事故案例及原因分析

1、事故案例及原因分析事故案例及原因分析 三期铁厂运行车间三期铁厂运行车间 案例一：唐山港陆钢铁有限公司案例一：唐山港陆钢铁有限公司“1224” 煤气中毒重大事故煤气中毒重大事故 l2008年12月24日8点30分左右，唐山 港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板 爆裂，致使煤气大量泄漏，发生人员伤亡重大 事故。此起事故共造成伤亡44人，其中死亡 17人，中毒27人。 “1224”煤气中毒重大事故煤气中毒重大事故经过：经过： 2001年原唐钢建安公司（现河北钢铁建设集团）承揽了原遵 化市恒威钢铁有限责任公司（现唐山港陆钢铁有限公司）2号 高炉的建设工程项目，并将重力除尘器的制造、安装承包给 阜新

2、工业设备安装公司，项目于2002年5月建成投产。投产时 2号高炉原有效容积191 m3，2005年经企业自行改造，将高炉 有效容积扩为233 m3。 2008年12月24日零点后，2号高炉炉况逐渐变差，出现 滑尺现象，3点高炉开始加入质量较差覆有冰雪的落地矿，炉 况进一步恶化，6点30分以后，产生局部气流，出现频繁滑尺， 7点至7点20分虽减风处理，但局部气流和频繁滑尺仍未得到 “1224”煤气中毒重大事故煤气中毒重大事故经过：经过： 有效控制。7点30分，乙班（夜班）和丙班（白班）交 接班时，乙班工长向丙班工长把炉况进行了交待， 但 丙班仍未采取有效措施。8点30分，高炉形成管道行程， 发生

3、严重崩料，料线超过3米，顶温达到400度以上， 炉顶超压（正常工作压力为6065kpa，布袋除尘器煤 气入口压力显示为120 kpa，工长未看到炉顶压力的具 体数值），导致重力除尘器上锥体安装的泄爆板爆裂， 大量煤气泄出。重力除尘器位于出铁场北侧，大量煤 气飘向高炉作业区。此时,正值炉前出渣出铁，大量水 蒸气弥漫，炉台噪音大，烟尘多，炉台现场人员未发 觉煤气泄漏。 “1224”煤气中毒重大事故煤气中毒重大事故经过：经过： 8点45分，丙班工长发现操作室内CO报警仪报警，便 跑到操作室南门外，发现8、9号风口附近有人倒地， 于是回操作室打电话向调度室汇报有人煤气中毒，随 即进行休风操作，并给热风

4、炉警示信号，之后佩戴空 气呼吸器出来救人，发现风口冒火，以为风口灌渣， 便进行回风操作，致使煤气持续泄出，至9点30分完全 休风，导致多人煤气中毒。 “1224”事故原因分析：事故原因分析： l1、直接原因 l（1）2号高炉丙班工长杨军保违反唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂高炉 技术操作规程中“失常炉况的判断和处理”一节中对 “连续崩料”、“管道 行程”两种异常炉况的有关规定，没有及时减风消除局部气流和频繁滑尺，致使 高炉炉况逐步恶化，形成管道行程，发生大崩料，使顶压大幅上升，造成重力除 尘器泄爆板爆裂。泄爆板爆裂之后，又处置不当，致使煤气持续泄出。 l（2）高炉重力除尘器不应设置泄爆板，但唐山港陆

5、钢铁有限公司（原 遵化市恒威钢铁有限责任公司）聘请的工程负责人赵玉民要求阜新工业设备安装 公司在2号高炉重力除尘器上增设了泄爆板。工业企业煤气安全规程（GB 6222-86）和炼铁安全规程（冶金工业部84冶安字第1号）均未要求重力除 尘器设置泄爆装置，只在工业企业煤气安全规程（GB 6222-86）中有对布 袋除尘器箱体安装泄爆装置的要求。另外,泄爆板安装位置不合理，开口朝向炉 台作业区域，且高度较低，与炉台距离较近（经现场测量，高炉平台与重力除尘 器水平距离9.3米，垂直高差9.3米），爆裂后煤气较易扩散到炉台作业区域。 “1224”事故原因分析：事故原因分析： l2、间接原因 l（1）当高

6、炉顶压超过设计工作压力，高炉本体及除尘器顶部放 散阀应该冲开泄压，但该高炉本体及除尘器顶部放散阀因增加配 重致使配重过大（高炉炉顶每个放散阀多加配重258kg，约超设 计30%；重力除尘器放散阀多加配重73.5kg，约超设计40%）未 被冲开。 l（2）唐山港陆钢铁有限公司（原遵化市恒威钢铁有限 责任公司）2号高炉的建设过程中，未经设计院进行设计,而是采 用了一套其它单位用过的图纸。港陆公司对增设泄爆板可能导致 的后果认识不足，没有制定炉顶顶压异常升高时，对泄爆板进行 现场检查维护的有关规定，致使泄爆板爆裂后，不能及时发现并 采取有效措施。 “1224”事故原因分析：事故原因分析： l间接原因

