内科常见急危重症的诊治

1、2021/3/231 内科常见急危重症的诊治内科常见急危重症的诊治 2021/3/232 心绞痛与心肌梗死的心绞痛与心肌梗死的 诊断与治疗诊断与治疗 第一节第一节 2021/3/233 冠心病冠心病 定义: 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞,或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、 缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠 状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病 2021/3/234 冠心病分型冠心病分型 无症状性心肌缺血:无症状,但有心肌缺血的客 观证据 心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞:冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病:反复心肌缺血导致心肌纤维化, 心脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死

2、:心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在 2021/3/235 心绞痛心绞痛 主要分为: 稳定型心绞痛心绞痛 不稳定型心绞痛心绞痛 2021/3/236 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 定义:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的 增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺 氧综合征 机制:心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供:冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗:心肌收缩力、张力、心率;心率X收缩压 疼痛产生机制:无氧代谢产物（乳酸、多肽类物 质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘,经胸 交感神经节大脑 2021/3/237 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 2021/3/238 临床表现临床表现 发作

3、性胸痛的特点: 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放 射 性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感 诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间:35min,不少于1min、不超过15min 缓解方法:休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快 2021/3/239 辅助检查辅助检查 心电图:心肌缺血相邻2个以上导联ST段 下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常 静息心电图:多无异常 发作时心电图:ST段压低0.05mV 2021/3/2310 稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈

4、水平型下移 0.1mV 2021/3/2311 运动心电图运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移0.1mv 持续2min以 上 2021/3/2312 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm,持续时间1min, 间隔时间1min 2021/3/2313 辅助检查辅助检查 放射性核素检查:201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池 扫描 胸片:一般正常,无特异性 UCG:UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像,状动脉二维或三维重建:提 供参考 冠状动脉造影:诊断和治

5、疗“金标准” 2021/3/2314 心绞痛分级心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级: 级:极强体力活动时发生心绞痛 级:较强体力活动时发生心绞痛 级:一般体力活动时发生心绞痛 级:静息状态下可发生心绞痛 2021/3/2315 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死:程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心肌 病,X综合征等亦可引起心绞痛 2021/3/2316 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 受体阻受体阻 滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸 酯酯 (C) 地尔硫卓类地尔硫卓类 钙拮抗剂钙拮抗剂 介入或手介入或手 术治疗术治疗 2

6、021/3/2317 心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 2021/3/2318 心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,减轻心脏 前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B:HR、BP,心肌收缩力心肌氧耗劳 力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩力,扩张血管降低心 脏前后负荷心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌 血供;变异型心绞痛首选 2021/3/2319 4.抑制血小板聚集:aspirin 5.抗凝治疗:改

7、善微循环,预防血栓形成 6.调脂治疗:降低LDL、TC、TG,升高HDL稳定粥 样斑块 7.介入治疗:PTCA再通 8.外科手术:冠状动脉搭桥术（CABG） 2021/3/2320 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 定义:劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制: 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 2021/3/2321 临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具 有以下特点之一: 1. 原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加, 程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难 以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛,较

8、轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发,发作时ST段抬高 2021/3/2322 STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛 V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高 2021/3/2323 不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治 防治原则: 病情发展常难以预料,必须在医生的监 控下动态观察,疼痛发作频繁、难以缓解者 需住院治疗,除不溶栓外原则上和心肌梗死 一样处理 2021/3/2324 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛:吸入或含化硝酸类药物,必要 时静脉注射,变异型可用钙通道阻滞剂;尽 早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CAB

9、G 2021/3/2325 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction,MI） 定义: 心肌缺血性坏死;冠状动脉血供急剧减 少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心 肌坏死 概述: 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高,我国年发病率0.20.6 2021/3/2326 病因发病机制病因发病机制 基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足, ,而而 侧支循环未充分建立侧支循环未充分建立: : 通常是冠状动脉粥样硬化。通常是冠状动脉粥样硬化。 少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛 2021/3/2327 病因发

10、病机制病因发病机制 其它原因造成供血进一步急剧减少或中断其它原因造成供血进一步急剧减少或中断 这些原因是这些原因是 粥样斑块破裂、出血粥样斑块破裂、出血, ,血栓形成血栓形成, , 粥样硬化血管痉挛粥样硬化血管痉挛 心排血量骤降（出血、脱心排血量骤降（出血、脱 水、心律失常）水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（体心肌需氧、需血量猛增（体 力活动、激动）力活动、激动） 2021/3/2328 2021/3/2329 临床表现临床表现 与梗死的大小与梗死的大小 部位部位 侧支循环有关侧支循环有关 2021/3/2330 临床表现临床表现 先兆（先兆（prodromal symptomsprodr

