肝硬化-LH-20150429

1、肝硬化 Hepatic Cirrhosis 概述 n我国常见疾病和主要死亡病因之一 n发病高峰年龄在3548岁 n男女比例约为3.68:1 n出现并发症死亡率高 概念 z不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节 和假小叶形成为特征的慢性肝病 z多系统受累 z肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现 z晚期可出现各种并发症 z所有进展性肝病的终末期所有进展性肝病的终末期 病因 n病毒性肝炎 n慢性酒精中毒 n非酒精性脂肪性肝炎 n胆汁淤积 n肝静脉回流受阻 n遗传代谢性疾病 n工业毒物或药物 n自身免疫性肝炎 n血吸虫病 n隐源性肝硬化 摄入乙醇 80g/d10y （15%） HBV、HCV、

2、 HDV （60-80%） 肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻 缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病 肝豆状核变性（Wilson病） 血色病 1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症 四氯化碳、磷、 砷 药物性肝炎 n抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药， 如四环素、红霉素、螺旋霉素等。 n解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。 n抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 n抗抑郁药物：阿米替林。 n抗癫痫药物：丙戊酸钠。 n镇静药物：苯巴比妥等。 n抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。 n抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。 n降糖药

3、物：优降糖、拜糖平等。 n心血管药物：异搏定、安搏律定等。 n中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子 等。 发病机制 肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加 广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷 不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶） 肝内血循环紊乱肝内血循环紊乱 病理 n小结节性肝硬化小结节性肝硬化 结节大小相等，直径 3mm n大小结节混合型肝硬化大小结节混合型肝硬化 两项混合绝大 多数肝硬化都属于这一类 正常肝脏 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化 肝脏主要的生理作用 n分泌胆汁 蛋白质 ：

4、合成、脱氨、转氨 （凝血因子 ） n物质代谢 糖：葡萄糖 糖原 脂类：合成、储存 n解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素 临床表现（代偿期） 症状较轻，缺乏特异性 1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹 隐痛、轻微腹泻 2.体征:肝脏肿大、肝区触痛 3. 肝功能正常或轻度异常 4. 鉴别常需依赖肝脏病理 失代偿期 n肝功能减退 全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等 出血倾向与贫血 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病 毒致骨髓造血功能下降 内分泌失调 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育 黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着 醛固酮和抗利尿激素增多

5、：钠水潴留 糖代谢异常 黄疸 胆汁分泌和排泄障碍 门静脉高压症 假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压 失代偿期 n门静脉高压症 1. 脾大：脾亢 2. 侧支循环形成 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉显露和曲张 痔静脉扩张 n肝门静脉(hepatic portal vein)是肝门静脉系的主干， 长6-8cm，直径1.0-1.2cm。1 主要由肠系膜上静脉与 脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，相当于 第2腰椎的高度。向右上斜行进入肝十二指肠韧带内， 经肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，入肝门前 左、右叶，在肝内反复分支，最后汇入肝血窦，与肝 固有动脉的分支流入肝血窦

6、的血，共同经过肝细胞后 又汇合成小静脉，然后逐级汇入肝静脉 3.腹水 n 基本因素 门静脉高压 肝功能不全 腹水机制 n门静脉压力增加 n内脏动脉扩张 n血浆胶体渗透压降低 n继发性醛固酮增多 n抗利尿激素分泌增多 肝功能不全 门静脉高压 内脏血管扩张 有效循环血容量 醛固酮 抗利尿激素 内脏毛细血管压 淋巴液生成 腹水腹水血浆胶体渗透压 钠水潴留 肝硬化肝硬化 腹水、男性乳房发育腹水、男性乳房发育 海蛇头、脐疝海蛇头、脐疝 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 黄疸黄疸 n早期: 触及肿大的肝脏，质 硬、边钝， 表面尚平滑 n晚期: 触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛 肝脏的临床

7、表现 并发症 n食管胃底静脉曲张破裂出血 n自发性细菌性腹膜炎 n肝性脑病 n水电解质和酸碱平衡紊乱 n原发性肝癌 n肝肾综合征 n肝肺综合征 n门静脉血栓形成 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 n最常见的并发症 n多突然发生，一般出血量较大，多在 1000ml以上，很难自行止血 n呕鲜血、血块、柏油便 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP) z机制： 肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位 z临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持 续不减、腹部压痛、反跳痛 z确诊：腹水为渗出液： WBC500106/L或 PMN250106/L 腹水培养(+) 肝性脑病肝性脑病 n是最常见的

8、死亡原因 n诱因：上消化道出血（最常见） 摄入过多的含氮物质 水电解质紊乱及酸碱平衡失调 缺氧与感染 低血糖 便秘 催眠、镇静剂及手术 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 n低钠血症 n低钾低氯血症 n酸碱平衡紊乱 原发性肝癌原发性肝癌 n多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬 化 nAFP n肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热 肝肾综合征肝肾综合征(HRS) n主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩 张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强 烈收缩因而肾小球滤过率下降 肝肾综合征肝肾综合征(HRS) 机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素-血管紧张素活动增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血

9、栓素A2、白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低 肝肾综合征肝肾综合征(HRS) n特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症。肾脏无器质性损害 n分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L 肝肺综合征肝肺综合征(HPS) n机制：机制： 三联征 严重肝病(基础) 肺内血管扩张（关键） 低氧血症/肺泡-动脉氧梯 度增加 门静脉血栓形成门静脉血栓形成 n多无临床症状 n完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、 脾迅速增大、腹水迅速增加 实验室检查 肝功能（失代偿期 ） n酶学检查 丙氨酸氨基转