7、： l（3） 唐山港陆钢铁有限公司2号高炉 自2002年投产以来，炼铁厂主要负责 人已更换四次，有关技术资料的管理混 乱，相关人员流动性较大，技术工作交 接不严密，泄爆板日常维护保养不到位。 l（4）当天气温低（-11.8），风速小 （0.9m/s），出铁时水蒸气弥漫，噪音 大，烟尘多，高炉作业现场环境差，炉 台作业人员未及时发觉煤气泄漏点。 “1224”事故性质：事故性质： l在承压容器上安装泄爆板，是防止超压造成设备损坏 的一项安全保护措施，但在距离炉台操作人员较近， 盛有一氧化碳有毒有害气体的重力除尘器上装设泄爆 板，且没有采取泄爆板爆裂后一氧化碳高空放散等相 关措施，是重力除尘器制造安

8、装过程中存在的一个严 重缺陷。泄爆板爆裂之后，当班高炉工长处置不当， 没有及时休风，致使煤气持续泄出，造成多人煤气中 毒伤亡。这是一起因对炉况判断失误、操作处置不当， 导致设备缺陷显现而发生的重大安全生产责任事故。 案例二：普阳钢铁有限公司案例二：普阳钢铁有限公司 “14” 煤气中毒重大事故煤气中毒重大事故 l2010年年1月月4日日10时时50分左右，河北普阳钢铁有分左右，河北普阳钢铁有 限公司发生煤气中毒重大事故，造成限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，人死亡， 9人中毒。该公司总资产人中毒。该公司总资产85亿元，共有员工亿元，共有员工9000 余人，下设炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、

9、带钢厂、余人，下设炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、 焊管厂、高速线材厂、热轧卷板厂等焊管厂、高速线材厂、热轧卷板厂等14个分厂，个分厂， 年设计能力为生铁年设计能力为生铁600万吨，钢万吨，钢600万吨，钢材万吨，钢材 600万吨，主要销售产品有宽厚板、热轧卷板、万吨，主要销售产品有宽厚板、热轧卷板、 中宽带钢、高速线材及焊管等。中宽带钢、高速线材及焊管等。2006年以来，每年以来，每 年销售额超过百亿元，年上缴利税年销售额超过百亿元，年上缴利税6亿多元，为亿多元，为 中国企业中国企业500强，河北省百强企业。强，河北省百强企业。 “14” 煤气中毒重大事故经过：煤气中毒重大事故经过： 20

10、09年年12月月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出 割除割除3#风机和风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤风机煤 气管道和原煤气管道连通，以便工程完工结算。气管道和原煤气管道连通，以便工程完工结算。2010年年1月月 3日日8时时13时，为完成时，为完成1号天车钢丝绳更换和割除盲板作业，号天车钢丝绳更换和割除盲板作业， 普阳钢铁普阳钢铁1#转炉停产。转炉停产。 8时时30分左右，南坪炼钢分厂运转工分左右，南坪炼钢分厂运转工 段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建

11、华，在1#转炉转炉 停产期间可以进行盲板割除作业。约停产期间可以进行盲板割除作业。约10时时30分，在盲板切割分，在盲板切割 出约出约500mm500mm的方孔后，发生的方孔后，发生2人死亡事故，三叶人死亡事故，三叶 公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副 厂长武保成安排当班维修工封焊厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人风机入柜煤气管道上的人 孔（未对盲板上切开的方孔进行焊补），王用生安排当班风孔（未对盲板上切开的方孔进行焊补），王用生安排当班风 机房操作工李康给机房操作工李康给3#风机管道风机管道U型水封进行

12、注水，李康见溢型水封进行注水，李康见溢 流口流出水后，关闭上水阀门。流口流出水后，关闭上水阀门。1月月3日日13时左右时左右1#转炉重转炉重 新开炉生产。新开炉生产。 “14” 煤气中毒重大事故经过：煤气中毒重大事故经过： l从从1月月3日日13时至时至1月月4日日8时，时，1#转炉一直冶炼生产。转炉一直冶炼生产。1月月4日日8时，甲班时，甲班 接班时有一包铁水待冶炼、两包钢水待连铸，且连铸机结晶器故障只能接班时有一包铁水待冶炼、两包钢水待连铸，且连铸机结晶器故障只能 单流拉钢，所以接班后单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约转炉没有立即生产。约9时时15分对备好的铁水分对备好的铁水 开

13、始冶炼，约开始冶炼，约9时时55分出钢完毕，分出钢完毕，1#转炉又停止炼钢，以待所有钢水连转炉又停止炼钢，以待所有钢水连 铸结束后更换连铸机结晶器。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收检铸结束后更换连铸机结晶器。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收检 测仪表发生故障，该炉煤气未能回收。测仪表发生故障，该炉煤气未能回收。 l1月月4日上午，日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约转炉同时进行砌炉作业。约10时时50分，炉内砌砖的田分，炉内砌砖的田 会平与在会平与在2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸 切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台

