疑难病例讨论摘要

1、疑难病例讨论疑难病例讨论 病历摘要 n王，男，35岁， n2015 05 - 21不慎自8楼摔伤，左侧肢 体着地 n入院查体：生命体征稳定； n头部、胸部、背部、左前臂及左大腿见 多处皮肤擦伤，颞顶部明显肿胀，头部 见长约1cm裂口，左肘部见长约2cm裂口， 双肩背部疼痛，左胸部疼痛，胸廓挤压 征（+），左腕部肿胀，活动时疼痛，腹 部轻压痛，无明显反跳痛，腰部压痛， 左髋部肿胀，骨盆挤压征(+),左髋部活动 疼痛，四肢血运、感觉可，足踝活动良 好。 n头部CT（2015-5-21 我院）示左颞顶部 头皮血肿。 n颈椎CT（2015-5-21 我院）示左侧颈部 软组织肿胀、积气。 n胸部CT示1

2、.双侧肩胛骨骨折，肋骨多发 骨折。2.左侧肺挫伤，左侧液气胸（肺 组织压缩约30%）。3.颈胸壁软组织肿 胀、积气。 n上腹部CT（2015-5-21 我院）示脾挫伤 可能。 n下腹部骨盆CT（2015-5-21 我院）示左 侧髂骨翼、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨 折并软组织肿胀。腰2左侧横突骨折。 诊断： n双侧肩胛骨骨折 n左侧髂骨翼骨折 n左侧髋臼骨折 n左侧耻骨上下支粉碎性骨折 n腰2左侧横突骨折 n胸外伤：多发肋骨骨折 左侧液气胸 肺 挫伤 创伤性湿肺 n脑外伤 头皮裂伤 头皮血肿 n闭合性腹部损伤 n失血性休克 治疗过程 n请心胸外科、泌尿外科、神经外科、中 心ICU会诊后转入ICU

3、n予以锁骨下动脉穿刺，尿管，胸腔闭式 引流、左胫骨结节牵引 n于2015-05-26病情稳定后转回骨四科 n2015-05-29发现高血糖，予以胰岛素调 整 治疗过程 n2015-05-31进行术前讨论 n双侧肩胛骨骨折，右侧肩胛骨、左髂骨 骨折对位对线可，可不予手术； n左肩胛骨粉碎性骨折、左桡骨远端粉碎 性、左髋臼粉碎性骨折需手术复位固定， 手术 n2015-06-01 n左肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术+左 桡骨骨折切开复位钢板内固定术+左髋臼 骨折切开复位钢板内固定术+左髂骨骨折 切开复位钢板内固定术 转科情况 n2015-06-25骨折内固定术后第25天转我科治疗： 全身多处骨折并多

4、发软组织损伤，胸部胸带外固 定，胸廓挤压试验阳性，左胫骨、髋部、肩胛、 前臂手术切口已拆线，左前臂石膏托外固定在位， 左腕部压痛，左腕关节畸形，左手部皮肤发红， 左手各指关节僵硬，活动受限；左肩关节活动受 限，前屈约30，外展约73，左肩关节周围压 痛；左髋关节活动受限，左髋关节屈曲约60， 外展约15，余关节活动良好，双下肢未见明显 肿胀，四肢末梢血运、感觉良好。 n2015-07-23查骨盆CT+左腕关节CT示： 药物治疗 n护肝 n营养神经 n降糖 n活血通络 n促进骨代谢 n补钙 物理疗法 n电子生物反馈治疗 n关节粘连松解治疗 n中药外敷 n电子经皮刺激 n斜板床站立训练 其他治疗：

5、 n持续胸带固定（6.25-7.25） n左上肢支具固定（6.25-7.10） n严格卧床休息，指导同轴翻身（6.25-8.4） n床边行坐立训练 目前情况（6.1-8.4） n康复评定：左肩、腕、髋关节（左腕关节活 动度:掌曲40-0-背曲30、桡偏30- 0-尺偏-10、旋前90-0-旋后10； 左肩关节活动度前屈60、外展80、内旋 60、外旋0，后伸不能；髋关节屈 100-105屈曲位，内收15、外旋25、 伸直位、外旋40、内旋25、后伸20） 护理问题 n疼痛-与骨折手术及关节僵硬有关 n躯体活动障碍-骨折 n焦虑-担心预后 n潜在并发症-下肢静脉血栓、废用综合 症、泌尿系感染 n

