抗心律失常药物的合理应用

1、前言前言 非药物治疗非药物治疗抗心律失常药物抗心律失常药物 前言 80 80 年代年代, ,普罗普罗 帕酮、氟卡尼帕酮、氟卡尼 60 年代年代,利多卡因利多卡因 普鲁卡因胺应用普鲁卡因胺应用 50 年历史年历史 奎尼丁应用已近奎尼丁应用已近 百年百年 前言前言 l90 年代初年代初,CAST 结果公布结果公布,人们注意到：人们注意到： 心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用类药物类药物 虽可使室性期前收缩减少，但虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升总死亡率上升 前言前言 风险风险 风险风险 效益效益 开始注意开始注意类药物的发展类药物的发展 前言前言 l

2、国内用于临床的新抗心律失常药物不多国内用于临床的新抗心律失常药物不多 l副作用多于作用副作用多于作用 l但如何贯彻循证医学的原则，但如何贯彻循证医学的原则，合理使用抗心律合理使用抗心律 失常药物失常药物，出现了一些重要的概念和策略，出现了一些重要的概念和策略 前言前言 现状现状 国内用于临床国内用于临床 的新抗心律失的新抗心律失 常药物不多常药物不多 副作用多于作副作用多于作 用用 如何合理使如何合理使 用抗心律失用抗心律失 常药物常药物 一、通过循证医学评价抗心律失 常药物 抗心律失常药物是“双刃剑” l抗心律失常药物都有不同程度的抗心律失常药物都有不同程度的“致致”或或 “促促”心律失常作

3、用心律失常作用 l“致致”-抗心律失常药物引起用药前没有的抗心律失常药物引起用药前没有的 更为严重的心律失常更为严重的心律失常 抗心律失常药物是“双刃剑” “促” “致” l抗心律失常药物都有不同程度的抗心律失常药物都有不同程度的“致致”或或“促促” 心律失常作用心律失常作用 l“致致”-抗心律失常药物引起用药前没有的更抗心律失常药物引起用药前没有的更 为严重的心律失常为严重的心律失常 l经典例证 奎尼丁奎尼丁 索他洛尔索他洛尔 QT 间期延长间期延长 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 l“促促”-使原有的心律失常恶化加重使原有的心律失常恶化加重(频率加频率加 快快,持续难以终止等持续难以终止等)

4、 l如：如：IC 类药物类药物,例如普罗帕酮用于心肌梗例如普罗帕酮用于心肌梗 死后或心力衰竭的患者时死后或心力衰竭的患者时 l大多数抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作大多数抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作 用用, 对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，胺碘酮用胺碘酮用 于于慢性心力衰竭慢性心力衰竭的患者安全的患者安全 l阻断剂阻断剂虽有负性变力性作用虽有负性变力性作用,但可拮抗交感和肾素但可拮抗交感和肾素- 血血 管紧张素系统过度激活管紧张素系统过度激活,可显著降低猝死的危险和降低可显著降低猝死的危险和降低 总死亡率总死亡率 l结合每个病人的病结

5、合每个病人的病 情情,权衡利弊权衡利弊,决定决定 是否使用抗心律失是否使用抗心律失 常药物和常药物和选择选择何种何种 抗心律失常药物抗心律失常药物 l注意观察与监测抗注意观察与监测抗 心律失常药物的致心律失常药物的致 (促促) 心律失常作用心律失常作用 和其他和其他不良反应不良反应 合理应用合理应用 70岁陈旧心肌梗死岁陈旧心肌梗死+持持 续性室速或有频发的续性室速或有频发的 心房颤动心房颤动 30 岁无器质性心脏病的岁无器质性心脏病的 孤立性心房颤动孤立性心房颤动,阵发性阵发性 发作发作 ？ CAST的启示的启示 l心律失常抑制试验心律失常抑制试验( cardiac arrhythmia s

