胫腓骨联合螺钉的应用课件

1、胫腓骨联合螺钉的应用 1 Contents 2 v下胫腓后韧带下胫腓后韧带 v下胫腓横韧带下胫腓横韧带 v下胫腓前韧带下胫腓前韧带 v骨间韧带骨间韧带 v骨间膜骨间膜 3 前面观前面观 Bassets韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构） 距腓前韧带 4 侧面观侧面观 5 后面观：后面观： 6 v损伤机制损伤机制 v 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当 外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移， 下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完下胫腓前韧带张力逐

2、渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完 整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。 当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合 主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。 7 损伤机制损伤机制 Supination-adduction旋后内收 Supination-external rotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展 Pronation-external rotation旋前外旋 损伤机制损伤机制 8

3、 Supinaton-external rotation IIIIII IV AITFL 下胫腓前韧带 PITFL 下胫腓后韧带 LM spiral Fracture 外踝螺旋形骨折 Deltoid ligament 三角韧带 MM fracture 9 Pronation-abduction 旋前外展 IIIIII Deltoid ligament 三角韧带 MM fracture LM fracture 关节面上0.5-1cm 10 IIIIIIIV Pronation-external rotation 旋前外旋 骨折线在下胫腓联 合以上2.5cm 11 v 目前国内外对下胫腓联合分离的

4、目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。线诊断标准较多，尚无定论。 v 1、 Amendola等总结等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系线片上正常下胫腓解剖关系 ：前后位或踝穴：前后位或踝穴 位片上下胫腓骨间隙位片上下胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠；前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨或大于腓骨 宽度的宽度的42% ；踝穴位片上胫腓骨重叠影；踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则；若超过上述范围，则 认为损伤或分离。认为损伤或分离。 v 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判

5、断下 胫腓联合分离最可靠的胫腓联合分离最可靠的 x线表现。线表现。 v 3、胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之 间的距离间的距离)、(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距 离离)、(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及及 (距骨顶与胫骨关节面之间的距离距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。的测量。 v 4、MRI、关节镜、超声。、关节镜、超声。 v 在常规在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下线片不能明确而又高度怀疑的情况下

6、，双侧，双侧 x线片对比或摄应力下线片对比或摄应力下 正位或踝穴位正位或踝穴位 x线片有一定价值。线片有一定价值。 12 诊断诊断 伴有踝关节骨折伴有踝关节骨折 v术中术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨试验、外旋试验、挤压试验、腓骨 横移试验、侧向试验等横移试验、侧向试验等 13 v 下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定 v 目的：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复，目的：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复， 防止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性防止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢

7、性 疼痛。疼痛。 v 大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏石膏 或负重石膏固定或负重石膏固定 68周周)恢复恢复 v Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良 好。好。 v 显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。 14 v内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进 行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： 对于腓骨骨折

8、线在踝关节水平以上对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角伴有三角 韧带断裂者，需行下胫腓固定。韧带断裂者，需行下胫腓固定。 术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 34mm者；者； 距骨和内踝间隙大于距骨和内踝间隙大于5mm； 陈旧的下胫腓脱位。陈旧的下胫腓脱位。 15 方法方法 vAO推荐推荐1-2枚直径枚直径3.5-4.5的皮的皮 质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平 行胫距关节面且从后向前倾斜行胫距关节面且从后向前倾斜25- 30，固定三层皮质（腓骨双侧，固定三层皮质（腓骨双侧， 胫骨外侧皮质），目的

9、是在踝关节胫骨外侧皮质），目的是在踝关节 活动中适应下胫腓联合的正常微动。活动中适应下胫腓联合的正常微动。 、 16 下胫腓联合螺钉内固定的新进展下胫腓联合螺钉内固定的新进展 v下胫腓联合损伤螺钉位置下胫腓联合损伤螺钉位置 v下胫腓联合损伤螺钉数量下胫腓联合损伤螺钉数量 v下胫腓联合螺钉固定皮质范围下胫腓联合螺钉固定皮质范围 v下胫腓联合螺钉的直径选择下胫腓联合螺钉的直径选择 v下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定 17 下胫腓联合损伤螺钉位置下胫腓联合损伤螺钉位置 v 因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，AO建议术中螺钉的方向应与胫骨垂