6、有皮肤完整性受损的危险-长期卧床， 局部组织受压 n便秘-长期卧床，肠蠕动减慢 n康复知识缺乏-缺乏康复锻炼的配合 n依从性差-角色改变（自卑、疼痛、 焦虑） 讨论 患者依从性差的护理？患者依从性差的护理？ 病人依从性定义 n病人的行为（如 吃药、饮食、治 疗）与医嘱一致 骨折患者的依从性 n依从性四个方面 123 4 治疗治疗药药 物物 饮食饮食 功能锻炼功能锻炼 分析-依从性降低原因? n心理因素：很多患者由于担心自己的病情会增 加家庭负担、引起亲人漠视等等容易产生焦虑、 急躁、悲观等不良心理，加上住院期间需要床 上排便而引起患者产生自卑心理，大大降低了 依从性；其次是由于疼痛的刺激而降低

7、了依从 性，尤其是在治疗初期的时候疼痛往往比较剧 烈，对患者的正常活动和生活质量都造成了严 重影响，降低了护理依从性；最后是由于不习 惯床上床上大小便，加上很多患者对医疗知识 的缺乏，对治疗没有引起足够的重视，从而降 低了卧床休息的依从 影响病人依从性的因素 n治疗方案及知识 n态度和信念 n球衣的条件 n医务人员的业务素质及形象 n家庭支持 n社会人文学因素 不依从的后果 n并发症多 n费用增多 n反复住院 n怀疑诊断 n产生耐药性 n动摇医、护、患信心 讨论讨论-治疗的依从性 n循序渐进 n持之以恒 讨论讨论-药物的依从性 用法用法 用量用量 用时用时 讨论讨论-饮食的依从性 n总量要量化

8、总量要量化 n搭配合理化搭配合理化 n种类丰富化种类丰富化 n烹饪清淡化烹饪清淡化 讨论讨论-功能锻炼的依从性 功能锻炼对机体的整体康复尤为重 要，适当的功能锻炼可促进患肢的血液 循环，使血肿吸收快，骨痂生长好 心理护理 根据对患者依从性的影响因素分析， 要提高患者的依从性，首先要加强对患 者的心理护理，通过护理人员加强与患 者的沟通交流，充分了解患者的心理状 态，针对不同的心理状态，采取相应的 护理措施，使患者的不良情绪得到发泄， 缓解患者的心理压力，消除患者的不良 情绪。 心理护理 选择合适的时机，给患者进行疾病相关知识的宣教， 提高患者对疾病的认识和对护理的重视度，了解不遵 医的危害性，

9、自觉遵守和配合诊治和护理，促进早日 康复；本次研究发现，在所有依从性差的患者中大约 有百分之二十以上是由于家属不支持，因此护理人员 要注重对患者家属的健康宣教，发动患者家属关心、 支持、鼓励患者，树立治疗的信心；同时为患者讲解 床上排便的必要性，要端正自己的心态，正确看待治 疗，消除自卑心理。 疼痛护理 针对于患者的疼痛，护理人员可遵医嘱给 患者口服或肌肉注射止痛药，中医针灸、耳穴 埋豆止痛；还可以转移患者的注意力，如聊天、 看电视、听音乐等，减轻疼痛刺激；提供整洁、 安静、舒适、安全的环境，保证患者良好的休 息，避免疲劳引起的不适感；病情许可的情况 下，安置患者舒适的体位，并经常更换体位。 排便护理 根据患者的病情状况和体质状况为患者建立 合理的饮食结构，多饮水，多吃富含粗纤维的食 物，确保患者充分的营养供给，并注意积极为患 者翻身，顺时针按摩腹部，预防压疮和便秘；床 上大小便时，适时遮挡，注意保护患者的隐私， 避免羞怯、自卑心理，便后及时清洗，保持舒适。 提高患者依从性的护理措施 n积极有效的健康教育 n纠正态度和信念 n改善护理工作的各个环节 n建立良好的护患关系 n促进家庭和社会的支持 n坚持持续督导 n应用提醒物 提高依从性的目的 依从性依从