6、uppression trial ,CAST)最重要的启示是 l使用抗心律失常药物时使用抗心律失常药物时,不仅要考虑不仅要考虑减少或消除减少或消除心律失心律失 常常,而且一定要评价药物对病人而且一定要评价药物对病人预后终点预后终点的影响的影响 l即是否能降低即是否能降低总死亡率总死亡率,减少心律失常所致的死亡减少心律失常所致的死亡,即即心心 脏性猝死的危险脏性猝死的危险 病因治疗病因治疗 l对有明确基础心脏病的心律失常患者对有明确基础心脏病的心律失常患者 u 应避免应避免单一针对心律失常单一针对心律失常使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物, u应认真治疗应认真治疗基础心脏病基础心脏病和注意查找

7、和纠正心律失常的和注意查找和纠正心律失常的病因和病因和 诱因诱因 l急性心肌梗死或不稳定性心绞痛急性心肌梗死或不稳定性心绞痛的心律失常患者的心律失常患者 -应及时应及时解决心肌缺血解决心肌缺血 Medical Management l对对慢性心力衰竭慢性心力衰竭伴有伴有室性室性心律失常的病人心律失常的病人,一方面充分一方面充分 控制心力衰竭控制心力衰竭,使用使用利尿剂利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂、 阻断剂阻断剂和和抗醛固酮药物抗醛固酮药物 l同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物,使用的剂量使用的剂量, 并查血电解质并查血电解质,注意有

8、无低钾和低镁注意有无低钾和低镁,警惕有无警惕有无洋地黄中洋地黄中 毒毒 l心房颤动心房颤动 甲亢甲亢 老年患者老年患者 把握抗心律失常药物的适应证把握抗心律失常药物的适应证 错误认识导致抗心律失常药错误认识导致抗心律失常药 物的过度使用物的过度使用,甚至滥用甚至滥用 心律失常都需要心律失常都需要 治疗治疗? 都需使用抗心律都需使用抗心律 失常药物失常药物? 认真把握抗心律失常药物的适应证认真把握抗心律失常药物的适应证 l临床上导致明确临床上导致明确与之相关与之相关的症状和的症状和(或或) 具有潜在或直具有潜在或直 接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预,包

9、括包括合理合理 使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物 认真把握抗心律失常药物的适应证认真把握抗心律失常药物的适应证 临床上导致明确临床上导致明确与之相关与之相关的症状和的症状和(或或) 具有潜在具有潜在 或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预 合理使用抗合理使用抗 心律失常药心律失常药 物物 房性或室性房性或室性 期前收缩常期前收缩常 见于见于无器质无器质 性心脏病性心脏病的的 正常人正常人,尤尤 其其老年人老年人 心室率已不心室率已不 快的快的慢性心慢性心 房颤动房颤动 合理使用抗合理使用抗 心律失常药心律失常药 物应对临床物应对临床 患者应患者

10、应因人因人 而异而异地个体地个体 化制定治疗化制定治疗 策略策略 认真把握认真把握 抗心律失抗心律失 常药物的常药物的 适应证适应证 无心动过速无心动过速 发作的预激发作的预激 l例如房性或室性期前收缩常见于例如房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病无器质性心脏病的正的正 常人常人,尤其尤其老年人老年人,未经治疗心室率已不快的未经治疗心室率已不快的慢性心房颤慢性心房颤 动动;从无心动过速发作的预激从无心动过速发作的预激心电图表现等情况大多无心电图表现等情况大多无 直接相关的症状直接相关的症状,也无明确的预后意义也无明确的预后意义,无需使用无需使用抗心律抗心律 失常药物失常药物 l合理使用抗心律

11、失常药物应对临床上每一具体患者应合理使用抗心律失常药物应对临床上每一具体患者应 因人而异因人而异地个体化制定治疗策略地个体化制定治疗策略 l认真把握抗心律失常药物的适应证认真把握抗心律失常药物的适应证,对于既不引起病状对于既不引起病状, 又无预后意义的心律失常又无预后意义的心律失常无需使用无需使用抗心律失常药物抗心律失常药物,避避 免抗心律失常药物的过度使用或滥用免抗心律失常药物的过度使用或滥用 l在选择抗心律失常药物时应在选择抗心律失常药物时应综合考虑病人综合考虑病人的综合情况的综合情况 如有无如有无 心肌缺血心肌缺血 药物等诱因药物等诱因 电解质紊乱电解质紊乱 心功能情况心功能情况 并存疾

