单位。 协助患者取舒适卧位。753177.记录冷湿敷部位、时间、效果、反应。753178.分类处理用物，归还原处，洗手。7531指导要点51.告知患者冷湿敷降温的目的及有关注意事 项。543252.指导患者在高热期间米取正确的通风散热方 法，避免捂盖。告知患者在软组织扭伤、挫伤 48小时内禁忌使用热疗。5432注意事项51冷敷前，局部应涂凡士林，保护皮肤。543252冷敷时注意观察局部皮肤的颜色及患者主诉， 以免发生冻伤。5432温水/乙醇擦浴法操作规程及评分标准项目分 值考核评价要点评分等级得分存在 问题In川IV目的51.乙醇擦浴的目

3、的是降温。543252.温水擦浴的目的是为小儿、老年人、身体衰 弱的患者降温。5432评估 和观察51.评估患者病情及身体状况。543252.向患者解释，取得配合。5432操作 要点81.核对医嘱，备齐用物。864282.将用物携至床旁，用屏风遮挡，松开被，按 需给予便器。864283.置冰袋于患者的头部，热水袋于患者足底部。864284.协助患者脱去近侧衣袖，松开腰带，禄出一 侧上肢，下垫大毛巾，将浸有乙醇的小毛巾拧 至半干成手套式缠在手上以离心方向进行拍 拭，2块小毛巾交替使用。864275.拍拭顺序为自颈部侧面盐商比外侧拍拭至手 背，在自侧胸经腋窝延上臂内侧经肘窝至掌心。 擦拭毕，用大毛

4、巾擦干皮服。同法拍拭对侧， 每次各拍拭3min。753176.嘱患者侧卧，露出背部，下垫大毛巾，冋样 的手法自颈下至备、臀部拍拭。再用大毛巾拭 干，更换上衣。753177.协助患者脱去近侧裤子，露出一侧下肢，下 垫大毛巾。拍拭顺序为自髂前上棘延大腿外侧 拍拭至足背；自腹股沟延大腿内侧拍拭之内踝； 自腰经大腿后侧，再经腘窝至足跟。753178.拍拭毕，用大毛巾拭干皮服，盖好盖被。冋 法拍对侧，每侧下肢各拍拭3min，更换裤子，取下热水袋。7531指导 要点51.指导患者在高热期间米取正确的通风散热方 法，避免捂盖。543252.告知患者温水/乙醇擦浴降温的目的及有关 注意事项。5432注意 事项

5、21乙醇温度应接近体温，避免过冷刺激。2122擦浴时，以拍拭方式进行，不用按摩方式， 擦拭腋窝，肘窝，腹股沟，腘窝等血管丰富处， 应适当延长时间，以利增加散热。2123禁擦拭后项，胸前区，腹部和足底等处，以 免引起不良反应。2124擦浴过程中，应随时观察患者情况，如出现 寒战，面色苍白，脉搏及呼吸异常时，应立即 停止，并及时与医生联系。2115擦拭后30分钟测量体温并记录，如体温降至39 C以下。可取下头部冰袋。116血液病患者及新生儿禁用乙醇擦浴。1口咽通气道（官）放置操作规程及评分标准项目分考核评价要点评分等级得分存在值In出V问题目的10保持呼吸道通畅，保证有效通气。10864评估和观察

6、51.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程 度。543252.评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况， 有无活动的义齿。5432操作要点151.选择合适的体位。151173152.吸净口腔及咽部分泌物。151173153.选择恰当的放置方法：（1） 顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将 口咽通气道放入口腔。（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入 口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转 180。成正位，并用双手拇指向下推送至合适的 位置。151173154.测试人工气道是否通畅，防止舌或唇夹置于 牙和口咽通气道之间。151173指导要点10告知患者及家属放置口咽通气道的目的、方法，以取得配