11、omal symptoms） 50%50%81.2%81.2%病前数日可出现以下先兆症状病前数日可出现以下先兆症状 乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛 新发生心绞痛（初发型心绞痛）新发生心绞痛（初发型心绞痛） 原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化型心绞痛） 原有心绞痛性质发生改变原有心绞痛性质发生改变 ECGECG示示STST段抬高、压低段抬高、压低, , T T波倒置或增高（假正常化）波倒置或增高（假正常化） 2021/3/2331 临床表现临床表现 胸痛胸痛 部位部位: :与心绞痛相似与心绞痛相似 性质性质: :与心绞痛相似与心绞痛相似 诱因

12、诱因: :多无明显诱因多无明显诱因 持续持续: :长（长（30m30m）, ,可数小时至数天可数小时至数天 缓解缓解: :含服硝酸甘油或休息不可缓解含服硝酸甘油或休息不可缓解 注注: :疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛 事实上有些人始终无疼痛事实上有些人始终无疼痛 2021/3/2332 全身症状全身症状 主要由于坏死物质吸收引起主要由于坏死物质吸收引起 梗死后梗死后242448h48h出现出现 发热发热 3838左右左右, , 如如39 39 考虑合并感染考虑合并感染 WBCWBC增加增加, ,

13、血沉加快血沉加快 临床表现临床表现 2021/3/2333 临床表现临床表现 胃肠道症状胃肠道症状 表现为表现为 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气肠胀气 呃逆呃逆 原因原因 坏死心肌刺激迷走神经坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足心排血量降低组织灌注不足 2021/3/2334 临床表现临床表现 心律失常心律失常 见于见于75%75%90%90%患者患者 多发生多发生1-2w,1-2w,尤尤24h24h内常见内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 房室阻导阻滞较多见房室阻导阻滞较多见 室上性心律失常少见室上性心律失常少见

14、室早如果频发、多源、室早如果频发、多源、RonTRonT室颤先兆室颤先兆 房阻如出现前壁心梗房阻如出现前壁心梗说明梗死范围广说明梗死范围广 2021/3/2335 临床表现临床表现 低血压和休克低血压和休克 表现表现 SBP80mmHg SBP80mmHg 尿量尿量20ml/h20ml/h 原因原因 疼痛（起病时）疼痛（起病时） 心排血量下降心排血量下降-心源性休克心源性休克 有些患者可能存在血容量不足有些患者可能存在血容量不足 2021/3/2336 临床表现临床表现 心力衰竭心力衰竭 1w1w内多见内多见,20%,20%患者出现患者出现 表现表现 急性左心衰急性左心衰 右室梗塞表现为右心衰

15、右室梗塞表现为右心衰 原因原因 梗死后心脏舒张力显著减弱梗死后心脏舒张力显著减弱 或收缩不协调所致或收缩不协调所致 发生率发生率 32%48%32%48% 时间时间 病初几天内病初几天内 2021/3/2337 临床表现临床表现 心脏体征心脏体征 望望 心尖搏动不明显心尖搏动不明显, ,弥散弥散 触触 心尖搏动减弱心尖搏动减弱 叩叩 心界轻至中度扩大心界轻至中度扩大 听听 心率增快心率增快, ,少数可慢少数可慢 S1S1减弱减弱, ,可闻可闻S4S4、S3S3 心包摩擦音心包摩擦音心包炎心包炎 心尖部粗糙心尖部粗糙SMSM和中、晚期喀喇和中、晚期喀喇 音音乳突肌功能失调或断裂乳突肌功能失调或断

16、裂 2021/3/2338 临床表现临床表现 血压血压 早期早期 血压可增高血压可增高 后来后来 一般都降低一般都降低 有高血压史者血压可正常有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常无高血压史者血压低于正常 其它其它 与心律失常、休克、心力衰竭有与心律失常、休克、心力衰竭有 关的体征关的体征 2021/3/2339 临床表现临床表现 注注:当病人无明显胸痛时当病人无明显胸痛时,其它继其它继 发症状（如休克、心律失常、心发症状（如休克、心律失常、心 力衰竭）就非常重要力衰竭）就非常重要,有时可为有时可为 首发症状。首发症状。 2021/3/2340 特征改变特征改变 病理性病理性Q Q波