10、直，建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直， Jung等研究表明，钢板螺钉组合和等研究表明，钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利 于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准， 螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高又会造成螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高又会造成 螺钉承受过大的剪力容易折断。螺钉承受过大的剪力容易折断。Sproule等推荐，螺钉应放置在距踝关节面等推荐，螺钉应放置在距踝关节面 4 cm处。处。Kukre

11、ti等评估了两组患者的临床和放射学结果，一组是螺钉经等评估了两组患者的临床和放射学结果，一组是螺钉经 下胫腓联合（踝关节面上下胫腓联合（踝关节面上2.0cm以内），另一组是螺钉在下胫腓联合上（踝以内），另一组是螺钉在下胫腓联合上（踝 关节上关节上2.0-5.0 cm），研究表明两者之间无差别。），研究表明两者之间无差别。McBryde等比较了直等比较了直 径径3.5 mm螺钉放置在距踝关节面螺钉放置在距踝关节面3.5、2.0 cm和不放置螺钉时外旋踝关和不放置螺钉时外旋踝关 节时的应力表现，发现在节时的应力表现，发现在2.0 cm处放置螺钉较其他两组下胫腓联合增宽最处放置螺钉较其他两组下胫腓联

12、合增宽最 少。有实验比较了在踝关节上少。有实验比较了在踝关节上5.0、3.0和和1.O cm处进行固定的方法，发现处进行固定的方法，发现 固定位置越接近踝关节，对下胫腓联合失稳活动的控制越有效，与完整而未固定位置越接近踝关节，对下胫腓联合失稳活动的控制越有效，与完整而未 固定的下胫腓联合相比，踝关节上固定的下胫腓联合相比，踝关节上5 cm处螺钉固定明显影响了下胫腓联合处螺钉固定明显影响了下胫腓联合 的活动。的活动。 18 下胫腓联合损伤螺钉数量下胫腓联合损伤螺钉数量 v Hiness等进行了一项不同类型螺钉固定下胫腓联合的短期功能评等进行了一项不同类型螺钉固定下胫腓联合的短期功能评 估的前瞻性

13、随机对照试验。一组用估的前瞻性随机对照试验。一组用1枚传统的枚传统的4.5 mm不锈钢螺钉固不锈钢螺钉固 定定4层皮质，一组用层皮质，一组用2枚枚3.5 mm螺钉固定螺钉固定3层皮质，层皮质，1年后，两组在年后，两组在 功能评分、疼痛、背伸范围均无差别。功能评分、疼痛、背伸范围均无差别。Xenos等用等用25具新鲜冰冻尸具新鲜冰冻尸 体研究踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，所有的韧带被断裂开后，体研究踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，所有的韧带被断裂开后， 进行下胫腓联合复位，用进行下胫腓联合复位，用1或或2枚螺钉固定，发现枚螺钉固定，发现2枚螺钉的机械强度枚螺钉的机械强度 优于优于1枚螺钉和

14、直接缝合韧带。枚螺钉和直接缝合韧带。Vander等建议对体重较重和顺应性等建议对体重较重和顺应性 差的患者用差的患者用2枚螺钉。枚螺钉。Duchesneau等推荐对踝关节半脱位的患者等推荐对踝关节半脱位的患者 用用1或或2枚螺钉，对完全脱位用枚螺钉，对完全脱位用2枚螺钉固定枚螺钉固定4层皮质。层皮质。Hahn等建议等建议 复杂的多发性腓骨骨折使用复杂的多发性腓骨骨折使用2枚螺钉。枚螺钉。 v 19 下胫腓联合螺钉固定皮质范围下胫腓联合螺钉固定皮质范围 v 目前，固定目前，固定3层还是层还是4层皮质也有争议。固定层皮质也有争议。固定4层皮质更坚强，螺钉不层皮质更坚强，螺钉不 易松动，可以完全恢复

