2017年护理部护理质量考核标准

1、第一部分护理管理考核标准（TOO分）项目分值检査标准检査方法及扣分标准扣分得分执行力5分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的徉项任务， 起到上传下达的作用。査看护理会议记录本，缺一次扣1分：无记录此项不得分；提 问护士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不 全扣1分；不知逍此项不得分。病 区管理10分实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓 库、污洗间等设施齐全，$种物品迫点、规范放置，帐物相 符，立期淸点：种资料统一、规范。实地查看，及检查资料无账目本项不得分，清点不及时扣1分；物品放置混乱一处扣1分：资料未按规左整理、放置扣1分。管理制度10分管理制度、操作规范健

2、全，能够根据病区特点制适合 病区的制度、管理办法，及时更新且落实到位。査看资料，及落实情况。制度不健全扣2分；更新不及时扣2分；落实不到位每项扣2分。护士长f-册5分记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并 按时落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月5号前上 报护理部。查看记录资料。记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5分：计划未落实扣1分：月报表不及时上报每次扣1分检有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并实地查看，及抽查护士知晓查10有记录。缺一次扣1分；记录不真实一次扣1分：无记录不得分。记分录周5有周il划，安排合理，落实到位。无il划不得分：落实不好一项扣一分。讣划

3、分落了解患者动态，熟知科内疑难、危重恿者的病情及护理査看资料及提问实10人员工作情况，井积极组织、参与、指导护理人员配合危重六査房落实不到位扣3分，对病区内患考动态及危重患者病情六分患者的抢救和治疗。不了解扣2分。査房uLi冈位职责10分岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用， 无超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性 排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源：岗位职责与 实际工作是否相符。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理 每项扣2分。带教10分落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并 能按计划

4、完成带教任务。査看教学培训计划：査看带教记录，提问带教老师、学生。 无讣划扣5分、i|划未落实扣5分，讣划落实不好扣1分。参会5分护士长按时参加护士长例会及夜査岗，护理人员遵寺劳 动纪律，按要求出勤，按时上下班。实地查看，及检查夜査岗材料。护士长例会迟到一次扣1分：无故缺勤一次不得分，夜查岗检査不认真扣1分；无故未参加夜值班此项不得分。护 理服 务10分护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机， 护士仪表、语言等符合护理服务规范要求，具有团结协 作精神。询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助 解决问题：及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期 间不佩鐵手机病人反

5、馈护士态度差扣2分发现问题未及时处理扣2分病人有投诉（经调査情况属实）毎人次扣5分工作期间佩戴手机扣2分工作服不规范、不整洁扣1分上班期间浓妆艳抹扣1分：头发散乱、过肩扣1分无佩戴服务卡扣1分有讣划地检査各班次护理工作，物业人员管理符合病区实地査看10内齐项工作需要，陪人管理有序。一处不符合要求扣1分;第二部分护理安全质量考核标准（100分）项目分值检査标准检査方法及扣分标准扣分得分6分在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓需、 年龄两项核对患者身份。实地査看。身份识别不符合要求扣2分/人次。6分能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理 符合要求。实地查看。未使用腕带毎人扣2分

6、：其他每项不符合要求扣1分。6分确认患者身份的方法符合要求（包括普通虑者、无法陈 述姓名的患者、无名氏等）。实地査看。不符合要求全扣用药査对6分护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。提问护七査对制度内容，并实地察看落实。 回答査对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分 执行每项不符合要求扣2分。6分淸点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期 和批号，査对有效。如不符合要求不得使用。实地察看。 检査漏项扣2分 不符合要求使用全扣。6使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注实地察看，并检査使用登记。分意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。每项不符合要求扣2分。6分药物过敏者床头牌、腕