7、合。10864注意事项21.根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适 宜的口咽通气道型号。2122.禁用于意识清楚、有牙齿折断或脱落危险和 浅麻醉患者（短时间应用的除外）。2123.牙齿松动者，插入及更换口咽通气道前后应 观察有无牙齿脱落。2124. 口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病 变、咽部异物梗阻患者禁忌使用口咽通气道。2125.定时检查口咽通气道是否保持通畅。21气管插管操作规程及评分标准项目分考核评价要点评分等级得分存在值In出IV问题目的10保持呼吸道通畅，保证有效通气。10864评估2.51.评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼2.521.51和观察吸道通畅程度及既往病史。2

8、.52.评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐 插管用物及急救药物等。2.521.512.53.观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及 胸廓运动情况。2.521.512.54.评估口鼻腔状况，选择合适型号的导管。2.521.51操作要点81.取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善 固定，清除口、鼻腔分泌物，经鼻插管还需检 查鼻腔有无堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏 曲。864282.检查气管导管气囊是否漏气，润滑导管前半 部。864283.将患者置于正确体位，充分开放气道。864284.插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气。864285.放入牙垫或通气道， 固定导管，听诊呼吸音， 检查气道是否

9、通畅，清理气道，连接呼吸机或 简易呼吸气囊。864286.观察导管外露长度，做标记，并记录。864287.摆好患者体位，必要时约束患者双手。864298.做胸部X线检查，确定插管位置，观察有无 口腔、牙齿损伤。9753指导要点5告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在 并发症，取得其合作。5432注意事项2.51.选择合适型号的气管导管，管芯内端短于导 管口 11.5cm。儿童气管插管型号选择标准参 见附录7。2.521.512.52.选择合适的喉镜叶片，确保喉镜光源明亮。2.521.512.53.避免反复插管。2.521.512.54.严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧 胸廓起伏等变化。

10、2.521.51人工气道固定操作规程及评分标准项目分 值考核评价要点评分等级得分存在 问题In出IV目的51.保持呼吸道通畅，保证有效通气。543252.防止人工气道的滑脱。5432评估和观察51.评估患者的病情、意识、生命体征及合作程 度。543252.评估管路位置、深度，气囊压力，固定部位5432的皮肤情况。操作要点101.测量气管导管外露长度，经口插管者应测量 距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔 的长度，记录并做标记。10864102.监测气管导管气囊的压力，吸净气管及口腔 内分泌物。10864103.固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧嘱 患者咬住；防止气管导管左右偏移，可在导官

11、 的两侧都放置牙垫。10864104.米用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙 垫，再交叉固定气管导管，胶布末端固定于面 颊部；或选择其它适宜的固定方法，如固定器。10864105.气管切开导管固定时，在颈部一侧打死结或 手术结，松紧度以能放入一指为宜，用棉垫保 护颈部皮肤。10864106.操作后，测量气管导管的气囊压力，观察两 侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一 致。10864指导要点51.告知患者插管的意义及固定的重要性，取得 患者的配合。543252.嘱患者不要随意变换体位。5432注意事项21.操作前，测量气囊压力，使其在正常范围。2122.操作前后，检查气管导管深度和外露长度，

12、 避免气管导管的移位。2123.躁动者给予适当约束或应用镇静药。2124.更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，米取皮 肤保护措施；气管切开患者，注意系绳的松紧 度，防止颈部皮肤受压或气切套管脱出。2125.调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部 与气管导管活动的一致性。21气道内吸引操作规程及评分标准项目分考核评价要点评分等级得分存在值In川IV问题目的51.清除患者呼吸道分泌物。543252.保持呼吸道通畅，保证有效通气。5432评估和观察41.评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、 双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。432132.评估痰液的性质、量及颜色。32133.评估呼吸机参数设置、负压吸

13、引装置、操作 环境及用物准备情况。321操作要点101.吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸 入，观察血氧饱和度变化。10742102.调节负压吸引压力 0.020.04MPa。10742103.经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道， 边旋转边向上提拉。10742104.人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸 痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，每 次吸痰时间不超过 15s。10742105.吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出 的过程中提供负压。10742106.观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊 呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。10742指导要点51.告知患者气道内吸引的目的，