10、移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP） n高胆红素血症 肝功能（失代偿期 ） n蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白 凝血酶原时间（PT） n正常值：12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子、 、的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关 n早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正 腹水检查 n 腹水为淡黄色的漏出 如并发腹膜炎时，则透明度降低，比 重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性， 细菌培养有时阳性 n如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验 （limulus ly

11、sate test）可阳性 渗出液与漏出液鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素 外观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜 透明度 透明或微混 大多混浊 比重 1.018 1.018 Rivalta 阴性 阳性 凝固性 不自凝 自凝 渗出液与漏出液鉴别要点 漏出液 渗出液 蛋白总量 25g/L 25g/L 有核细胞记数 100106/L 500 106/L 有核细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性、淋巴细胞 细菌检查 无 有 胸腹水LDH200u/l 胸腹水LDH/血清LDH0.6 胸腹水pro/血清pro0.5 其他系统检查 造血系统 n脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板 计数，必要

12、时作骨髓检查； n疑及DIC时应作凝血消耗因子试验 血清免疫学检查 n肝炎标志物 nAFP n自身抗体 内分泌系统 n雄激素减少，雌激素升高 n肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少） 继发性醛固酮增多 内分泌系统 n肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰 竭时血糖降低 n肝性脑病时可作血氨测定 内分泌系统 n肝肾综合征时应作肾功能检查 n疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆 汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学 检查 影像学检查 超声波检查 n肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密 n失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗 或结节状改变 n门脉高压者可见门静脉主干内径增宽 13mm ，脾静脉内径8mm，脾大

13、 影像学检查 CT n肝硬化代偿期肝脏肿大 n晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽， 左右肝叶比裂失调 n肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、 肝静脉、侧枝血管、脾肿大 影像学检查 MRI n影象与CT相似 n不需要造影剂、多平面成象 n确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优 于CT CT 食管钡剂X线检查 n轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍 增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩 排空 n中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞 粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩 张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟 n重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管 腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮

14、廓高 低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟 食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张 胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征 肝活组织检查 n诊断肝硬化的金标准 n尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断 n出血倾向为禁忌 诊断 n根据病史、症状、体征、实验室和辅助 检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊 断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿 刺活组织检查有确诊价值。 n诊断描述：病因、病期、病理、并发症 Child-Pugh分级标准 临床生化指标1分2分3分 肝性脑病（级）无1234 腹水无轻度中重度 总胆红素（umol/L）51 白蛋白（g/L）3528-3528 凝血酶原时间延长（秒）6 PBC或PSC： 总胆红素

15、（umol/L）：170为1分； 分级：A级：56分，B级：79分，C级：10分(包括10分） 鉴别诊断 肝肿大之鉴别 n如原发性肝癌所致肝肿大 n肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难 脾肿大鉴别 n特发性门静脉高压（班替氏综合征）所 致脾肿大 n慢性粒细胞性白血病所致脾肿大 腹水之鉴别 n女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别 n中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别 n老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别 消化道出血的鉴别 n非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡 肝性脑病昏迷的鉴别 n与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病 治疗 代偿期治疗

16、 原则是力求稳定病情，消除 病因，减少各类并发症发生 一般治疗 n休息 n饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及 限制钠的摄入 n支持疗法 抗纤维化治疗 n药物 青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的 竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、 中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺 素E2、维生素E、干扰素 肝炎性肝硬化的抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎 肝功能代偿期 nHBeAg（+），HBV-DNA105copy/ml nHBeAg（-），HBV-DNA104copy/ml 失代偿期 nHBV-DNA （+） l药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等 肝炎性肝硬化的抗病毒治疗 2.慢性丙型肝炎 抗病毒指征：H

17、CV-RNA（+），ALT升高 代偿期肝硬化(Child-Pugh A级) 抗病毒治疗 失代偿期：多难以耐受IFN治疗的不良反应， 有条件者应行肝脏移植术 l药物：利巴韦林+干扰素 其他药物治疗 n“保肝”药物 抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物 其他药物治疗 n 黄疸 消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、 中药强力宁 一般不用激素治疗 腹水治疗 n基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治 疗 n限钠、限水 少至中量腹水 每日钠盐限2g以下 中至大量腹水 每日钠盐1g以下 顽固性腹水 每日钠盐0.5g以下 n水摄入量应限每日10001500ml n稀释性

18、低钠血症（血钠130mmol/L）：每日 摄水量500-1000ml 腹水治疗 n提高血浆胶体渗透压 n纠正有效血循环量不足 n利尿剂 螺内酯与呋塞米（100mg:40mg） 最大400mg/d:160mg/d 剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大 注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低， 预防肝性脑病和肝肾综合症 腹水治疗 n难治性腹水 大量放腹水+输白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植 并发症治疗 食管、胃底静脉曲张破裂出血 n出血期：禁食 补充血容量：输血、补液 止血：药物 三腔二囊管 内镜下治疗 介入：TIPS 急诊手术 食管胃底静脉曲张破裂出血 n预防出血 內镜下治疗 普萘洛尔 硝酸酯类 安体舒通 自发性腹膜炎 n常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌 n去除诱因 n目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素 类效果为好 n输白蛋白 n预防曲张静脉出血 肝性脑病 n驱除诱因 n减少肠道毒物的生成和吸收 n降低血氨的药物应用 n支链氨基酸的使用 n对症治疗 肝肾综合征 n目前无有效治疗 n积极改善肝功能 n迅速控制诱因 n严格控制输液量，量出为入，纠正水、 电解质和酸碱失衡。 n在扩充血容量的基础上应用利尿药。 n特利加压素联合白蛋白治疗 肝肾综合征 n重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放 腹水及服用损害肾功能的药物等。 n在扩充血容