12、病并存疾病 二、抗心律失常药物应用进展二、抗心律失常药物应用进展 l奎尼丁 的再认识 奎尼丁虽为奎尼丁虽为IA 类药物类药物,但也有但也有Ikr和和Iks的阻滞的阻滞,小剂量的小剂量的 奎尼丁奎尼丁(血浓度血浓度35mol/L)除阻滞除阻滞INa外外,也阻滞也阻滞Ikr , 加大奎尼丁用量加大奎尼丁用量,阻滞阻滞Iks , 奎尼丁诱发奎尼丁诱发TdP见于小剂量见于小剂量, 见于治疗初期见于治疗初期,在加大剂量时反而不诱发在加大剂量时反而不诱发TdP 提示奎尼丁促心律失常是可以克服的 利多卡因地位的改变 lAMI终止终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接受的药治疗中保留了利多卡因作为可接受的

13、药 物物,不过不再是首选药物不过不再是首选药物,不推荐用于预防性治疗不推荐用于预防性治疗 l受体阻滞剂受体阻滞剂拮抗高交感活性拮抗高交感活性,改善心律失常的远期预改善心律失常的远期预 后后,是其他抗心律失常药物所不能替代的是其他抗心律失常药物所不能替代的 心房颤动Atrial Fibrillation l应用热点药物胺碘酮 l美国美国FDA批准的适应证是批准的适应证是危及生命危及生命的室性心律失常的室性心律失常 l但但AF复律后窦性心律复律后窦性心律(简称窦律简称窦律)维持也是共识的适应维持也是共识的适应 证证 l危及生命的心律失常主要指危及生命的心律失常主要指VT/VF,发生于发生于AM I

14、、心肌、心肌 梗死后梗死后,扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、 高血压性心脏病等高血压性心脏病等 l尤其伴有尤其伴有心功能不全、心衰者心功能不全、心衰者,在在VT/VF的治疗和二级的治疗和二级 预防中预防中,胺碘酮胺碘酮为唯一可选的药物为唯一可选的药物 l各种器质性心脏病伴各种器质性心脏病伴阵发性阵发性AF的防治也只有选用的防治也只有选用胺碘胺碘 酮酮 胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物 三、特殊临床情况下快速心律失三、特殊临床情况下快速心律失 常的处理常的处理 (一一) 心肌梗死心律失常的处理心肌梗死心律失常

15、的处理 l急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的 治疗 u 阵发性室上速的快速心室率阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧增加心肌耗氧 量量,必须积极处理，静脉用必须积极处理，静脉用维拉帕米、地尔维拉帕米、地尔 硫或美托洛尔硫或美托洛尔 心肌梗死心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理 u合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房 起搏治疗，急性期后洋地黄制剂有效,但起 效时间较慢 u通常情况下通常情况下,不建议使用不建议使用c 类药物治疗类药物治疗 急性心肌梗死伴室性快速心律失常的急性心肌梗死伴室性快速心律失常的 治疗治疗 u急性心肌梗死中出现的所谓急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失警告性心律失 常常

16、” 多项研究的报告均未能证明其在预示多项研究的报告均未能证明其在预示 严重室性心律失常中的价值严重室性心律失常中的价值 l室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非迅速非 同步电转复同步电转复 l 持续性单形室速持续性单形室速,伴心绞痛、肺水肿、低血压伴心绞痛、肺水肿、低血压 90mm Hg应尽早应尽早同步电转复同步电转复 l持续性单形室速不伴上述情况可选用持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、利静脉胺碘酮、利 多卡因治疗多卡因治疗 l加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察观察 l 溶栓溶栓、受体阻

17、滞剂受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏、PCI或或旁路旁路 移植术移植术、纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发均能预防或减少心律失常发 生生 l梗死后室性心律失常治疗 u 不宜把心律失常的抑制作为治疗的不宜把心律失常的抑制作为治疗的最终目标最终目标 u 在整体治疗的基础上在整体治疗的基础上,可可适当选用抗心律失常药适当选用抗心律失常药 u 类药物中胺碘酮可降低心律失常死亡类药物中胺碘酮可降低心律失常死亡,促心律失促心律失 常作用低常作用低,宜低剂量维持宜低剂量维持,以减少不良反应的发生以减少不良反应的发生 l心衰中心律失常的处理心衰中心律失常的处理 u伴有心衰的房颤治

