镇痛药analgesics一基本概念疼

1、 第第19章章镇痛药镇痛药（analgesics） 一一基本概念基本概念 （一）（一）疼痛疼痛不同原因不同性质，是疾病常见症不同原因不同性质，是疾病常见症状，诊断清楚后应立即止痛，以免加重病人痛苦，状，诊断清楚后应立即止痛，以免加重病人痛苦，甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。 （二）（二）止痛药物选择止痛药物选择 脏器平滑肌绞痛脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，抗胆碱药， 血管痉挛引起的心绞痛血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，扩张血管药， 炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药， 剧烈难忍疼痛则用强镇痛药麻醉性镇痛药（多剧烈难忍疼痛则用强镇痛药麻醉

2、性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉品管理）数易成瘾，作为麻醉品管理）。 抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通抑制单胺通路路)、 卡马西平卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛。治疗三叉神经痛。 麦角胺麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛。治疗偏头痛。pp19 （三）（三）阿片类物质和受体阿片类物质和受体 1阿片类物质阿片类物质吗啡具明显镇痛效果，它吗啡具明显镇痛效果，它是阿片的重要成分，是阿片的重要成分， 后发现脑内含有天然镇痛物质：脑啡肽后发现脑内含有天然镇痛物质：脑啡肽 （enkephalins）、强啡肽（）、强啡肽（dynorphin）

3、和内啡）和内啡 肽（肽（endorphins）等近）等近20种，统称作内源性阿片种，统称作内源性阿片样肽样肽。 2阿片受体阿片受体主要主要 （mu） （delta） （kappa）受体与本类药物关系密切。受体与本类药物关系密切。 3受体功能受体功能 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制精神情绪精神情绪瞳孔缩小瞳孔缩小 欣快欣快,镇静镇静,成瘾成瘾 欣快欣快,镇静镇静,成瘾成瘾 镇静镇静 欣快欣快 4受体激动剂和拮抗剂受体激动剂和拮抗剂 1/激动剂激动剂吗啡吗啡 受体，脑啡肽受体，脑啡肽 受体，内受体，内啡肽啡肽 受体，强啡肽受体，强啡肽 受体，埃托啡受体，埃托啡 、 、 。 2/拮抗剂拮抗剂纳洛酮

4、，拮抗以上三种受体。纳洛酮，拮抗以上三种受体。 （四）镇痛原理（四）镇痛原理激动阿片受体，通过突触前激动阿片受体，通过突触前抑制，减少传导痛觉冲动的兴奋性递质（如抑制，减少传导痛觉冲动的兴奋性递质（如p物物质，质，ach）释放。）释放。pp17 二二镇痛药镇痛药 （一）常用药（一）常用药 1阿片生物碱阿片生物碱: 吗啡（吗啡（10），可待因（），可待因（0.5）。）。 2人工合成人工合成: 哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、曲马哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、曲马朵。朵。 （二）（二）吗啡（吗啡（morphine） 1.药理作用药理作用 1/镇痛、镇静镇痛、镇静皮下皮下510毫克即对各种疼毫克即对各种疼痛有

5、效，慢性钝痛强于急性锐痛痛有效，慢性钝痛强于急性锐痛, 镇静和欣快作用可消除紧张、焦虑、烦躁和恐惧，镇静和欣快作用可消除紧张、焦虑、烦躁和恐惧，增强对痛觉耐受，易入睡。增强对痛觉耐受，易入睡。 大剂量引起麻醉状态（大剂量引起麻醉状态（narcosis）。）。 2/抑制呼吸抑制呼吸作用于延脑呼吸调节中枢，使作用于延脑呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对使中枢对co2张力反应张力反应降低。降低。 3/镇咳镇咳作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。因吗啡易成瘾，常用可待因。射。因吗啡易成瘾，常用可待因。 4/缩瞳缩瞳兴奋中脑动眼神经缩瞳核，

