医学交流课件：多学科治疗讨论—1例局部进展期直肠癌的治疗

1、1病例特点 黄XX，52岁，女性 2015年11月主诉：便血、排便增多2月 PS 0分，体格检查：距肛缘7cm可及全周肿物，上缘未能触及，质硬，活动差。 既往史、家族史无特殊 肿瘤标记物：CEA 2.9ng/ml 2辅助检查：肠镜3 距肛缘10cm-19cm见全周肿物，细镜尚能通过 活检病理：高分化腺癌 免疫组化：MLH1(+),MSH2 (+),MSH6(+),PMS2(+)辅助检查：胸腹盆CT 2015-12 基线CT 上段直肠癌，局部侵犯子宫、右侧附件 肝肺等远处未见转移4辅助检查：盆腔MR5 上段直肠癌，病变累及全周 最厚30mm，纵径约95mm，距肛缘约110mm辅助检查：盆腔MR6

2、 上段直肠癌，病变累及全周 周围系膜及髂血管旁见7枚短径5mm淋巴结，分期T4bN2b辅助检查：盆腔MR7 病变浸润肠壁全层，累及子宫、阴道后穹窿、右侧附件及骶前筋膜，DWI高信号，内见囊变坏死样强化减低，MRF+诊断高位局部进展期直肠癌分期：cT4bN2bM0 IIIC期PS：08 治疗策略: 新辅助治疗？ 治疗方案选择A. 直接手术切除B. 长程放疗+氟尿嘧啶类手术C. 长程放疗+FOLFOX手术D. 诱导化疗+短程放疗立即手术E. 短程放疗+巩固化疗延迟手术F. 强化方案的全身化疗手术G. 其他-讨论(1)-9局部进展期直肠癌当前标准治疗10局部进展期直肠癌治疗现状 远处转移是直肠癌治疗

3、失败的主要原因（约30%的患者发生远处转移）。 控制远处转移，需要进一步加强全身治疗方案。 新辅助放疗未能提高生存的获益，而且放疗后影响肛门功能及性功能避免放疗的损伤，单纯新辅助化疗的策略： 加强全身治疗方案，提高肿瘤降期率，降低远处转移率11背景12FOWARC研究13 单纯新辅助化疗 ypT0-2 为35.5% 其中距离肛缘5cm以内的ypT0-2为39.4%，pCR率6.6%J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3300-7.三药对比两药方案有效率65436581343353620102030405060708090GONOHORGTRIBEOLIVIA三药两

4、药14J Clin Oncol, 2007, 25(13): 1670-1676 Br J Cancer. 2006 Mar 27;94(6):798-805.Ann Oncol. 2015 Apr;26(4):702-8. Lancet Oncol. 2015 Oct;16(13):1306-15. FOLFOXIRI方案作为局部进展期直肠癌新辅助治疗方案，有望提高降期率，控制远处转移率FORTUNE研究：II期，单臂15局部进展期直肠癌N=8418-70 岁ECOG PS 0-1mFOLFOXIRI4-6 程肿瘤退缩 20%NCT02217020RestageTMECRT肿瘤退缩 20%T

5、ME 单中心研究，术后辅助化疗：mFOLFOX6 6-8程-主要研究终点：肿瘤降期至ypT0-2N0的比例-次要研究终点：PCR、安全性、3年DFS、3年局部复发率16治疗（1） 新辅助化疗 2016.1.9 -2016.3.12 mFOLFOXIRI 4 程II度口腔溃疡、疲乏，I度粒细胞下降 CEA 、CA199持续正常 4程后肠镜：距肛缘约2cm前壁仅见一直径1.cm黏膜缺损，周围粘膜充血水肿，局部粗糙伴糜烂及浅溃疡17疗效评估（1） 4程后盆腔MRI：上段直肠癌，肿瘤显著缩小，现病变轮廓欠清，最厚9mm，上下范围显示欠清疗效评估（1）184程后：病变局限于肠壁内，与子宫、阴道后壁、右侧

6、附件及骶前筋膜分界变清，疗效评估（1）19 4程后MR:周围系膜未见肿大淋巴结，再分期ycT3N0 治疗方案选择A. 直接手术切除B. 长程放疗+氟尿嘧啶类手术C. 长程放疗+FOLFOX手术D. 诱导化疗+短程放疗立即手术E. 短程放疗+巩固化疗延迟手术F. 强化方案的全身化疗手术G. 其他-讨论（2）-20新辅助55Gy短程放疗研究2122治疗（2） 短程放疗 2016.3.26-4.22 mFOLFOXIRI 第5-6程 2016.5.4 短程放疗 55Gy 肠镜：直肠反复观察未见溃疡及肿物。23疗效评估（2）2016-5-15 盆腔MRI：直肠壁弥漫性增厚，考虑水肿。T2WI、DWI瘤

7、区未见高信号，提示完全缓解可能疗效评估（2）24 6程后MR:周围系膜未见肿大淋巴结，疗效评价cCR治疗方案选择A. 观察等待B. 全直肠系膜切除术C. 局部切除-讨论(3)-25MSKCC-cCR标准26Bmc cancer 2015, 15:767“观察等待方案”研究 cCR后观察等待患者仍有较高的局部复发率（4.8-50%）27Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):125-6.局部切除-meta分析28LRDFS 局部切除组局部复发率为0-13.6%，根治切除组为0-9.2%INT J COLORECTAL DIS 2015;30:19-29局部切除-meta分析纳入8项直肠癌（T2以上或N+）CRT后，局部切除对比根治切除研究两组患者在局部复发率（LR）、5年DFS及10年OS均无统计学差异2910年年OSINT J COLORECTAL DIS 2015;30:19-292016.5.17 直肠癌根治切除术病理：肠壁全层未见癌残留，伴纤维组织增生， 疗效评估为0级；切缘未见癌累及。术后FOLFOX4程，随访至今，未见肿瘤残余或复发。30小 结31mFOLFOXIRI6程直肠癌根治术肿瘤退缩CCR短程放疗55Gy局部进展期直肠