眩晕的鉴别及治疗

1、正确认识眩晕正确认识眩晕 重视慢性脑动脉供血不足重视慢性脑动脉供血不足 眩晕的概念 眩晕被定义为自身或周围环境的运动 错觉，患者主观感觉自身或外界物体 呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、 头重脚轻等感觉。有时患者主诉头晕 常缺乏自身或外界物体的旋转感，可 仅表现为头重脚轻、行走不稳等。 n 头昏：blurriness 头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神 经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有 轻度恶心。 n 头晕：dizziness 自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿 睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征， 可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重。 n 眩晕：vertigo

2、 一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋 转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。 往往有眼震等神经系统体征。 参与维持平衡的系统 视觉系统：认识并判别周围物体的方位及 其与自身的关系。 本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、 运动的范围及幅度。 前庭系统：使人辨别肢体运动的方向及所 处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整 合来不断调整偏差以稳定躯体。 按原因分类 眼源性：视力障碍所致，最常见屈光不正， 睁眼加重，闭眼消失，可出现假性眼震（眼 球水平来回摆动、节律不整、持续神经长）。 深感觉性：深感觉障碍所致，伴肌张力降 低，腱反射减低，明显的深感觉障碍。行 走、站立时出现，闭眼和暗处加重，睁眼

3、 和亮处减轻。 前庭性：前庭系统病变引起，可伴有平衡 障碍、眼震和听力障碍。 按病变部位分类 系统性眩晕：前庭系统病变引起，眩晕的 主要病因。并依病变部位及临床表现不同 分为前庭周围性眩晕（真性眩晕）和前庭 中枢性眩晕（假性眩晕）。 非系统性眩晕：由前庭系统以外的全身系 统疾病引起，如心血管疾病（心律失常、 高血压、低血压等）、贫血、甲亢、糖尿 病、尿毒症、高脂血症以及眼源性、精神 性、药物性眩晕。 前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别 周围性中枢性 性质旋转性或自身晃动感向一侧移动或旋转 程度较重较轻 持续时间较短（数十分、数小时、 数日） 较长（数周、数月、数 年） 自主神经症 状 明显不明显

4、 听力伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣耳聋 自发眼震水平或旋转，无垂直性， 向健侧注视加重 水平、旋转或垂直，粗 大，持续 眼震与 眩晕程度 一致可不一致 周围性中枢性 体位关系头位体位改变加重 与改变头位体位无 关 闭目不减轻可减轻 倾倒向眼震慢相侧，与 头位有一定关系 方向不定，与头位 无关 意识障碍无可有 脑干体征无可有 前庭功能无反应或减轻正常 诱发潜伏 期 数秒无潜伏期 面对眩晕患者你要问什么? 询问头晕的性质，要求具体描述症状； 让病人区分眩晕与晕厥； 明确头晕是否与焦虑发作有关，有广场恐 怖症的病人可能把他们的症状描述为头晕； 明确症状是持续的还是间断的（即发作 性），如果是间断的，要询问这

5、种感觉是 短暂的还是迁延的； 明确症状的开始和进展是缓慢且隐袭的， 还是急性的； 询问有关头部外伤和其他疾病的情况，导致耳损 害的外伤经常表现为一侧听力丧失，这可能导致 外伤以后几年出现间断的眩晕； 明确头晕的发生是否与转头、平卧或其他某种体 位有关； 明确有无上呼吸道感染或流感样症状先于头晕发 生； 询问相关的症状如听力减退或耳鸣，耳堵，出汗， 恶心或呕吐； 明确病人是否在头晕开始前有先兆或预感； 如果有明显的听力减退，要明确听力是否有波动； 明确病人是否有头疼或视觉症状，如闪光暗点； 询问有关脑干的症状，如复视、构音障碍、面瘫、 肢体麻木或无力； 弄清每次发作中的损害程度； 询问有关耳毒性

