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文档简介
1、胸膜腔 胸 部 胸壁 胸膜 胸腔内脏器 解 剖 生 理 脏层 壁层 心脏 肺脏 右肺间隙 左肺间隙 纵隔 胸椎 肋骨 胸骨 负压:其大小随呼吸而变化, 吸气时负压升高,呼气时负压 降低 根据损伤暴力性质不同 钝性伤 穿透伤 胸部损伤 根据胸膜腔是否与外界相通 闭合性 开放性 胸部损伤 多由暴力挤压或钝力撞击胸部所引起,可造成 肋骨骨折、气胸、血胸,甚至心脏损伤。 多由于利器、刀或火器等穿破胸壁所引起,可 导致开放性气胸或血胸,严重者导致呼吸和循 环功能衰竭而死亡。 解 剖 生 理 肋骨骨折 1 肋骨骨折:是暴力直接或间接作用于肋骨, 使肋骨的完整性和连续性中断,是最常见的 胸部损伤。 肋骨骨折
2、常发生于第47肋骨, 因其长而薄,最易折断。 根据骨折断端是否与外界相通 开放性肋骨骨折 闭合性肋骨骨折 根据损伤程度 单根单处肋骨骨折 单根多处肋骨骨折 分 类 多根单处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 护理评估护理评估 多根多处肋骨骨折2 失去完整肋骨支撑 胸壁软化 纵隔扑动 两侧胸膜腔内 压力不平衡 缺O2,CO2潴留 严重影响气体交换 连枷胸 呼吸和循环衰竭 进一步影响肺通气 和静脉血液的回流 护理评估护理评估 护理评估护理评估 肋骨骨折损伤较轻时,一般病人情绪较稳定;当 出现反常呼吸、气急,甚至呼吸困难时,病人可 表现出紧张、烦躁及恐惧的情绪反应。 心理-社会状况 辅 助 检 查 护理评估
3、护理评估 影像学检查 胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线 或断端错位情况,如并发气胸、血胸可 显示相应的肺压缩及胸腔积气、积液情 况。 出血量大者,血常规检查示血红蛋白和血 细胞比容下降。 实验室检查 处 理 原 则 闭合性单处肋骨骨折 镇痛 固定胸廓 防治并发症 护理评估护理评估 开放性肋骨骨折 清创 固定 抗感染 多根多处肋骨骨折 控制反常呼吸 气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、 反常呼吸运动有关。 潜在并发症 肺部和胸腔感染。 急性疼痛 与胸部组织损伤有关。 护 理 措 施 急救护理 减轻疼痛 病情观察 防治感染 健康指导 现场急救 对于严重肋骨骨折,尤其是胸壁软化范
4、围大、出现反常呼吸且危 及生命的连枷胸病人,应协助医师采取紧急措施给予急救。 护理措施护理措施 急救护理 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物,鼓励病人咳出分泌物或血性痰;对于咳 嗽无力、呼吸道分泌物潴留者应行纤支镜吸痰和肺部物理治疗, 呼吸功能障碍者需气管插管机械通气,并做好患者呼吸道护理。 护理措施护理措施 减轻疼痛 妥善固定胸部; 病人咳嗽、咳痰时,协助或指导其用 双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛; 遵医嘱使用镇痛药物。 护理措施护理措施 病情观察 严密监测生命体征、神志、胸腹部活动及呼吸等情况, 若有异常,及时报告医师并协助处理。 观察病人有无皮下气肿,记录气肿范围,若气肿迅速蔓 延,应立
5、即告知医师。 防治感染 密切监测体温,若体温超过38.5且持续不退,应通知 医师及时处理。 鼓励并协助病人咳嗽、排痰、深呼吸,以促进肺复张, 减少呼吸系统并发症。 及时更换创面敷料,保持敷料清洁干燥和引流管通畅。 遵医嘱合理使用抗菌药。 护理措施护理措施 加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害。 饮食清淡且富含营养的食物,多食水果、蔬菜,保持大 便通畅。 护理措施护理措施 健康指导 骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、室内步行等活动, 并系好肋骨固定带。 遵医嘱按时服药,定期复查,不适随诊。 气胸 2 损伤性气胸:创伤后空气进入胸膜腔, 使胸膜腔内积气。 气胸的形成多由于肺组织、气管、支 气管、食管
6、破裂,空气逸入胸膜腔, 或胸壁伤口穿破胸膜,外界空气进入 胸膜腔所致。 分 类 闭合性气胸(单纯性气胸)1 开放性气胸(交通性气胸)2 张力性气胸(高压性气胸)3 闭合性气胸(单纯性气胸)1 病 因 多并发于肋骨骨折,由于肋骨断端刺破肺,空气通过 胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后,伤道立即闭合,气体 不再进入胸膜腔,胸膜腔与大气不相通。 特 点气胸稳定 病理生理 胸膜腔内压力仍低于大气压 闭合性气胸(单纯性气胸)1 身体状况 小量气胸: 肺萎陷50% 无明显症状 低氧血症的症状: 胸闷、胸痛、气促、 呼吸困难 闭合性气胸(单纯性气胸)1 处理原则 小量气胸: 肺萎陷50% 无需特殊处理,一般在 12