6、瞳孔缩兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳孔缩小。吗啡中毒指征之一是针尖样瞳孔。小。吗啡中毒指征之一是针尖样瞳孔。 5/兴奋催吐化学感受区兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。，引起恶心呕吐。 6/心血管心血管系统系统扩张血管降低血压，扩张血管降低血压， 脑血管扩张引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占脑血管扩张引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。位性病变病人禁用。 7/平滑肌平滑肌平滑肌和括约肌张力增加，抑制平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，引起消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，引起便秘。便秘。 类似原理加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊内压升高，类似原理加剧肾绞痛和胆

7、绞痛，使胆囊内压升高，尿潴留尿潴留。 2临床应用临床应用 1/镇痛镇痛其它镇痛药无效的急性锐痛，心肌其它镇痛药无效的急性锐痛，心肌梗塞，肿瘤晚期剧痛，梗塞，肿瘤晚期剧痛， 内脏绞痛与解痉药合用。内脏绞痛与解痉药合用。 2/心源性哮喘心源性哮喘急性左心衰伴肺水肿，极度呼急性左心衰伴肺水肿，极度呼吸困难。吸困难。 配合吸氧和强心甙使用吗啡，利用其镇静和降低配合吸氧和强心甙使用吗啡，利用其镇静和降低呼吸中枢对呼吸中枢对co2敏感，消除患者的紧张、恐惧和敏感，消除患者的紧张、恐惧和窒息感，窒息感， 使浅而快的呼吸变得深慢有效，扩张血管减轻心使浅而快的呼吸变得深慢有效，扩张血管减轻心脏负荷。脏负荷。 3

8、/止泻止泻急、慢性腹泻，用阿片酊剂。急、慢性腹泻，用阿片酊剂。 3不良反应不良反应 1/治疗剂量治疗剂量恶心、呕吐、便秘、排尿困难、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。 2/连续使用连续使用产生耐受性和成瘾性，停药发生产生耐受性和成瘾性，停药发生戒断症状：烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛戒断症状：烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。腹泻、虚脱昏迷。 3/禁用禁用于分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长于分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长产程；产程； 禁用于颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内禁用于颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内压；压； 禁用

9、于急性左心衰以外的呼吸困难，加重禁用于急性左心衰以外的呼吸困难，加重症状。症状。 （三）可待因（三）可待因（codeine） 甲基吗啡，吸收后甲基吗啡，吸收后10在肝脏脱去甲基生成吗在肝脏脱去甲基生成吗啡起作用。啡起作用。 pp18 中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用。中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用。 有效的中枢性镇咳有效的中枢性镇咳药。药。 附附海洛因海洛因(heroin),结构为二乙酰吗啡，作用类结构为二乙酰吗啡，作用类似吗啡，因为脂溶性高，比吗啡作用强、快、短。似吗啡，因为脂溶性高，比吗啡作用强、快、短。体内代谢成吗啡。在英国用于镇痛，其它国家已体内代谢成吗啡。在英国用于

10、镇痛，其它国家已取缔。取缔。 （四）哌替啶（四）哌替啶（pethidine） 又 名 度 冷 丁） 又 名 度 冷 丁（dolantin），口服或），口服或im。 1药理作用药理作用 作用及原理与吗啡相似：作用及原理与吗啡相似： 镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比吗啡弱（约和平滑肌作用等均比吗啡弱（约1/10），）， 作用时间短，作用时间短，half-life2-4h。 兴奋作用兴奋作用(与活性代谢物与活性代谢物norpethidine有关有关)， 抗胆碱作用。抗胆碱作用。 2.临床应用临床应用 1/镇痛镇痛代替吗啡代替吗啡

11、2/麻醉前给药麻醉前给药 3/“冬眠冬眠”合剂成分：氯丙嗪、异丙嗪和哌合剂成分：氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶替啶 （年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜（年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶）加哌替啶） 3.不良反应不良反应轻度不良反应，如恶心、呕吐、轻度不良反应，如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕；口干、出汗和眩晕； 久用可产生耐药和成瘾；久用可产生耐药和成瘾； 过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。 （五）（五）美沙酮（美沙酮（methadone） 作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱，作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱，half-life超过超过24h.