7、带、临时医嘱单、治疗本、一栏 牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、 瓶口有无松动、裂缝等。实地察看。每项不符合要求扣2分。6分准确、规范用药，落实双人核对签字。实地察看一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分。环节査对2分有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练査看材料。一项不符合要求扣1分。6分1、危急值接收符合要求，记录规范（3分）2、对危急值的处理措施有记录（3分）实地察看，并检査登记本及护理记录。每项不符合要求扣2分。8分输血严格按规定程序执行1 输血记录单填写齐全、无漏项（2分）2采血及输血前落实双人查对签字（2分）现场查看护士执行输血治疗操作是否遵

8、守规泄流程或提问护士 输血操作流程。输血记录单填写每漏一项扣1分。分分3输血环节规范、安全（2分）411液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科.并记录和签坍（2分）标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特姝要求；采集完毕后，再次核对上述涪严格落实交接班制度1晨会及床头交接班符合要求（3分）2严格落实手术想者交接班制度（3分）3病人转科严格按护理交接工作制度（2分）查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。输血环节执行不规范全扣使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。实地査看每项不符合要求扣2分实地査看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容危重、

9、大手术后病人无床边交接班全扣特殊治疗无交班全扣。未按手术患者交接制度执行，每项扣2分未按转科忠者交接工作制度执行，每项扣2分护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分分分分分严格落实医嘱査对制度。严格落实护理不良事件报告制度1上报及时，无迟报、漏报现象（2分）2.护理不良事件上报登记表及护理不良事件讨论登记表填写规范、内容充实（2分）3原因分析及整改播施准确，落实到位（2分）置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内便严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施査看3本病历医嘱核对签字情况，及检査査对登记本。一处不符合扣2分。提问1名护士护理不良事件报告制

10、度的内容，及査看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况未及时上报扣2分登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分无原因分析扣2分未提出处理意见及整改措施扣2分实地査看。项不符合扣2分査看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录：及措施是否到位。病人评估不到位扣2分预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分 病房管理考核标准（100分）项目分值检査标准检査方法及扣分标准扣分得分病 室10分2分及时通凤，保持空气淸新，无异味。实地抽查3个病房。-处不符合要求扣1分。2分床头橱上

11、物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。2分床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屠，床头、床尾系紧，枕口 背门，湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暧气、橱子、设备带一处不符合要求扣1分。病区环境管理50上无杂物。2分暂空床按要求铺好。-处不符合要求扣1分。2分病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地而淸洁，无患考自带物品，不 晾衣服。一处不符合要求扣1分。2分淸洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。实地査看。一处不符合要求扣1分。2分物品放置整齐、合理，按要求消毒。3分徉类物品摆放区标识淸楚，物品按标识规范放置。一处不符合要求扣1分。4分药品标签淸楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高

12、危 药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符：看似相 似药品有标识。一处不符合要求扣1分。治疗室换药室5分公室衣室班室0分2分橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。一处不符合要求扣1分。2分冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。-处不符合要求扣1分。2分.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯火，及时上锁。实地査看。-处不符合要求扣1分。4分办公室内禁止聊天、丁私活、吃东西，保持淸洁整齐，物品摆放 有序，禁放私人用品及食物，班班淸扫。-处不符合要求扣1分。2分更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放， 整齐有序。一处不符合要求扣1

13、分。2值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。个人衣物、鞋等入橱，禁一处不符合要求扣1分。办更值分放私人用品及食品。15分3分仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物 品备撼原则上不超过一月，无安全隐患。实地査看。一处不符合要求扣1分。3分开水间：整齐、整洁、不放杂物，地而干爽。实地査看。一处不符合要求扣1分。3分污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整 齐，按要求浸泡、消毒、晾干。实地査看。一处不符合要求扣1分。3分厠所：淸洁，无臭味、无尿液、地面干爽。实地査看。一处不符合要求扣1分。3分9出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。实地査看。-处不符合要求扣1

14、分；一床未做不得分。561 对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者査看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危病区安全管理50分分能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约朿带等。险评估记录；及措施是否到位。 病人评估不到位扣2分 预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分 发生跌倒、坠床全扣一处9分2静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“ 7 ”并签名，能够根 据患者病情及时进行用药滴速调整。高危药品双签字，输液巡视单每 瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。实地査看。用药滴速与患者病情不相符毎人次扣3分。其它一处不符合要求扣1分5分3.病区内禁止吸烟，