18、疗伴有心衰的房颤治疗: u 应尽可能使房颤转复为窦性应尽可能使房颤转复为窦性,对提高心功能对提高心功能 u避免血栓栓塞及快速不规则心律均有利避免血栓栓塞及快速不规则心律均有利 u胺碘酮可用于复律并维持窦律胺碘酮可用于复律并维持窦律 l心衰中心律失常的处理心衰中心律失常的处理 房颤可见于房颤可见于大约大约20 %的心衰患者中的心衰患者中,伴死亡伴死亡 率增加。心衰伴慢性房颤者并发脑卒中的发率增加。心衰伴慢性房颤者并发脑卒中的发 生率可达生率可达16 %/ 年年;如合并其他危险因素如合并其他危险因素,发发 生率更高生率更高,必须同时抗凝治疗必须同时抗凝治疗 l心衰室性心律失常的治疗 u对于对于无症

19、状非持续性室速无症状非持续性室速,不主张积极抗心律失常药物不主张积极抗心律失常药物 治疗治疗 u室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即转复室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即转复;血血 流动力学稳定的持续性室速流动力学稳定的持续性室速,首选胺碘酮首选胺碘酮,其次利多卡因其次利多卡因, 无效者电复律无效者电复律 u 心衰中室速药物治疗选择时应注意心衰中室速药物治疗选择时应注意, 类钾类钾 通道阻滞剂通道阻滞剂,以胺碘酮为主以胺碘酮为主,可降低心脏性猝死可降低心脏性猝死, 对总死亡降低可能有益对总死亡降低可能有益 u类交感抑制剂类交感抑制剂,使心脏性猝死率降低使心脏性猝死率降低,总死亡总死亡

20、 率降低率降低 u类类钠通道阻滞剂可能增加心衰猝死危险钠通道阻滞剂可能增加心衰猝死危险,不不 宜用宜用 l心源性猝死的抗心律失常治疗心源性猝死的抗心律失常治疗 u对于快速心律失常性心脏猝死对于快速心律失常性心脏猝死,在复苏的同时在复苏的同时 经静脉应用抗心律失常药经静脉应用抗心律失常药,目前主张目前主张首选胺碘首选胺碘 酮酮 u利多卡因利多卡因仍可使用仍可使用,但效果不如胺碘酮确切但效果不如胺碘酮确切 uARREST 试验试验结果表明结果表明,在采取标准心肺复苏在采取标准心肺复苏 措施的过程中措施的过程中,静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮300 mg 可以提可以提 高院外心脏骤停患者的入院成活率高

21、院外心脏骤停患者的入院成活率 u电复律虽然有效电复律虽然有效,但对但对屡除屡发者静脉用胺碘屡除屡发者静脉用胺碘 酮酮尤为重要尤为重要 l在心肺复苏过程中在心肺复苏过程中,要注意分析可能存在的诱要注意分析可能存在的诱 因并进行针对性处理因并进行针对性处理,如如 l电解质紊乱电解质紊乱、药物毒副作用药物毒副作用、心肌缺血心肌缺血等等 l非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心所致的心 脏骤停是脏骤停是ICD 应用应用的明确适应证的明确适应证;无条件置入者可以口无条件置入者可以口 服服胺碘酮胺碘酮或或索他洛尔索他洛尔 l预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安

22、置永久起搏预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安置永久起搏 器器 四、抗心律失常药物的联合应用四、抗心律失常药物的联合应用 l联合应用抗心律失常药物治疗快速型心律失常联合应用抗心律失常药物治疗快速型心律失常 l主要是主要是经验性经验性的，的， l并未得到并未得到循证医学的验证循证医学的验证 l联合应用抗心律失常药联合应用抗心律失常药,一般一般需满足以下三个需满足以下三个 条件条件: （1） 联合应用两种或多种药物联合应用两种或多种药物,应比用单一药物应比用单一药物 防止室速、室颤及猝死更有效防止室速、室颤及猝死更有效 （2）联合用药不应比单一用药有更高的致心律）联合用药不应比单一用药有更高的致心