12、作用缓慢消除，减弱了作用缓慢消除，减弱了withdrawalsyndrome，用于戒毒原因之一。用于戒毒原因之一。 口服或注射给药。口服或注射给药。 用于慢性严重疼痛，如创伤、手术后和晚期癌症用于慢性严重疼痛，如创伤、手术后和晚期癌症引起的剧痛，引起的剧痛， 戒毒程序中戒毒程序中代替代替海洛因海洛因或或吗啡。吗啡。 (六六)曲马朵（曲马朵（tramadol） 特点：镇痛强度类似喷他佐辛，起效快，无呼吸特点：镇痛强度类似喷他佐辛，起效快，无呼吸抑制。抑制。 用于中、重度疼痛用于中、重度疼痛 可用于分娩镇痛，对胎儿呼吸无可用于分娩镇痛，对胎儿呼吸无影响。影响。 （七）喷他佐辛（七）喷他佐辛（pen

13、tazocine）又名镇痛新）又名镇痛新 1作用原理作用原理属于部分激动剂，属于部分激动剂，激动激动 、 受体受体但对但对 受体有弱拮抗作用。受体有弱拮抗作用。 2药理特点药理特点镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制，呼吸抑制为吗啡的为吗啡的1/2， 大剂量有焦虑、幻觉等（激动大剂量有焦虑、幻觉等（激动 受体）。最大特受体）。最大特点是成瘾性小，已列入非麻醉品管理。点是成瘾性小，已列入非麻醉品管理。 3临床应用临床应用口服注射均有效，主要用于慢性口服注射均有效，主要用于慢性剧痛剧痛. 地佐辛，新近申报，镇痛作用强于吗啡地佐辛，新近申报，镇痛作用强于吗啡。 三三癌症三阶梯疗法癌症三阶

14、梯疗法 原则：原则：定时应用足够剂量，有效止痛定时应用足够剂量，有效止痛。 （一）轻度疼痛（一）轻度疼痛解热镇痛药如阿司匹林、解热镇痛药如阿司匹林、吲吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。 （二）中度疼痛（二）中度疼痛可待因、强痛定、曲马朵或可待因、强痛定、曲马朵或解热镇痛药可待因。解热镇痛药可待因。 （三）剧烈疼痛（三）剧烈疼痛吗啡、哌替啶、美沙酮等。吗啡、哌替啶、美沙酮等。 四戒毒：四戒毒：.脱毒（脱毒（detoxification）低毒药替代、减量低毒药替代、减量 2.康复（康复（rehabilitation） 3.防止复吸防止复吸 钠络酮（钠络酮（naloxon

15、e）是特异性阿片受体阻断剂是特异性阿片受体阻断剂阿片受体痛觉初级传入纤维脑啡肽神经元p物质接受神经元脑啡肽ohohoch2ch2nch3oohoch2ch2nch3ch3codeinemorphine疼c纤维激活伤害刺激传递n兴奋no5-ht na下行抑制系统opiatesopiatesngfenkephalins gabasp cgrpbk 5ht pgslocal interneurons炎症nsaids抑制兴奋痛觉传导中的调节机制 偏头痛（偏头痛（migraine）5-ht1受体激动剂，受体激动剂， 收缩血管收缩血管麦角胺（麦角胺（ergotamine）, 舒马曲坦（舒马曲坦（sumat

16、riptan）. 神经源性疼痛（神经源性疼痛（neuropathicpain） 主要见于病毒感染（带状疱疹）、糖尿病神经痛、主要见于病毒感染（带状疱疹）、糖尿病神经痛、 神经瘤、肿瘤神经损伤神经瘤、肿瘤神经损伤经典镇痛药和解热镇痛经典镇痛药和解热镇痛药效果差。药效果差。 需要应用：需要应用：抗抑郁药（抗抑郁药（amitriptyline，clomipramine） 三叉神经痛和坐骨神经痛三叉神经痛和坐骨神经痛苯妥英钠、卡马西平、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠。丙戊酸钠。 钠络酮（钠络酮（naloxone） 结构结构近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。 对种阿片受体亚型均