15、禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器， 无火灾隐患。实地査看。-处不符合要求扣1分。5分4灭火器材楚点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。实地査看。一处不符合要求扣1分。0分分0分分分5开水间、污洗间、厕所地而无积水，有防滑标志。6应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。7病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应宜于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。8物品妥善保管，不得发生丢失。握。实地査看。一处不符介要求扣1分。査看安全预案是否健全。提问一名护士是否掌相关紧急预案材料不完整扣1分护士不了解、未掌握扣1分无演习及记录扣1分实地査看。一处不符合要求扣1分：病历每丢失一份，此项

16、不得分。一处不符合要求扣1分：治疗室物品每丢失一件扣4分：苴他区域物品每丢失一件扣2分。5第四部分护理文书考核标准（TOO分）项目分值检査标准检査方法及扣分标准扣分得分护理记录30分5分1 用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通 顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用双横线划掉，井保持原纪录淸 晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签需。护士毎次记录后需签全冬，记录格 式符合要求，开头空两骼。抽查3份病历。笔用错不得分，不用医学术语扣1分：字迹不 淸扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分； 不签全名、签名不清楚一处扣1分：未按要求格式 书写者，每处扣1分。

17、2分2眉栏包括：病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。要 填写完整、清晰、规范。每缺一项扣1分。10分3.护理记录要体现专科特点。并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原 则。违反书写原则一处扣25分。13分4内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和 效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患考返 回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者岀入量，各班小结及24小时 总结的出入量（必要时由分S记录）需用红双线标识。一处不符合要求扣2-5分2分1 眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。一项不符合要求扣1分2分2体温、脉搏的

18、符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。一项不符合要求扣1分2分3.正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具 体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。一项不符合要求扣05分2分4按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相 符。一项不符合要求扣1分2分5正确绘制呼吸次数。一项不符合要求扣1分体温单20分2分6正确填写术后天数。一项不符合要求扣1分2分7病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、 脉搏与外出前不相连。错一处扣1分2分&正确绘制大便次数，三天无大便考结合临床情况处理，处理后大便次数记录 于体温单内，

19、并于护理记录中作相应记录。错一处扣1分2分9按时测量血压、体重，记录规范。一项不符合要求扣1分。2分10出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。空格栏可作为需观察 增加的内容和项目。缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。手术淸点记录15分3分1 用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹淸楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、 齐全、无涂改。字迹不淸晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。2分2.术中植入物条形码黏贴整齐。漏粘或错粘一处扣2分。10分3.器械护士、巡回护士在淸点记录单上签全手术开始前、结束前，器械护 士和巡回护士共同淸点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准 确填写，手术中追加的

20、器械、敷料应及时记录。一处不符合要求扣2分。医嘱单20分8分1医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全需、字迹淸晰易于辨 认，签不得涂改，不得有漏项。一项不符合要求扣1分：医嘱漏签名扣2分6分2执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全需，执行时间与签名不得涂改， 执行时间与事实相符。相同时间执行的化脸或检査可上下签需，中间点点，其他临 时医嘱每组均要有执行时间及签名。一项不符合要求扣12分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）3分3空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士 签字。一项不符合要求扣12分：模仿或代替他人签 字此项不得分。3分4 医嘱执行时间与

21、护理记录时间相符。一项不符合要求扣2分其他15分2分1 病历车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。一项不符合要求扣1分2分2医嘱按要求进行核对，核对后签需。一项不符合要求扣1分2分3转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字晴晰易辩。一项不符合要求扣1分4分4护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。 护理项目执行单保留至患者出院一周。一项不符合要求扣13分5分5护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹淸晰，不得空项、 涂改。保留至患者出院一年。一项不符合要求扣1分第五部分 危重症患者护理考核标准（TOO分）检査标准检査方法及扣