7、周内可自行吸收 胸膜腔穿刺抽气, 胸腔闭式引流术 开放性气胸(交通性气胸)2 病 因 多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤。 胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通, 外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔。 特 点吸吮样声音 病理生理 胸膜腔内压力接近大气压 开放性气胸(交通性气胸)2 身体状况 症状:明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀,重者有休 克 体征:纵隔扑动;吸吮性伤口 “嘶嘶”声 开放性气胸(交通性气胸)2 身体状况 症状:明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀,重者有休 克 体征:纵隔扑动;吸吮性伤口 “嘶嘶”声 处理原则 急救处理:紧急封闭伤口,立即变开放性气胸为闭合性 气胸。
8、 专科处理:清创缝合;胸膜腔闭式引流;剖胸探查;预 防及处理并发症。 病 因 主要由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气 管裂伤引起。伤后伤口与胸膜腔相通,且形成单向活 瓣,致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内,呼气时活瓣 关闭,空气只能进入而不能排出,腔内随着空气的不 断增多,压力越来越大。 病理生理 胸膜腔内压力高于大气压 张力性气胸(高压性气胸)3 张力性气胸(高压性气胸)3 身体状况 症状:严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、 大汗淋漓、休克,甚至窒息 体征:皮下或纵隔气肿 由于胸膜腔内压力高于大气压,使气体经支气管、器官周围疏 松结蹄组织或壁层胸膜裂口处进入纵隔或胸壁软组织,并向
9、皮 下扩散,形成纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。 张力性气胸(高压性气胸)3 处理原则 急救处理:立即行胸膜腔排气减压 转运处理:“指套活瓣” 专科处理:胸膜腔闭式引流术;剖胸探查;应用抗生素 在病人转运过程中,将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外,指 套的顶端剪1大小的小口,可起活瓣作用,即呼气时张开瓣 口排气,吸气时瓣口闭合,防止空气进入。 了解病人的性别、年龄、体形、职业等。 护理评估护理评估 了解病人受伤时间及经过、受伤部位、暴力大小、 有无恶心、呕吐等。 了解病人有无胸部手术史、服药史。 护理评估护理评估 局部1 评估受伤时间、部位及性质; 是否有肋骨骨折、反常呼吸运动或呼吸时空
10、气进出伤口的吸吮样音,气管是否偏移; 有无皮下气肿及颈静脉怒张等。 护理评估护理评估 全身2 评估生命体征是否平稳,是否有呼吸困难或 发绀,有无休克表现; 是否有咳嗽、咳痰、咯血及其性状。 辅 助 检 查 护理评估护理评估 闭合性气胸:显示不同程度的肺萎陷和胸膜 腔积气,有时可伴有少量胸腔积液。 影像学检查1主要为胸部X线检查 开放性气胸:显示伤侧胸腔大量积气,肺萎 陷,纵隔移向健侧。 张力性气胸:显示胸腔严重积气,肺完全萎 陷、纵隔移位,并可能有纵隔和皮下气肿。 辅 助 检 查 护理评估护理评估 胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在,又能抽 出气体降低胸腔内压,缓解症状。 诊断性穿刺2 张力性气胸
11、穿刺有高压气体向外冲出,外推 针筒芯。 处 理 原 则 护理评估护理评估 以抢救生命为首要原则。 处理包括封闭胸壁开放性伤口,通过胸腔穿 刺抽吸或胸腔闭式引流排除胸腔内的积气、 积液,防治感染。 护理评估护理评估 胸腔闭式引流 引流胸膜腔内积气、渗液和积血 重建胸膜腔负压,保持纵隔正常位置 促进肺复张 目 的 中、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 剖胸手术后引流 适应证 护理评估护理评估 胸腔闭式引流 气胸引流一般在患侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙 置管位置 胸腔积液在患侧腋中线或腋后线间第68肋间隙 脓胸常选择脓液积聚的最低位置进行置管 根据临床诊断和胸部X线检查结
12、果决定 护理评估护理评估 胸腔闭式引流 单瓶水封闭式引流:集液瓶的橡胶瓶塞上有两个孔,分别插 入长、短玻璃管。瓶中盛约500ml无菌生理盐水,短玻璃管下 口远离液面,使瓶内空气与外界大气相通,而长玻璃管的下口 插至液面下34cm。 胸膜腔引流的装置 双瓶水封闭式引流:包括与上述相同的集液瓶和1个水封瓶 (即吸引瓶),在引流液体时,水封下的封闭系统不会受到引 流量的影响。 三瓶水封闭式引流:在双瓶式基础上增加了一个施加抽吸力 的控制瓶。 气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关。 潜在并发症 胸腔或肺部感染。 急性疼痛 与组织损伤有关。 护 理 目 标 1.病人能维持正常的呼吸功
