药学人员必学：和缓医疗

1、药学人员必学：和缓医疗和缓医疗过去称为姑息医疗，是指对于不能治愈的晚期 慢性病（如恶性肿瘤、充血性心衰、尿毒症、 COPD 、肝硬 化晚期、其他严重疾病） ，在不影响疗效的前提下，尊重患 者和家庭成员的意愿，力图预防、减轻或缓和患者的不适症 状、改善其生活质量的疗法。临终关怀是对于预期寿命少于 6 个月的慢病终末期患者的一项特殊疗护项目。 考虑到我国的社会文化背景，参考台湾的翻译，称为安养疗 护。WHO 对和缓医疗理念的进一步解释为正视生命的全过程 （生老病死）、尊重死亡的正常过程，既不促进也不推延死 亡。提供有效的缓解疼痛和其他不适症状的治疗，结合心 理精神治疗， 给予全面的支持， 尽可能提

2、高患者的生活质量。注意对家属的帮助和支持，使其能够面对患者病期和死后 的诸多问题。总原则为：尊重，有益，不伤害和公平。常见症状处理疼痛 控制1 总体原则疼痛包括各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的 总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因 素，未缓解的疼痛可以影响活动能力、食欲和睡眠，使本已 衰弱的患者情况更加恶化，生存质量明显下降。止痛治疗的基本目标是减轻痛苦。 WHO 癌症三阶梯止痛原 则是指按患者疼痛的轻、中、重的程度分别选用第一、二、 三阶梯的止痛药物。具体原则包括：（1）口服给药：能口服尽量口服，提倡无创的给药方式。（2）按时给药：不是按需给药。（3）按阶梯给药：按照疼痛的

3、程度和性质选用不同阶梯的 止痛药物。第一阶梯：非阿片类药物，多指 NSAIDs 药物，对轻度疼痛 疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应。 第二阶梯：弱阿片类药物，如可待因、二氢可待因、曲马多 等。第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，药物种类及剂型多， 合理使用将使 90% 以上的中重度疼痛患者免除疼痛。 主要药 物有吗啡 （有多种剂型， 如注射剂， 即释、缓释口服吗啡） 、 芬太尼透皮贴剂、美沙酮、哌替啶、二氢埃托啡、羟考酮。（4）用药个体化。（5 ）注意具体细节：如注意不良反应处理 2 具体实施措施可以采用数字评分法或笑脸评分法等。 例如用010的数字 代表不同的疼痛， 0 为无

4、痛， 10 为最剧烈的疼痛，让患者圈 出一个最代表疼痛程度的数字： 0分为无痛， 13 分为轻度 疼痛， 46 分为中度疼痛， 710 分为重度疼痛。3 镇痛药物推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录 如下：轻度、中度疼痛： 对乙酰氨基酚， 布洛芬， 双氯芬酸， 曲马多，可待因；中度、重度疼痛： 吗啡（即释剂或缓释剂） ， 芬太尼（透皮贴剂） ，羟考酮，美沙酮（即释剂） ；神经病理 性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏 疼痛：丁溴东茛菪碱。 不良反应与处理：该类药物主要的不良反应包括：中枢性通 气不足、呼吸衰竭；恶心、呕吐及便秘； 失眠、头痛、嗜睡、 躁动、头晕、感觉异常、

5、瞳孔缩小等中枢神经系统症状；肺 水肿、支气管痉挛等。便秘可以加强通便药物，严重时灌肠 治疗；口干可以加强漱口；恶心及呕吐可以使用氟哌啶醇1.53mg qn及甲氧氯普胺10mg q8h 口服治疗；尿潴留应按时排尿，会阴热敷，膀胱区按摩，导尿等；药物过量，可 能引起昏迷和呼吸抑制，心率血压下降，针尖样瞳孔，应进 行监护，气道保护，并可给予纳洛酮。消化系统症状的处理 1 吞咽困难非药物性治疗方法包括少量 多次给予精致的或者软的食物；避免辣，咸，酸，硬以及过 烫或者过冷的食物；进餐后 30 分钟内保持床头抬高；指导 患者配戴义齿并充分咀嚼；必要时使用吸引器。 药物性治疗措施包括：针对痛性粘膜炎：苯海拉

6、明酏剂：利 多卡因：氢氧化镁铝作为餐前含漱并吞咽的悬浊液；针对念 珠菌病：克霉唑药片，氟康唑，口服治疗X5天；严重的口臭： 抗微生物的漱口水 2 恶心，呕吐使用氟哌啶醇口服，肌注；昂丹司琼静脉注射，口服；有痉挛和疼痛或出现呕吐时可以 使用东莨菪碱肌内注射或静脉注射，按需使用。3 便秘最常见的原因包括阿片类药物不良反应，抗胆碱能药 物的副反应等，可以应用刺激性或者渗透性泻剂。4 肠梗阻非药物性治疗方法包括放置鼻胃管： ；经皮胃造瘘术。 胃肠减压是肠梗阻的非手术保守治疗的有效手段之一。 5 厌 食症，恶病质，脱水是患有严重威胁生命的疾病的患者中比 较常见的症状。 非药物性治疗方法包括： 教育患者以

7、及家属， 疾病的进展将会导致患者食欲缺乏以及体重丢失；促进食欲 以及使患者能够享受每一餐。精神、神经系统 对于重症终末期患者，应该采用已证实有效的方法管理抑郁 症。对于癌症患者，这些方法包括三环类抗抑郁药、选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 （ 5-HT） 治疗或心理干预 1 抑郁坦诚地 与患者交流感受、恐惧、目前的关注点，包括任何可能给患 者造成痛苦的症状。2焦虑劳拉西泮0.5mg2mg, 口服、 舌下、皮下，q24h或必要时服用。3 失眠常见原因包括疼痛、尿频、呼吸困难；使用安眠药物 有效。4 谵妄寻找可逆性因素， 例如感染， 粪嵌塞、 疼痛，尿潴留， 低氧血症等，可以使用抗精神病药物，小剂量氟

8、哌啶醇或奥 氮平。终末期谵妄， 氯丙嗉可以减轻痛苦， 慎用苯二氮草类。呼吸系统 1 呼吸困难非药物性治疗方法：教会患者选择易于 呼吸的体位，抬高床头；教会患者放松的技巧；减少烟雾以 及过敏原。药物性治疗措施包括： 阿片类：口服吗啡。 支气管扩张剂；如果有容量过多的证据使用利尿剂； 抗焦虑剂例如： 劳拉西泮。 2 分泌物过多非药物性治疗方法： 在需要时调整体位以及给予吸引；药物性治疗措施：东莨菪 碱皮下注射或阿托品皮下注射，上述药物均为必要时临时使 用。腹泻以及分泌物过多使用洛哌丁胺。患者教育 1 注意预 防和处理强阿片类药物的不良反应如便秘、呕吐、尿潴留、 呼吸抑制等。2 疼痛评估是规范化镇痛治疗的前提和基础需要根