22、分标准r 了解想考的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养状况及饮食、自理能力、心理人及时、客观填写护理记录单。2 能说出该想者主要护理问题和护理措施。1.用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。能说出抢救药物的作用和副作用。2.护理描施落实：（1）齐种导管位負定牢固、通畅、符合规范要求:（2）液体滴速符合要求；（3）静脉宜管固定符合要求:（4）外科想者敷料淸洁干燥，不脱落等:（5）出入量按要求记录，每次有记录内容和量,24小时出入量与体温单一致，护上掌握正常尿量、少尿、无尿概念，掌握实地抽査一名一级护理想者，考核责任护士。仁 不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分

23、。2.观察要点回答不全而扣3分。3、以原始护理病历记录为准，主要护理问题或主要护理措施与想者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分:护理措施回答不全面扣2分。实地抽査，考核责任护士。r包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符合要求扣2分。2、一般护理措施不落实扣3分：输液巡视不符合要求扣0.5分：输液速度不正确扣1分：液体外渗未及时发现记录24小时出入量的正确方法。扣3分：液体外渗后未及时处理扣5分。3.病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理描施3、病情变化时，能及时给予相应的护理描施。4、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。5、能处理专科急救情况，掌握监护基本理论。r床单位：床单位

24、淸洁、平整，无头发、碎侶。2-卧位、着装：（1）卧位舒适符介病情要求，保持良好的功能位。（2）协助不能自行務动的患者床上移动、更换卧位和使用便器：指导有效咳嗽,对不能有效咳嗽的患者及时W背、吸痰。（3）按要求穿着病号服、穿着舒服、得体。4、抽査正在使用的仪器，考核一位护匕 不能正确使用者扣7分。5.抢救药物作用和副作用回答错误者扣1分，回答不全扣0.5分。实地抽査，査看措施落实情况，每处不符合要求扣1分：应由护士做的由家属完成的毎发现一例扣5分。3、想者卫生达到“六洁四无（1）面部清洁，头发整洁无异味：（2）口腔无异味，口腔黏膜、牙齿整洁，无残渣，口唇黏膜湿润：昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理

25、。（3）会阴部淸洁，无异味，留置尿管虑者按要求实施会阴护理，会阴护理时注意保护患者的隐私;（4）耳后、劲部、指、趾缝、手心、足部皮肤清洁，指（趾）甲剪短。1-根据患者实际情况实施有效评估。实地抽査，查看描施落实情况r未实施有效评估，扣2分:2对跌倒、坠床、压疮等高危想者采取有效的预防措施，对出现压疮、2高危虑者无预防措施扣1分，出现并发症未采取有坠床的想者采取有效的治疗护理措施。3.发生护理并发症，按要求及时上报。r做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施便用、住院环境、主管医护人员九2 想者或家属知逍责任护士。效的治疗护理措施扣2分。3.发生护理并发症未及时上报扣2分：隐瞒不报此项不得分。

26、査看相关记录，与虑考交谈，査看健康教育落实情况r入院宜教未做扣3分：已做但主要问题虑者不了解处扣1分.3.按健康教育il划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导想者掌握用药知识。r用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整，表述准确,语句通顺，标点正确。不得涂改，修改处需签全坍，并保持原记录淸楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。护士毎次记录后需签全需，记录格式符合要求。2.眉栏填写完整、淸晰、规范。2虑者或家属不知道责任护士扣3分。3.询问想者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分

27、：讲解达不到预期效果一处扣1分。实地査看护理记录书写r笔用错不得分：不用医学术语扣1分，字迹不淸扣1分：书写不洁1处扣1分：涂改1处扣1分：不签全名、签名不淸楚1处扣1分：未按要求格式书写者，每处扣1分。2护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化1处3.内容不准确或与病情不符合，一处扣2分。分3.护理记录根据专科的特点书写，运用医学术语，记录后需签全名。 及时记录，记录时间应具体到分钟。分4.内容准确，病情应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措 施和效果。手术病人应记录伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量。（必要时有分量记录）第六部分消毒隔离考核标准（TOO分）项目分值检査标准检査方