6、药物的接触，如氨基糖苷类和抗肿 瘤药物（尤其顺铂）； 明确是否有糖尿病（可能导致视力和本体感觉问 题）、高血压、心血管或脑血管疾病、周期性偏头 痛或神经疾病（如多发性硬化）等； 明确是否有心血管疾病、周围血管疾病或周期性 偏头痛家族史，迷路原因的眩晕通常不遗传，然 而也有例外，一些临床研究者相信美尼尔氏病可 能有遗传倾向； 询问病人正在服用的药物，能引起头晕的药物最 常见的是抗高血压药，询问病人症状开始是否与 开始一种新药物或药物剂量、频率变化有关； 明确是否曾有耳部手术； 临床常见眩晕 常见周围性眩晕 美尼尔氏病：中轻年多见，突然发作，内 耳三联征：发作性眩晕、波动性耳鸣、耳 聋。听力随发作

7、次数增多而下降。眩晕发 作多在听力完全丧失后停止。 前庭神经元炎（迷路炎）：发作前有上感 史，突发严重眩晕，不伴耳鸣耳聋，强迫 体位，眼震向健侧；12周减轻，34周 缓解。 常见周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕（BPPV）：耳石症。老年 眩晕常见病因，占70岁以上老年眩晕的30。 特点： 在某一特定头位时引起发作性眩晕和眼震， 每次持续不足1分钟，一般40秒，多在10秒以内， 一般不伴听力障碍、耳鸣， 重复试验出现疲劳状态 Dix-hallpike试验有助于诊断 可阶段性发作数日、数周或数年而不出现其他症。 常见周围性眩晕 迷路卒中：多为缺血性，内听动脉血栓。 急剧发作、严重的眩晕，伴有恶心、

8、呕吐、 大汗，突聋，可有耳鸣。一般有动脉硬化 基础。 常见的中枢性眩晕 后循环缺血 指后循环短暂性脑缺血发作（TLA）和脑梗死， 其同义词包括椎-基底动脉系统缺血、椎-基底动 脉疾病和椎-基底动脉血栓栓塞性疾病等。 国际疾病分类中已不再使用椎-基底动脉供血不足 （VBI）的概念而用后循环缺血概念来替代。（缺 血性脑血管病中有20%是由后循环缺血引起的。） 后循环缺血 眩晕极少作为脑干受损疾病的唯一症状， 除非在数日内也出现其他脑干受损症状和 体征，否则可排除脑干血管性疾病的可能 性，但眩晕可能是小脑梗死和出血的唯一 症状。 后循环缺血 临床表现 双侧或者单侧运动和感觉障碍、共济失调 步态、辨距

9、不良、复视、吞咽及构音障碍 或双侧同向偏盲、眩晕以及其他颅神经症 状等。 后循环缺血 常见病因 动脉粥样硬化 栓子脱落 锁骨下动脉盗血综合症：由于椎动脉起 始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁 骨下动脉逆向分流。 常见非系统性眩晕 直立性低血压：在站立的最初2分钟，收缩 压降低20mmHg，伴随症状产生。 心律失常：与症状有关的窦性停搏超过2秒 钟、长时间窦性心动过缓、缓慢型心房纤 颤、室上性心动过速、频发性室性期前收 缩或室性心动过速。 常见诊断误区椎动脉型颈椎病 颈椎病与VBI的关系不大 为什么？ 椎动脉的颈椎段并非动脉硬化狭窄的主 要部位 颈椎骨质增生不易压迫到椎动脉 未见VBI与骨

10、质增生程度相关的证据 转颈后出现的眩晕多数是非血管性的 不要轻易诊断不要轻易诊断“椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病”！ 值得注意的相关问题 所有头晕中有16是精神因素引起，而原因不明 的长期头晕中，精神因素占40。 不要盲目重视“颈椎病”这个病因，误诊颈性头 晕。 药物性头晕也是长期未受重视的原因。常见药物： 氨基糖苷类抗生素、卡马西平、易引起直立性低 血压的药物（氯丙嗪、特拉唑嗪、利血平等） 值得注意的相关问题 老年人单纯眩晕伴恶心呕吐的诊断，而不 伴其他症状，持续数小时到48小时以内， 可诊断为前庭性眩晕，而不应诊断为VBI或 后循环缺血。 注意心血管因素导致的眩晕 前庭周围性眩晕发病率最高，