15、下胫腓的稳定性，且螺钉断裂后更易取出，但易松动，可以完全恢复下胫腓的稳定性，且螺钉断裂后更易取出，但 是增加了螺钉断裂的风险。固定是增加了螺钉断裂的风险。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的层皮质在下胫腓联合显然有更大的 生理活动范围，因此，保持了生物力学，内固定失效的概率降低。生理活动范围，因此，保持了生物力学，内固定失效的概率降低。 Beumer等通过尸体研究模拟下肢的重力支撑，研究下胫腓螺钉的等通过尸体研究模拟下肢的重力支撑，研究下胫腓螺钉的 强度和固定强度，发现分别用不锈钢和钛螺钉固定强度和固定强度，发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层和层和4层皮质，层皮质， 没有差别。没有差别。 v M

16、oore等的一项前瞻性随机对照试验，用等的一项前瞻性随机对照试验，用3.5 mm全螺纹皮螺钉固全螺纹皮螺钉固 定定3层皮质层皮质59例，例，4层皮质层皮质61例，平均随访例，平均随访150d，螺钉根据症状决，螺钉根据症状决 定是否取出，发现在复位丢失、螺钉断裂和内固定断裂需要取出方面定是否取出，发现在复位丢失、螺钉断裂和内固定断裂需要取出方面 无差别。无差别。 20 下胫腓联合螺钉的直径选择下胫腓联合螺钉的直径选择 v 固定下胫腓螺钉直径的大小亦没有统一的意见。固定下胫腓螺钉直径的大小亦没有统一的意见。Mtiller等建议用等建议用 3.5 mm皮质骨螺钉，然而其他学者建议用皮质骨螺钉，然而其

17、他学者建议用4.5 mm螺钉。临床和螺钉。临床和 尸体研究都分别用了尸体研究都分别用了3.5 mm和和4.5 mm螺钉固定下胫腓联合。但螺钉固定下胫腓联合。但 是，只有两篇文章直接研究比较了两种不同直径的螺钉是，只有两篇文章直接研究比较了两种不同直径的螺钉Thompson 等建立了骨折伴有下胫腓韧带和三角韧带断裂模型，用导致失效的外等建立了骨折伴有下胫腓韧带和三角韧带断裂模型，用导致失效的外 旋角度和扭矩力来评估旋角度和扭矩力来评估3.5 mm和和4.5 mm螺钉。在螺钉。在3.5 mm螺钉螺钉 组失效的角度更大，尽管扭矩力和刚度差别不大。然而，这个模型也组失效的角度更大，尽管扭矩力和刚度差别

18、不大。然而，这个模型也 不能充分模拟临床，因为临床主要是反复的应力和轴向的负荷。不能充分模拟临床，因为临床主要是反复的应力和轴向的负荷。 Hansen等比较了在踝关节上施加轴向负荷后，剪力对不同直等比较了在踝关节上施加轴向负荷后，剪力对不同直(3.5、 4.5 mm)下胫腓螺钉的影响，该试验施加了轴向负荷，尝试了模拟下胫腓螺钉的影响，该试验施加了轴向负荷，尝试了模拟 重力，发现直径较大的螺钉固定下胫腓联合具有更好的抗轴向剪切应重力，发现直径较大的螺钉固定下胫腓联合具有更好的抗轴向剪切应 力的作用。力的作用。 v 21 下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定 v 一般认为，螺钉固定太紧限制踝关节背屈，应在螺钉拧人时将踝关节一般认为，螺钉固定太紧限制踝关节背屈，应在螺钉拧人时将踝关节 置于背伸位以防止踝穴变窄。大多认为背伸置于背伸位以防止踝穴变窄。大多认为背伸50度就足够，过度背伸度就足够，过度背伸 可造成踝穴避宽而出现不稳定。也有作者建议放置于最大背伸位，目可造成踝穴避宽而出现不稳定。也有作者建议放置于最大背伸位，目 的也是预防踝穴变窄，理论依据是，距骨前宽后窄，当在踝关节跖屈的也是预防踝穴变窄，理论