13、能,呼吸平稳。 2.病人疼痛得到缓解或控制,自述疼痛减轻。 3.病人病情变化能够被及时发现和处理,未发生 胸腔或肺部感染。 护 理 措 施 急救护理 胸腔闭式引流的护理 并发症的观察及护理 健康教育 现场急救 开放性气胸者,立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封 闭伤口,再用胶布或绷带包扎固定,使开放性气胸变为 闭合性气胸,再按闭合性气胸处理。 护理措施护理措施 急救护理 闭合性或张力性气胸积气量多者,应立即协助医师行胸 膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。 1 保持呼吸道通畅 呼吸困难和发绀者,立即给予氧气吸入,及时清除患者口腔、 呼吸道内的分泌物、血液及痰液等,保持呼吸道通畅。 护理措施护理措施 急救
14、护理 痰液黏稠不易咳出者,可配合超声雾化吸入,以稀释痰液利于 排出。 2 不能有效排痰或呼吸衰竭者,实施纤维支气管镜下吸痰或气管 切开给氧、吸痰。 病情稳定后给予半卧位,以便膈肌下降,有利呼吸,吸痰。 缓解疼痛 病人咳嗽、排痰时,协助或正确指导病人及家属用双 手按压患侧胸壁,以减轻伤口震动产生疼痛;必要时 遵医嘱给予镇痛药。 护理措施护理措施 急救护理 3 护理措施护理措施 胸腔闭式引流的护理 妥善固定,保持管道密闭性1 观察引流,保持通畅2 严格无菌技术操作,防止逆行感染3 拔管4 护理措施护理措施 并发症的观察及护理 切口感染 保持切口敷料清洁、干燥并及时更换,密切观察切口周 围有无红、肿
15、、热、痛等炎症表现,如有异常,及时报 告医师采取抗感染措施。 密切观察患者体温变化及痰液性状,如病人畏寒、持续 高热或咳脓痰等感染征象,及时通知医师并配合处理。 肺感染和胸腔内感染 健康教育 向病人及家属讲解腹式呼吸和有效咳 嗽、咳痰的意义及方法。 鼓励病人早期功能锻炼并循序渐进。 出院后须定期来院复诊。 护理措施护理措施 血胸 3 血胸:是指胸膜腔积血,与气胸同时存在称 为血气胸。 病 因 病 理 多由胸部损伤所致,肋骨断端或利器损伤胸部均可能刺 破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。 胸膜腔积血可使患侧肺萎缩,影响呼吸功能;同时由于 血容量丢失及腔静脉血回流受阻,又影响循环功能。 病因 病理
16、类 型 持续大量出血所致胸膜腔积血。进行性血胸 当血液在胸腔迅速积聚且积血量超过肺、心包及膈肌运 动所起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血发生凝固。 凝固性血胸 少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处凝 血块脱落,发生延迟出现的胸腔内积血。 迟发型血胸 血液是良好的培养基,细菌经伤口或肺破裂口侵入后, 会在血液中迅速滋生繁殖,形成感染性血胸,最终导致 脓血胸。 感染性血胸 护理评估护理评估 了解病人性别、年龄、基础疾病,有无胸部受伤史, 评估病人发生血胸的可能性。 护理评估护理评估 小量血胸:0.5L 中量血胸:0.51.0L 大量血胸:1.0L 无明显症状 症状:低血容量性休克;呼吸困难
17、 体征:肋间隙饱满;患侧胸部叩诊 呈浊音;气管向健侧移位;呼吸音 减弱或消失 护理评估护理评估 辅 助 检 查 护理评估护理评估 实验室检查 血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降。 1 影像学检查 胸部X线:小量血胸者,胸部X线检查仅显示肋膈 角消失。大量血胸时,显示胸膜腔有大片阴影, 纵隔移向健侧。 2 胸部B超:可明确胸腔积液的位置和量。 护理评估护理评估 辅 助 检 查 护理评估护理评估 胸膜腔穿刺 抽出不凝固血性液体可明确诊断。 3 原因:肺、心、膈肌运动有去纤维 蛋白作用,少量胸腔积血可不凝固。 处 理 原 则 护理评估护理评估 非进行性血胸 根据积血量多少采取相应措施,小量血胸可自行吸收。中、大 量血胸早期行胸膜腔穿刺抽除积血,必要时行胸腔闭式引流术 治疗以促进肺复张。 进行性血胸 及时补充血容量,防治休克,立即开胸探查手术止血。 凝固性血胸 尽早手术、清除血块,并剥除胸膜表面凝血块和机化的包膜。 已感染血胸按脓胸处理,及时做胸腔引流,排尽积血、积脓。 外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关。 潜在并发症感染等。 气体交换障碍与肺组织受压有关。 护 理 措 施 维持有效循环血量和组织灌注量 维持呼吸功能 病情观察 健康指导 建立两组以上静脉通路,遵医嘱合理 安排输注晶体和胶体溶液,根据血
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