28、法及扣分标准扣分得分制度及落10分4分1 各病区成立医院感染管理小组，有制度，左期学习制度 和院感知识，有记录。工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离 及防护知识。查看资料及记录，提问护士，一项不符合要求扣1分。3分2实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。一项不符合要求扣1分。实3分3医疗垃圾分类放置。具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋 严密封闭，袋外有警示标志及产生科室标志，进行无害化处理， 严格执行转运交接登记手续。一项不符合要求扣1分。无菌原则12分4分4无菌操作前洗手、戴口罩、按无菌操作规程进行操作。实地査看。一人次不符合要求扣2分4分5侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。接触病人粘膜物品

29、应 一人一用一消毒，干燥保存。实地查看。一人次不符合要求扣4分4分6各种治疗、护理及换药操作应按照淸洁伤口、感染伤口、 隔离伤口依次进行。处置恿考后应进行手消毒，病房门口应有 快速手消毒剂，注明开瓶日期。实地查看。一项不符合要求扣2分治疗室 要求4分7合理布局，淸洁区、污染区分区明确，标识淸楚。治疗 室、换药室清洁整齐。实际査看，发现一处不符合要求扣2分6分8无菌物品按火菌日期依次摆放，标识淸晰，包装符合要 求，取用符合原则：无过期物品。实际查看，发现一处不符合要求扣2分：存在无菌物品过期扣6分24分6分9无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体 及消毒液应注明日期和时间；保存方法、时

30、间符合无菌原则要 求。一项不符合要求扣2分6分10治疗车上的物品摆放有序，上层为淸洁区，下层为污染 区：进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消剂，每诊疗一 个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置。实际査看，发现一处不符合要求扣2分2分11紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用无水洒 精擦拭灯管并记录。实际査看，及检査记录本一处不符合要求扣1分环境管理4分12病房地而湿式淸扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、 分泌物污染的地而要及时用适合的消毒液进行有效消毒。实际查看，发现一处不符合要求扣2分4分13病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专 用标志，用后悬挂晾干。一项不符合要求扣

31、2分。2分14病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床档等物体表而每天擦拭，一桌一抹布，用后消毒，悬挂晾干，有污染物的物体一项不符合要求扣2分。品管表面随时用消毒液擦拭。2分15.患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处 理。一项不符合要求扣2分。4分16虑者衣裤、床单、被罩、枕套，每周至少更换12次， 被褥、枕芯、床垫要左期消毒清洗，污染后要及时更换消毒。 禁止在病房、走廊淸点被服。一项不符合要求扣2分。2分17病房环境整洁，无污染，空气淸新、无异味，患者安置 符合原则：传染病人有隔离标志，操作、物品放置、使用符合 要求。病室要述时开窗通风。一项不符合要求扣2分。2分18.严格探视陪住制度，

32、加强病房陪人管理。一项不符合要求扣2分。10分19.止血带、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机 而罩、管路等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。湿化液为 无菌蒸憾水，每日更换。实际查看，发现一处不符合要求扣1分。20分4分4分20弯盘、治疗碗、药杯、体温汁等用后应立即消毒处理。一处不符合要求扣1分。检测指标20分21 .执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法。22.存在过期物品，本项单项否决。病区检査时发现一人次不按要求进行手卫生处置扣5分。本项低于15分视为本病区此项不合格。每病区抽查2名护上行六步洗手法操作每处不合格扣2分第七部分优质护理服务考核标准（100分）项目分值检査标准检查方法及扣

