根源分析法（RCA）在防止患者跌倒事件中的应用.doc

1、根源分析法（rca）在防止患者跌倒事件中的应用 摘要：目的 通过采用rca法对跌倒事件进行原因分析，找出解决问题的方法和措施，及时加以改进，可以有效防止类似事件的再次发生。方法 通过对全院2012年8月2013年8月2219例存在跌倒风险的住院患者中发生跌倒患者的原因采用rca法进行分析总结，找出存在的原因并及时进行分析、制定整改措施。结果 住院患者跌倒事件明显得到控制，护理人员的安全意识提高，保证了患者的安全。结论 护理人员在实际工作中应加强工作责任心，充分利用质量管理工具进行护理质量分析及持续改进，预防不安全隐患，提高护理质量，减少护患纠纷，真正为患者提供一个安全、舒适的住院环境。 关键词

2、：护理安全；跌倒；护理质量 跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法（rca），是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件

3、发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。 1 资料与方法 1.1一般资料 2219例风险评估患者中，发生患者跌倒事件10例。2012年8月2013年2月846例中发生跌倒8例，2013年3月8月1373例中发生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年龄5487岁。根据住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各种手术后患者4例；内科患者4例，其中高血压3例，脑梗塞1例。 1.2方法 对我院11个病区2012年8月2013年8月存在跌倒风险的2219例患者中发生跌倒的患者进行统计分析，针对跌倒事件发生较多的原因及范围

4、，确定相关人员组成rca分析小组，人员包括护理安全管理委员成员、各科室护士长、后勤保障部门等，负责对事件进行描述、原因分析及改进措施的拟定与执行。使用鱼骨图，从根本上找出存在的原因（如下图1）。根据原因制定切实可行的整改措施。 2 分析 2012年8月2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，导致双上肢擦伤；1例为上消化道出血，护士对病情观察不认真（该患者血色素仅有6g），对患者出现的病情变化未及时发现，导致患者在办理出院手续时晕倒在电梯门口；1例老年患者到食堂打饭时晕倒在食堂；其他的5例分别跌倒在病区的卫生间和病房门口、床旁；2013年3月8月跌倒的2例为术后起床时无家属和

5、护士在旁、起床速度过快产生晕厥所致。10例跌倒患者年龄均在50岁以上。外科患者所占比例较大。 3 拟定和执行改进措施 主要工作是根据找出的根本原因，拟定改进措施和方向，包括相关部门，便于对未来事件防范的整合处理。使整改做到切实有效。 3.1加强对入院患者的全面评估，护理部制定入院患者评估单，对所有入院患者实行全面评估，对存在安全隐患的患者再次进行风险评估，对风险评估标准重新进行修订，根据评估的风险程度采取及时有效的防范措施。 3.2床头悬挂警示标识，加强与患者的沟通与交流。使患者明白自己容易发生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。 3.3根据患者及家属的文化程度进行有效的健康宣教，取得患者和家属

6、的配合，提高患者及家属的医从性，避免和杜绝患者外出。 3.4加强风险时段的人力资源配置，对危重患者、生活不能自理的患者较多的科室实行双夜班制，保证患者的安全。 3.5后勤部门加强对住院环境的管理，对特殊区域采用防滑垫及警示标识、安全扶手等。如开水房、食堂、卫生间、电梯、楼梯走道等。食堂根据患者病情及需要送饭到病区。 3.6护理人员加强责任心，对年老、行动不便和手术后的患者生活上给于细心全面的照顾。特别对服用降压药、手术后、体质虚弱者除做好健康宣教外，还要经常巡视病房，满足和协助患者各种活动的需要。 4 结果分析 4.1应用rca分析工具对患者跌倒事件进行根本原因分析。针对存在问题制定去除风险因素的整改措施，及时加以落实，护理人员对患者的评估及时到位，2012年8月2013年2月全院共计评估人数仅有846例，通过修订评估制度及风险评估表后，护理人员对患者风险评估的人数明显增加，2013年3月8月共计评估1373例，较前6个月的846例增加了62.3%。 4.2后勤保障部门紧密配