23、律 失常作用失常作用 （3） 应能够利用每种单药的较小剂量维持疗效应能够利用每种单药的较小剂量维持疗效, 避免中毒避免中毒 前两点是必不可少的前两点是必不可少的 联合应用抗联合应用抗 心律失常药物心律失常药物 IA 和和IB IA 和和IC 类和类和类类 类与类与类药类药 l(IA 和和IB)奎尼丁与美西律奎尼丁与美西律：室性早搏室性早搏 u 心内程序电刺激心内程序电刺激诱发作为疗效评价诱发作为疗效评价,其对其对20 例难治心律失常的疗效为例难治心律失常的疗效为35 %(单用分别为单用分别为5 %、10 %) ,证明了两者合用可延长心室不应期证明了两者合用可延长心室不应期 及延长刺激传导到左室

24、运动障碍区的时间及延长刺激传导到左室运动障碍区的时间 u 并认为这两种药合用的电生理作用可能是并认为这两种药合用的电生理作用可能是开开 创了治疗心律失常的里程碑创了治疗心律失常的里程碑 lIA 和和IC 类药的心脏负性肌力作用及其对心肌类药的心脏负性肌力作用及其对心肌 细胞动作电位的影响细胞动作电位的影响,合用应慎重合用应慎重 lKlein 报道报道30 例单用例单用奎尼丁奎尼丁或或普鲁卡因胺普鲁卡因胺(最最 大剂量分别为大剂量分别为1200mg/ 日和日和50mg/ KgD)无效无效 患者患者,加用加用普罗帕酮普罗帕酮后后,疗效明显提高疗效明显提高,室早数由室早数由 211 个个/ 小时减至

25、小时减至27 个个/ 小时小时 l类和类和类合用类合用 p 类药有类药有三种亚型三种亚型,它们分别与它们分别与类合用的类合用的疗疗 效不同效不同IA 类药和类药和类药类药均明显延长动作电位时均明显延长动作电位时 间间 p由于胺碘酮半衰期特别长由于胺碘酮半衰期特别长,且影响奎尼丁、洋且影响奎尼丁、洋 地黄等的代谢地黄等的代谢,胺碘酮与这些药物合用引起扭胺碘酮与这些药物合用引起扭 转室速的报道屡见不鲜转室速的报道屡见不鲜,故合用故合用应小心慎重应小心慎重 l索它洛尔索它洛尔合用合用IA 、或胺碘酮、或胺碘酮合用合用IA 或或IC 药药, l均能减慢室性心动过速的心室率均能减慢室性心动过速的心室率,

26、提高对血流提高对血流 l动力学改变的耐受性动力学改变的耐受性,并并可减少每药剂量可减少每药剂量 l类和类和类药类药的合用在的合用在临床临床中虽也有中虽也有应用应用,但未见文献但未见文献 报道报道 l类与类与类药类药合用可用于心功能好的室上性心动过速合用可用于心功能好的室上性心动过速 患者患者 钙通道阻断剂和钙通道阻断剂和阻断剂合用阻断剂合用,对对窦房结和房室结窦房结和房室结可产可产 生共同抑制生共同抑制,以往此合用为以往此合用为禁忌禁忌 近来近来,伴随监测技术的发展伴随监测技术的发展,临床对临床对地尔地尔硫卓和硫卓和阻断剂阻断剂 合用的疗效有合用的疗效有再认识的趋势再认识的趋势 但由于各自较强的负性肌力作用但由于各自较强的负性肌力作用,对对心功能差心功能差的患者的患者,合合 用应格外谨慎用应格外谨慎 五、心律失常的介入治疗与抗心五、心律失常的介入治疗与抗心 律失常药物的补充律失常药物的补充 l如：如：右室流出道室早右室流出道室早，抗心律失常药物效果差，抗心律失常药物效果差， 行心律失常的射频消融治疗可根治行心律失常的射频消融治疗可根治 l对于药物无法控制