14、取得配合。543252.吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行 有效咳嗽和咳痰。5432注意事项21.观察患者生命体征及呼吸机参数变化。2122.遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管， 应先吸气管内，再吸口鼻处。2123.吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。2124.掌握适宜的吸痰时间。2115.注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应 分析原因，不得粗暴操作。116.选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应w气 管插管内径的1/2。1气管切开伤口换药操作规程及评分标准项目分值考核评价要点评分等级得分存在 问题In川IV目的51.保持气管切开伤口清洁。543252.预防伤口感染，促进伤口的愈。5432

15、评估和观察41.评估患者的病情、意识及合作程度。432132.评估操作环境，用物准备情况。32133.评估气管切开伤口情况，套管有无脱出迹象， 敷料污染情况，颈部皮肤情况。321操作要点151.协助患者取合适体位，暴露颈部。151173152.换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止 换药时痰液外溢污染。151173153.操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力 及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导 管脱出。151173154.擦拭伤口顺序正确；无菌纱布敷料完全覆盖 气管切开伤口。151173指导要点51.告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要 点，取得配合。543252.指导患者及家属气管

16、切开伤口的护理方法和 注意事项，预防并发症。5432注意事项41.根据患者气管切开伤口情况选择敷料。432132.每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带 清洁、干燥。32133.操作中防止牵拉。321气管切开套管内套管更换及清洗操作规程及评分标准项目分值考核评价要点评分等级得分存在 问题In川IV目的51.保持切开气管套管的畅通。543252.保持气管切开内套管清洁，预防气管切开套管堵塞。5432评估和观察41.评估患者的病情、意识、呼吸型态、痰液、 血氧饱和度和合作程度。432132.评估患者的气管切开伤口， 气管套管的种类、 型号和气囊压力。32133.评估气管切开套管内套管有无破损及异物

17、。321操作要点151.协助患者取合适体位。151173152.取出气管切开内套管，避免牵拉。151173153.冲洗消毒内套管。151173154.戴无菌手套，将干净内套管放回气管切开套 管内。151173指导要点10告知患者操作目的及配合要点。10864注意事项10操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动 作轻柔。10864血氧饱和度（SPQ）监测操作规程及评分标准项目分值考核评价要点评分等级得分存在 问题InIV目的10监测患者机体缺氧状况。10864评估和观察41.评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能 力以及合作程度。432132.评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及 肢体活动情况

18、。32133.评估周围环境光照条件。321操作要点151.准备脉搏血氧饱和度监测仪。151173152.协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及 指（趾）甲。151173153.正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处， 接触良好，松紧度适宜。151173154.调整适当的报警界限。151173指导51.告知患者监测目的、方法及注意事项。5432要点52.告知患者及家属影响监测效果的因素。5432注意事项2.51.SP02监测报警低限设置为 90%发现异常及 时通知医牛。2.521.512.52.注意休克、体温过低、低血压或使用血管收 缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测 量血压、周围环境光照

19、太强、电磁干扰及涂抹 指甲油等对监测结果的影响。2.521.512.53.注意更换传感器的位置，以免皮肤受损或血 液循环受阻。2.521.512.54怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测 仪。2.521.51中心静脉压监测操作规程及评分标准项目分值考核评价要点评分等级得分存在 问题In川IV目的10了解病人机体容量，指导静脉液体补充与调整。10864评估和观察51.评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状 况。543252.评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿 刺部位的皮肤情况。5432操作要点151.备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压 至300 mmHg左右，注意排尽管道内气体。151

20、173152.操作前先连接测压系统，用压力导线连接压 力套装与监护仪，设定 CVP监测的数据与波形 的参数。151173153.连接压力套装与中心静脉导管，与置入最远 端的一腔（标有distal ”的一腔）相连接。151173154.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋 间（右心房水平），校正零点，测压，记录。151173指导要点10告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事 项，取得患者配合。10864注意事项21.避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。2122.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌 物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。2113.选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第 四

21、肋间与右心房冋一水平，每次测压前均应校 正压力传感器零点。114.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药 物，以防引起血压波动。115.注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的 体位、机械通气、腹内压等。116.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血 管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意 观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下 肢静脉栓塞的表现。1心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）操作规程及评分标准项目分 值考核评价要点评分等级得分存在 问题InIV目的51恢复患者的自主循环、自主呼吸和意识。543252.抢救发生突然、意外死亡的患者。5432评估 和观察51.确认现场环境安全。543252.

