另类心电图讲义12预激症候群

1、四 预激综合征心电图 预激综合征（preexcitationsyndrome）是由于在正常房室交界区以外存在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，形成室性融合波。融合的程度或者说预激波时限大小取决于两条途径下传心室各自激动心肌的数量。 预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，波就宽，反之波就窄。注意波窄电压过低时，容易忽略漏诊；波宽，也不等于容易分辨，一般波宽预激向量电压相对矮时容易分辨，但波宽到r波顶点时很难与束支阻滞鉴别。后面大家看图时加以注意

2、。预激综合征心电图诊断要点: p-r间期缩短。除马海氏预激外，均小于0.12秒。 qrs增宽。大多数大于0.11秒s。一般0.110.16秒。 qrs起始部有典型的deltal波或叫预激波。符合前面三点有学者称预激三联征。 p-j间期正常，一般0.27s左右（有认为应0.27s）。 一般伴有继发的st-t改变。r波为主的导联st段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mv。符合前面五点有学者称预激五联征。预激综合征的临床意义：预激综合征多见于无器质心脏病患者，一般预后良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室上速发作等异常情况。所以有学者认为凡没有室上速发作史的不称预

3、激综合症较好，即称a型预激、b型预激；有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。预激的意义在于： 引起或参与多种快速心律失常，特别房室折返性心动过速，部分人因快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、室扑。 个别人在快速心动过速终止时，诱发窦房结功能抑制，出现严重心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常（称快-慢综合征），引起急性脑缺血发作，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。 其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩盖这些病变而造成误诊。大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩盖这些病变提高警惕

4、！ 少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。 明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与治疗，如禁止使用洋地黄制剂、快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手术根治。快-慢综合征产生机理可能与急性冠脉供血不足-由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。急性窦房结功能不全。快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。注意：平板运动试验也会出现类似情况！图4-1 平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结

5、表 该图是男性50岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到4级及目标心率146次/分准备停车，这时进入了5级。停车后1分钟，心率154次/分，血压208/90mmhg,瞬间血压降到测量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持续60次/分5分多钟。该患者既往有过运动性昏厥史。说明这种“快-慢综合征”可以在各种原因所致的快速心律失常中出现！所以做运动试验时需要两个人一起做，特别对有过运动性晕厥史者检查时要密切观察血压、心率及患者的情况。一个人做时要特别小心观察患者的反应，目标心率尽量不要达到极量级运动试验心率。要警惕这种严重情况出现。预激综合征的分类：根据旁路、心电图及电生理特征的不同分：典

6、型预激综合征、jemes型预激（有人认为不存在此型）、mahaim型预激综合征、间歇性预激综合征。根据胸导联心电图特征可分为：a、b、c型。a型预激综合征，除前面讲的特征外，v1-v6导联的qrs均呈r波为主，或deltal波正向。b型预激综合征，除前面讲的特征外，v1-v3导联的qrs均呈rs型，可见负向deltal波，v4-v6导联的qrs均以r波为主。c型预激综合征，除前面讲的特征外，v1-v3导联的qrs均呈r型或r波为主，v4-v6导联的qrs均以s波为主或有负向deltal波。目前认为这种分法意义不大，主张按照旁路所在的位置进行分类。具体定位诊断大家要逐渐掌握，特别开展射频消融的医

7、院。旁道定位关键的是掌握旁道终止处心肌除极方向与各导联的关系。除极方向是面对导联探查电极的，其deltal波正向，背离探查电极的其deltal波为负向，除极方向与导联轴垂直时可以是正负双向或其deltal波不明显，象在水平线上。 至于目前有学者提出，经电生理检查发现存在慢旁道，从慢旁道下传，激动心室所形成的波可以出现在qrs终末部分，p-r间期正常。这个还能叫预激吗？大家知道有这回事就行！我没有从事过电生理研究与射频消融，所以在预激的旁道定位，及有关慢旁道预激等有关知识难以满足大家！1、a型预激心电图图4-2 a型预激综合征心电图1本图表现为：p-r间期0.09s，1。st段在v2-v5呈近水

8、平型或弓背型抬高0.1-0.20mv，伴t波倒置。v1导联t波平坦，而v3-v5倒置t波深达0.3-0.5mv，且深度大过v2导联。符合右后间隔旁道的b型预激综合征的心电图特征（涂红色得线段属于预激波），伴st-t改变。这里s波为主的导联v1导联t波平坦，而v3-v5倒置t波深达0.3-0.5mv，且深度大过v2导联，同时伴st段呈弓背型抬高，在b型预激中也是不正常的，要考虑前壁心肌梗死。图4-26 预激掩盖心肌梗死心电图-射频消融术前顺传型avrt发作图该图心率约176次/分，qrs时限0.08秒，肢导联与v6导联可见清晰的逆行p波，r-p间期0.09秒，其中i、avl导联逆行p是正向的。考

9、虑右侧旁道顺传型avrt。 注意：顺传型avrt说明激动是经交界区下传的，心脏除极顺序是正常的。这个时候，下壁导联ii、iii、avf的qrs呈rs型，原来的异常q波或波消失了，说明原来的异常q波属于负向波 ；而原来呈rs型的v1-v4导联与呈rs型的v5导联转为qs型，即原来的r或r波在房室正常传导情况下消失了，说明原来的r或r波是正向预激波。后间隔旁道的预激向量是指向前上的，可以是下壁导联出现负向波，而前壁导联出现正向的波。在前壁心肌梗死情况下，v1-v5导联正向波，使qs波转位rs型，就掩盖了心肌梗死的心电图特征。新手就无法判断患者存在着心肌梗死。图4-27 预激掩盖心肌梗死心电图-射频

10、消融术后心电图本图为射频消融术后正常下传心电图。该图窦性p波清晰，p-r间期0.14秒，qrs与顺传型avrt一致，v2-v5导联st段呈弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mv，说明前图诊断顺传型avrt没有错。此外，射频消融术后与射频消融术前常规图对比p-r间期由0.10秒延长到0.14秒,下壁导联异常q波消失，出现明显r波，而v1-v5导联qrs由rs或rs型转为qs型，仍然伴st段弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mv，与avrt发作时基本一致。说明该患者原有心肌梗死。能理解吗？这是一份很好的图-预激的负向波使没有异常q波的下壁导联出现异常q波，同时正向的预激波掩盖了前壁导联已经存在

11、了的异常q波，出现在一个人的心电图上。这是一份很难得到的心电图！预激与心室肥厚：预激的情况下常见到右室或左室高电压。特别a型预激v1导联电压常常超过1.5mv，很多人习惯诊断右室高电压，提示右室肥大，其实并不可靠。相反a型预激时v5、v6导联出现深s波则要注意排除右室肥大。图4-28 b型预激伴左心室肥大无左室高电压 该图心率66次/分，p-r间期0.11秒，qrs0.16秒，额面电轴-62，个导联qrs起始处有波， v1导联有负向波，r波为主导联有正向波，下壁导联波负向，使其qrs成qs型。i、avl、v5、v6导联呈r型，伴st段水平型或略下斜型压低0.1-0.15mv及t波低平或倒置，v1、v2导联qrs呈s波为主，符合 b型预激综合症心电图表现。ii、iii、avf导联呈qs型，