14、来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口 突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但 未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手 捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开有煤气，赶快离开”，并边，并边 跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普 阳公司

15、副总经理石金根并立即组织救援。阳公司副总经理石金根并立即组织救援。 “14” 煤气中毒事故煤气中毒事故救援处置过程： 2010年年1月月4日日10时时50分许，炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到分许，炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到 郭志杰报告有人煤气中毒后，立即从郭志杰报告有人煤气中毒后，立即从1#转炉主控室赶到转炉主控室赶到9.6m平台，并组织当平台，并组织当 班炉前班长张文斌和顾红军、郭永胜、马志良、孟富成等班炉前班长张文斌和顾红军、郭永胜、马志良、孟富成等5人赶到人赶到18m平台救平台救 人，因人，因6人均未佩戴防护器材，赶到人均未佩戴防护器材，赶到18m平台后，王彦兵、张文斌、

16、马志良、平台后，王彦兵、张文斌、马志良、 孟富成先后晕倒，后被人救下。普阳公司副总经理石金根（兼南坪炼钢分厂厂孟富成先后晕倒，后被人救下。普阳公司副总经理石金根（兼南坪炼钢分厂厂 长）接到报告后，立即赶到事故现场组织营救，并派人从长）接到报告后，立即赶到事故现场组织营救，并派人从1#转炉搬出轴流风转炉搬出轴流风 机吹散机吹散2#转炉煤气，派人拨打转炉煤气，派人拨打119、120救援电话，同时通知在现场救援的运救援电话，同时通知在现场救援的运 转工段长王用生检查转炉煤气管道，救援工作陆续展开。转工段长王用生检查转炉煤气管道，救援工作陆续展开。 王用生带人到风机房后，发现王用生带人到风机房后，发现

17、3#风机管道风机管道U型水封上水阀被冻住且水封型水封上水阀被冻住且水封 逆止阀无水，立即让当班风机房操作工申彦波检查管道上其他各阀门状态，同逆止阀无水，立即让当班风机房操作工申彦波检查管道上其他各阀门状态，同 时组织人员烘烤时组织人员烘烤U型水封上水阀门。申彦波跑到风机房北侧发现型水封上水阀门。申彦波跑到风机房北侧发现3#风机电动插风机电动插 板阀处于开启状态，因阀门控制面板无电，马上找电工送上电后将电动插板阀板阀处于开启状态，因阀门控制面板无电，马上找电工送上电后将电动插板阀 关上。关上。U型水封上水阀烤开后，王用生又组织人员将型水封上水阀烤开后，王用生又组织人员将U型水封注满水，至溢流。型

18、水封注满水，至溢流。 11时时33分，煤气泄漏停止。此起煤气中毒事故共造成分，煤气泄漏停止。此起煤气中毒事故共造成21人死亡，人死亡， 9人受伤。人受伤。 “14” 煤气中毒重大事故原因：煤气中毒重大事故原因： （一）直接原因（一）直接原因 在在2 2# #转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板， U U型水封未按图纸施工，存在设备隐患，型水封未按图纸施工，存在设备隐患，U U型水封排水阀门封闭不严，水封型水封排水阀门封闭不严，水封 失效，且没有采取失效，且没有采取U U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，型水封与其它

19、隔断装置并用的可靠措施，导致此次事导致此次事 故的发生。故的发生。 （二）间接原因（二）间接原因 1 1、普阳钢铁公司违反、普阳钢铁公司违反GB50235-1997GB50235-1997工业金属管道工程施工及工业金属管道工程施工及 验收规范第验收规范第11.0.211.0.2以及建设工程质量管理条例第以及建设工程质量管理条例第1616条的规定条的规定，在，在 工程交接验收前，工程交接验收前，未未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合 施工图和国标规定施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司而且在未对项目进行验收的情况下，

20、同意三叶公司 将将3#3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使 用。用。 2 2、3#3#风机煤气管道施工完毕后，三叶公司违反风机煤气管道施工完毕后，三叶公司违反GB6222-2005GB6222-2005工业工业 企业煤气安全规程第企业煤气安全规程第4.44.4、4.54.5和和6.4.46.4.4的规定，对的规定，对U U型水封的管道、阀型水封的管道、阀 门、排水器等设备没有进行试验和检查；没有向普阳钢铁公司提交竣工门、排水器等设备没有进行试验和检查；没有向普阳钢铁公司提交竣工 说明书、竣工图以及验收申请，没有

21、确认水封是否达到设计要求，没按说明书、竣工图以及验收申请，没有确认水封是否达到设计要求，没按 图纸要求安装补水管路和逆止阀。图纸要求安装补水管路和逆止阀。 “14” 煤气中毒重大事故原因：煤气中毒重大事故原因： l3、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位， 培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知 识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头 下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在下达指令，职工只是机械性执行操作指令