11、最大的威胁 是摔伤导致骨折 缺血因素相关的眩晕危害最大 值得重视的眩晕病因： 后循环缺血需紧急处理 慢性脑动脉供血不足长期治疗 眩晕的治疗眩晕的治疗 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 对症治疗： 抗胆碱药物：山莨菪碱（654-2）苯环壬脂 （飞赛乐）等。 抗组胺药物：培他啶、茶笨海明（乘晕宁）、 敏使朗等。 前庭神经抑制药：地西泮（安定）、地芬尼 多（眩晕仃）等。 眩晕的治疗眩晕的治疗 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 其他治疗：其他治疗： 耳石复位法（用于BPPV) 手术（听神经瘤、上半规管裂孔、迷路瘘 管、园窗膜破裂可手术修复）。 前庭康复训练 眩晕的治疗眩晕的治疗 前庭中枢性眩晕（缺血性）前庭中

12、枢性眩晕（缺血性） 对症治疗：对症治疗：同前庭周围性眩晕 对因治疗：对因治疗： 抗血小板聚集抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁 等 降脂降脂：主要是他汀类，并非高血脂才需降脂治疗 控制危险因素控制危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、 肥胖等 改善循环：改善循环： 扩血管扩血管（丁咯地尔、前列地尔、桂哌齐特 等） 手术或介入治疗手术或介入治疗 改善微循环改善微循环（尼麦角林、尼莫地平、中药 如养血清脑颗粒） 对慢性脑供血不足性眩晕尤为重要对慢性脑供血不足性眩晕尤为重要 重视慢性脑供血不足重视慢性脑供血不足 微循环的改善微循环的改善 慢性脑供血不足慢性脑供血不足(chronic cereb

13、ral circulation (chronic cerebral circulation insufficiencyinsufficiency，CCCI)CCCI) 定义：以头晕、头重、肢体麻木反复发作、时轻定义：以头晕、头重、肢体麻木反复发作、时轻 时重、无神经系统局灶性定位体征为主要临床特时重、无神经系统局灶性定位体征为主要临床特 征，多伴有高血压或眼底动脉硬化，征，多伴有高血压或眼底动脉硬化，CTCT、MRIMRI等等 影像学检查未见器质性脑部病变，脑循环检查确影像学检查未见器质性脑部病变，脑循环检查确 认脑血流低下。认脑血流低下。 慢性脑供血不足不仅是临床常见病、多发病，而慢性脑供血

14、不足不仅是临床常见病、多发病，而 且还是且还是AlzheimerAlzheimer病、血管性痴呆、病、血管性痴呆、BinswangerBinswanger 病、缺血性卒中等多种疾病发生、发展过程的一病、缺血性卒中等多种疾病发生、发展过程的一 个重要环节。个重要环节。 【临床现状【临床现状】 门诊病人常见的主诉：门诊病人常见的主诉： 头晕、头昏、头沉头晕、头昏、头沉 头痛头痛 耳鸣耳鸣 肢体麻木肢体麻木 记忆力减退记忆力减退 失眠等失眠等 几乎每个人在其一生中迟早均会有此种体验。几乎每个人在其一生中迟早均会有此种体验。 6565岁以上门诊病人中占的比例更大。岁以上门诊病人中占的比例更大。 诊断标

15、准诊断标准 采用日本采用日本CCCICCCI诊断标准诊断标准 ： 1.1.头晕、头痛、头沉等自觉症状；头晕、头痛、头沉等自觉症状； 2.2.有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压、眼底动脉硬有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压、眼底动脉硬 化改变等；化改变等； 3.3.没有大脑的局灶神经体征；没有大脑的局灶神经体征； 4.4.CTCT或磁共振成像或磁共振成像(MRI)(MRI)无血管性器质性脑改变；无血管性器质性脑改变； 5.5.排除其他疾病导致的上述自觉症状；排除其他疾病导致的上述自觉症状； 6.6.年龄大于年龄大于6060岁；岁； 7.7.脑循环确认脑血流低下；脑循环确认脑血流低下；DSADSA或或TCDTCD提示脑灌流动脉有提示脑灌流动脉有 闭塞或狭窄改变。闭塞或狭窄改变。 慢性脑供血不足慢性脑供血不足 治治 疗疗 西药治疗：尚无特效药。西药治疗：尚