33、分标准扣分得分临制定并落21 科室有各级外类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）1、查阅在职培训工作il划、实施记(40分）实护理管理人员和护理竹干的培训制度（6科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分）制定护k的分层管理制度，体现能级对培训的工作方案或计划:2有具体的培训安排、培训内容及相关规定:3有培训的实施及考孩记录。1 科室护理工作规章制度:2常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准:3各类疾病护理常规。1根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理:2护亡分层管理，毎一个护士均对工作负责，依法执业:录:2.护理管理人员、新护士、专科岗位护士

34、的培训制度少一项扣0.5分1、随机抽査科室的规章制度和规范、标准，少一项齐扣0.5分;2、是否体现责任制整体护理和指南要求，少一项扣0.5分1、査看有关文件，少一项扣0.5分2、抽査3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平 一项不合要应（11分）O岗位责任制，探索实施护上的岗位管理（10善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极建立护士建立并完3对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责:4对护士的培养培训也按照层级要求进行。1 制定齐级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程:2制泄齐级各类护士的护理质量考核标准;1根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度:2绩效考核侧重护

35、士的实际工作能力，包插：护理工作数量、质量、技术难度、虑者满意程度等:求扣1分:査阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.51、查阅绩效考孩制度或方案、贵任制整体护理要求，少一项扣0.5分:2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度性（10分）3将绩效考孩结果与护上的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合:4充分体现多劳多得、优绩优酬。病房管理有序（8分）公示并落实服务项目（51医院或科室有病房管理制度和探视管理制度:2病房环境安全、整洁;3不依赖想者家属或家属自聘护工护理想者。1根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内

36、涵:2细化后的内容能够充分体现本科室疾病待色:1、实地査看病房环境，一项不合要求扣0.5 分:2、存在以陪代护现象，一次扣2分;1、实地査看病房的有关情况，少一项扣0.5分:2、未结合苦科实际扣3分:护理服务（60 分）分改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）全面落实责任制整体护5分3将细化后的内容在病房的醒目位置公示。1 病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合1、抽査病房的排班，一项不合要求理分工:扣1分:者:2责任护士职责淸晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分皆患3每名责任护士平均负责一定数量的想者忠者:4护理量大或一级护理虑者较多的病房

37、.护士人数适当增加:5护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数：保证夜班、节假日的护理人力。1责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（Ob分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分和健康指导（0.5分）等;2、未体现责任制整体护理模式的,扣2分:3、毎个病房询问护士长、不同年限护七共3人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1分。请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，毎人少一项扣0.5分理工作职责（22 分）5分2根据想者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务:3责任护七每天评估患者，掌握所负责想者的诊疗护理借息，有效开展健康教冇、康复指导和心理护理

38、:对照病历检査2洛责任护士，对所负（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分：（2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）：（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；(4)(5)(6)(7)责2名想者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5分:治疗措施：主要用药和目的、手术洛称和日期（2分）：主要辅助检査的阳性结果（2分）：主要护理问题及护理描施（3分）；病情变化的观察重点（2分O4患者的护理级別和病情、自理能力柑符，基础护理服务项目落实到位:抽査2名患者，少一项扣0.5分抽査护士长，少一项扣0.5分不断提高患考满意度（5分）规范护

39、理文件书写（10分）5护士长每天评估科室重点想考（1分），有调整护士的原则（1分）有指导护士的规定（1分）。1患者知晓自己的责任护士，对责任护上服务满意;2窪期进行患者满意度调査：调査内容客观，调査资料可信度高:3根据想者反馈意见.采取可持续改进的描施:4对虑者的投诉进行调査处理。1 科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准;2完善齐专科护理记录，突出专科特点:1、随机询问3名患者，一人不满意扣1分:2、查阅满意度调査资料和改进描施的记录与落实，一项不合要求扣0.5分:3、査阅投诉的调査处理记录，一项不合要求扣0.5 O1、査阅护理文件书写和管理的相关规定，少一项扣05分；2、抽査2份护理记

