医疗机构手卫生检查评分标准

1、附件2庐江县医疗机构手卫生检查评分标准（100分）医院名称间医院等级得分检查者检查时检查项目检查内容标准检查方法评分方法一、医院组、戻時笳具高底重初丰R牛管理丁作一格芳11 查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成员来自相关职能科织领导（15展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的室和临床院感重点部门。（2分）1 无资料，该分）院感管理重点工程。2.查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录。（1分）项彳、得分；2.2、制定切实可行的工作方案，明确目标任务、3.杳阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划，其中必须含有手卫生管资料不符合要进度安排和保障措施。理的内容。（2分）求，1项扣1

2、 3、院领导主持召开院感管理委员会，研究解决4.杳阅院、科两级手卫生管理的规章制度。（2分）手卫生工作中存在的相关冋题。4、建立完善的院感管理=级网络系统。5、根据医务人员手卫生规范的要求，制 定 并完善院、科两级手卫生管理制度、规范及 标准。5. 查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测记录，符合要求。（2分）6. 杳阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。（2分）7. 杳阅血透室、供应室、ICU、检验科、口腔门诊手卫生耗材:洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领用量与业务量配比基本相当。（2分）o ZXiL 入盘壬 4：丄 dr+件 1 口7目11/1工11/4-血曲走41_

3、1：欠出1/cZX、二、手卩牛宣传与培训（20分）1医院感染管理科有针对全院的手卫生宜传的计划 与活动记录。2、有全员手卫生培训计划与考核材料。3、临床部门有针对不同层次人员进行的手卫生培 训与考核活动。手卫生培训有成效，手卫生意识和 手卫生知识掌握良好。1 杳阅医院开展手卫生肓传记录、图片、标语、视频等资料。（2分）2. 杳阅院、科两级手卫生培训计划。（2分）3. 院、科两级手卫生培训材料与记录齐全，院级培训包括培训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或业务学习有时间、地点、参加人员及内容。（5分）4. 随机提问不冋层级、不冋专业 5名医务

4、人员手卫生相关知识及职责。（5分）5询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培训效果。（3分）6询冋隔离病人及豕属手卫生相关要求。（2分）1.无记录资料 不得分，资料不 符合要求扣1分。 2.1人回答不出 扣1分，回答不 全扣0.5分。3. 处无洗手图扣 0.5 分。=、手卩牛 制度落实与 管理监控（45分）1医院感染管理科有近2年的全院各类人员手卫 生依从性和正确率数据资料，有常态的督查、总 结、反馈和整改指导活动，并与科室质控绩效考核 分值及个人考核挂钩。2、临床院感管理小组成员每季度有常态的手卫生依从性实际落实情况的随机检杳、总结分 析与反馈，以及整改与成效活动与记录， 监控 结

5、果与个人绩效挂钩。3、手卫生意识较强，现场检杳实际手卫生依1 以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房，观察并记录至少2名医务人员手卫生依从性 和正确率，可用手机拍照或摄像。2. 以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观察并记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确率。3. 以陪护身份到血透室、抽血室，杳看记录至少2名医务人员手卫生依从性和正确率。4. 计算以上1.2.3被杳者手卫生依从性/执行率和正确率。（15分）5. 到呼吸内科、产科、检验科杳看手卫生设施是否符合要求，含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。（4分）1 一人不做手 卫生扣1分，手 卫生方法步骤不 正确扣0.5分。2. 手卫生依从性

6、及 正确率 50%69 各扣0.5分,30%49% 各 扣1分，V30%从性70%正确率70%6. 实地查看手术室（含门诊及其他专科小手术室）洗手设施是否符合要求。（3分）7. 实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，包括：治疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、走廊、病房办公室，速干手消毒剂有无开瓶时间，是否在有效 期内。（3分）8. 理论考试，从人事科档案中抽取血透室护士2人，ICU医生及护士各2名，感染性疾病科医护各1人，儿科医护各1人，产科医护各1人，神经内科医生1人，神 经外科护士 1人，烧伤科医生1人，呼吸科护士 1人，检验科1人，骨科实习医生1 人，麻醉师1人，护工1人，其

7、中有科主任至少3人，护士长 至少3人，共20人，集 中理论考试，试卷由检查专家提供和阅卷打分。（5分）9. 操作考试，从以上20人中抽1位科主任、1名护士长、1名医生、1名护士和1名 护工共5人，抽签进行清洁洗手或卫生手消毒操作，按手卫生操作评分标准打分。（5分）10. 到手术室（含门诊及其他小手术室）实地杳看2名外科医生和1名手术护士外科洗 手正确率情况。（6分）11访谈病人，到神经内科和产科病房，询冋2位病人或家属关于病房医务人员的手卫 生执行情况。（4分）各扣2分。3.洗 手设施1处不符 合要求扣2分， 洗手池前装监控 摄像头的加3 分。4.1处未放 速干手消剂扣1 分，无开瓶时间或 过

8、期扣0.5分。5.理论及操作考 试90分合格,1人V 90分扣0.5分。6.外科 洗手1人不合格 扌口 1分。7.1位 病人/陪护讲医护 人员不做手卫生 扣1分。四、支持保障系统（10分）1、医院后勤科保障手卫生设施功能正常，主动 巡杳，维修及时，维修及巡杳记录完整；2、药剂科保障手消毒用品配备充足，储存符1 到后勤管理科或相关维修部门杳阅水龙头等维修与巡杳记录。（2分）2.在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头损坏紧急报修，等候。15分钟内维修人员携带维修工具到位。（2分）1 无维修巡杳记 录不得分，记录 不全扣1分。合要求，下送到位。发放与统计记录清晰，资料 可随时调阅。速干手

9、消毒剂索证资料齐全。3、物资耗材供应部门（医工部、库房、物流中 心）保障手卫生耗材（洗手液、干手纸、各类手 套）配备充足，下送到位，发放与统计记录清晰， 资料可随时调阅。3. 到药剂科库房检杳速干手消毒剂存放情况，杳阅速干手消毒剂发放记录符合要求。（2分）4. 手消毒剂索证符合要求。（2分）5. 到物资耗材供应部门检杳速干手卫生耗材存放情况，尤其是无菌手套存放，杳阅手卫 生耗材发放记录。（2分）2韶讨5分钟维 修人员不到位扣 1分，超过10分 钟不得分3. 手卫生用品存 放一处不符合要 求扣1分。4. 无发放记录不 得分，记录不扣 1分。5.索证不 全扣2分。五、手卩牛 管理年度考 核动态评价：持续质 量改进（10 分）1、院感管理科对临床科室有手卫生管理考核动态 评价以及按PDCAS行持续质量改进的资 料。2、临床部门有手卫生管理自杳评价以及落实 PDCA寺续质量改进的资料。1 到院感管理科杳看全院年度手卫生依从性和正确率数据，全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及 后勤保障检查结果等资料，以及落实整改及成效的记录资料。（4分）2.到ICU、血透室杳看科室手卫生管理自杳及整改的资料，包括手卫生依从性 和正确率，手卫生培训与考核的原始资料。（6分）1 无