22、确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹 气应看做无呼吸）。5432操作 要点91.立即呼救，同时检查脉搏，时间v 10s,寻求 帮助，记录时间。975392.患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。975393.暴露胸腹部，松开腰带。975394.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患 者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠 放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨 下陷至少5cm,每次按压后使胸廓完全反弹， 放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少 100/min 。975385.米取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使 用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧 气，调节氧流量至少1012L/mi n

23、 （有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊 1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率 810/min。864286.按压和通气比30:2。864287.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未 成功则继续进行 CPR评估时间不超过 10s。8642指导 要点注意事项2.51.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中 断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超 过 10s。2.521.512.52.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放， 无漏气，1L简易呼吸器挤压1/22/3 , 2L简 易呼吸器挤压1/3。2.521.512.53.人工通气时，避免过度通气。2.521.512.54.如患者没

24、有人工气道，吹气时稍停按压；如 患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压2.521.51胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）操作规程及评分标准项目分值考核评价要点评分等级得分存在 问题In川IV目的10纠正患者心律失常。10864评估和观察51.评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、 大动脉搏动消失。543252. 了解心电图示波为室颤、室速图形。5432操作要点91.呼叫寻求帮助，记录时间。975392.患者取仰卧位。975393.开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导 联为PADDLES导联，即心电导联）,手柄电极 涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负 极（STERNUM手柄电极放于右锁骨中

25、线第二肋 间；正极（APEX手柄电极应放于左腋中线平 第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。975394.选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建 议的能量剂量，一般单相波除颤用 200360焦 耳，直线双相波用120200焦耳，双相指数截 断（BTE波用150200焦耳。确认电复律状 态为非冋步方式。975385.术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下 压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者 接触，冋时术者身体离开患者床单位。864286.双手同时按压放电按钮除颤。864287.观察心电示波，了解除颤效果和并发症。8642指导 要点、，、八注意 事项11.除颤时远离水及导电材料。112.清

26、洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基 的酊剂或止汗剂。113.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自 己。114.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。115.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极 板应远离医疗器械至少2.5cm以上。116.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于 左肩胛下区与心脏冋高处； APEX手柄电极，置 于心前区。117.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。118.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板 后应立即进行胸外按压。119.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电 图。1110.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用； 定期充电并检查性能。1洗

27、胃操作规程及评分标准项目分 值考核评价要点评分等级得分存在 问题InIV目的51.抢救中毒患者，清除胃内毒物，减少吸收， 利于不同的灌洗液中和解毒。543252.减轻胃粘膜水肿，预防感染。5432评估 和观察51.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、 有无洗胃禁忌证。543252.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的 种类、齐憧、时间，询问是否曾经呕吐以及入 院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否 有胃部疾病史及心脏病史。5432操作 要点101.备齐用物，配置洗胃液，温度为3538C。10864102.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。10864103.测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻

28、腔将胃 管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。10864104.吸尽胃内容物，必要时留取标本送检。10864105.使用洗胃机洗胃时，按照使用说明操作；每 次灌洗胃液 300500ml,抽吸，反复冲洗直至 洗净为止。10864106.遵医嘱拔管并记录，拔管时先将胃管反折或 将其前端夹住，以免管内液体误入气管。10864注意 事项21.呼吸心跳骤停者，应先复苏，后洗胃。2122.洗胃前应检查生命体征，如有呼吸道分泌物 增多或缺氧，应先吸痰，再插胃管洗胃。2123.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。2114.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗 胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明 确后，再使用拮抗药。11