40、录，一处不合要分求扣1分2分3护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语：1分4采用表格式护理文书，体现专科特点：3分6、护理文书是期进行质量检査、分析评价、指导改进的记录。第八部分注射室考核标准（100分）项 目分值考核标准检査方法及扣分标准扣分扣分 原因规章1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。査看材料，及提问一名护士科室相关应 急预案内容。一项不符合要求扣1分制度8分3、有职业暴盘危险防护措施。实地査看。无措施扣2分，有措施未落实扣2分环境n理8分1、布局合理，环境整洁、安静、舒适。实地査看。一项不符合要求扣1分2、各区域物品分类放置，保持安全

41、、有序。实地査看。一项不符合规范要求扣1分3、拖把标识明显，分开淸洗、悬挂，有消毒措施。实地査看。一项不符合要求扣1分人员皆 理16分1、级各类人员严格掌握注射室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行 资格、技术能力准入及授权管理规范。抽查一名护七规章制度、岗位职责的掌 握，及落实情况，一项未掌握扣1分；未履 行职责扣2分：无专科护士资格、技术能力 准入及授权管理的相关制度打程序，扣4分: 未进行专业理论和技能培训、考核就独立上 岗，扣4分.2、坚守岗位，仪表规范，不谈论打工作无关的事：进行护理操作时严禁接打手机。实地査看。一项不符合要求扣1分3、护1:熟练掌握药物过敏性休克的抢救程序。

42、提问护士过敏性休克的抢救程序不符合要求扣4分4、严格执行无菌操作和$项操作规程，确保无差错事故。实地査看。一项不符合要求扣1分理0分1、一次性无菌物品集中楚点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置， 柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。实地査看。一项不符合要求扣1分3、各种急救仪器保持应急状态，世期保养，检修有记录：所有急救药品、物品做到 定量、左位放置、左人管理、泄期淸点、检查维修，完好率100%,标签淸楚，标识醒 目，无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，班班交接，有记录。实地査看，及检查记录本。一项不符合要求扣2分1、护士长有年计划、月安排、周

43、重点、年终总结：护上长手册记录及时、准确，目 标明确，内容真实，落实到位，及时总结。査看护士长资料。一项不符合要求扣1 分2、热情接待病人，落实首问负责制：严格执行“二查十对”和注射原则。实地査看，及询问1冬病人。一项不符合要求扣1分3、输液（注射）流程合理；合理安排人力资源，缩短患考等候时间。实地査看。一项不符合要求扣1分4、输液需核对门诊病历：瓶贴标示完整、淸晰：收药筐号与患者输液号一致。实地査看。一项不符合要求扣1分5、操作中注意保护病人隐私：按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时巡视输 液患者，观察患者病情变化及药物反应，有无外渗等；及时更换液体：如有异常及时通 知医生并配合处理。实

44、地査看。一项不符合要求扣1分物资护理工作质量6分36、对做药物过敏试验者，须密切观察其反应，及时査看皮试结果井记录于药袋及病 历本：皮试阳性者有醒目标志，并告知病人淸楚。实地査看。一项不符合要求扣1分6、对输液（注射）患者提供健康教冇，为虑者提供人性化服务，随时与患者及家属 沟通，收集合理化建议，及时整改。实地査看，及询问患者对相关知识的知 晓。一项不符合要求扣1分7、各种登记本记录完善，=基学习理论及操作考试记录规范。检査资料，及提问一名护士相关内容。一项不符合扣1分8、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进：质控小组，每周有质量自 査：每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。提问1

45、名护士护理不良事件报告制度的 内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有 讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况： 检査科室质控记录。一项不符合扣1分消 毒隔离1、严格落实手卫生规范：实行一人一管一带。实地査看，及提问1名护士手卫生相关 知识。一项不符合扣1分2、无菌物品在有效期内使用，标明开启时间。实地査看。一项不符合扣1分20分3、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持淸洁，开关处有警示标语。实地査看，及査看登记本。一项不符合扣1分4、世期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确。实地査看，及査看登记本。项不符合扣1分5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记 规范齐全。实地査看，及检查登记本。一项不符合扣1分监测2