17、波 面向坏死区心肌出现面向坏死区心肌出现 弓背抬高弓背抬高STST段段 面向坏死区周围心肌面向坏死区周围心肌 倒置倒置T T波波 面向损伤区周围缺血心肌面向损伤区周围缺血心肌 背向心梗区出现相应的改变（背向心梗区出现相应的改变（reciprocal changereciprocal change） R R波增宽波增宽 STST段压低段压低 T T波直立并增高波直立并增高 （见下图）（见下图） ECG 2021/3/2341 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平

18、坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期 2021/3/2342 心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期 分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现 早期（超急性期）早期（超急性期） 数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波 急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现 近期（亚急期）近期（亚急期） 数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变 陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波 2021/3/2343 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死: ST段

19、普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上 心电图表现心电图表现 2021/3/2344 ECG II,IIIII,III, , avFavF可见可见 Q Q波波T T波波 倒置倒置. .V1V1 导联导联R R 波增高。波增高。 T T波增高波增高 为下后为下后 壁壁AMIAMI 2021/3/2345 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 2021/3/2346 定位诊断定位诊断 据特征性改变,尤其是病理性Q波 I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁 V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室 2021/3

20、/2347 ECG 心内膜下心肌梗塞时心内膜下心肌梗塞时 无病理无病理Q Q波出现波出现 有普遍有普遍STST段压低段压低 0.1mv0.1mv 但但QVRQVR导联导联STST段抬高段抬高 或对称性或对称性T T波倒置波倒置 2021/3/2348 ECG 动态演变动态演变 数小时内数小时内 高大不对高大不对 称称T T波波 超急性期超急性期 2021/3/2349 ECG 动态演变动态演变 数小时后数小时后 STST弓背向弓背向 上抬高与上抬高与 T T波形成波形成 单相曲线单相曲线 （不是上面（不是上面 哪位病人哪位病人 本图及下本图及下 三图为同三图为同 一病人）一病人） 前侧壁前侧壁

21、AMIAMI 急性期急性期 2021/3/2350 ECG 动态演变动态演变 急性期急性期 2 2天内出现病理天内出现病理Q Q波波, ,同时同时R R波降低波降低, ,抬高的抬高的STST降低降低 2021/3/2351 ECG 动态演变动态演变第四天第四天Q Q波已出现波已出现,ST-T,ST-T未回落未回落, ,提示有并发症提示有并发症 2021/3/2352 ECG 动态演变动态演变 数日（周）后数日（周）后 STST回到基线水平回到基线水平 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 亚急性期亚急性期 2021/3/2353 ECG 动态演变动态演变 数周（日）后数周（日）后 T T波波V V型

22、倒置型倒置 两肢对称两肢对称, ,波谷尖锐波谷尖锐 慢性期改变慢性期改变 2021/3/2354 ECG 无无Q Q波心肌梗塞中的内膜下梗死波心肌梗塞中的内膜下梗死, , 先是先是STST段普遍压低（除段普遍压低（除aVRaVR、V1V1外）外） 继而继而T T波倒置、始终不出现波倒置、始终不出现Q Q波波 2021/3/2355 冠脉造影冠脉造影 前降支阻塞,造影剂无法通过 2021/3/2356 实验室检查实验室检查 酶学测定酶学测定 升高升高 高峰高峰 持续时间持续时间 CKCK 6h 24h 3-4d 6h 24h 3-4d ASTAST 6-12h 24-48h 3-6d 6-12h

23、 24-48h 3-6d LDHLDH 8-10h 2-3d 1-2w 8-10h 2-3d 1-2w CK-MBCK-MB 4h 16-24h 3-4d4h 16-24h 3-4d CK-MBCK-MB及及LDHLDH1 1 特异性最高特异性最高 反应梗死范围和再灌注效果反应梗死范围和再灌注效果 2021/3/2357 实验室检查实验室检查 血尿肌红血尿肌红prpr 增高增高, ,高峰较心肌酶出现早高峰较心肌酶出现早, ,而恢复则较慢特异而恢复则较慢特异 性差性差 WBC ESR WBC ESR 2021/3/2358 实验室检查实验室检查 肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T （cTnIcTn

24、I、cTnTcTnT） 3-123-12小时升高小时升高,cTnI,cTnI持续持续5-105-10天天,cTnT,cTnT持续持续5-145-14天天 临床试验表明临床试验表明: :与与CK-MBCK-MB相比相比, ,CTNICTNI、CTNTCTNT在早期诊在早期诊 断及判断预后上更具有价值。胸痛病人断及判断预后上更具有价值。胸痛病人, ,CK-MBCK-MB正常正常 cTnIcTnI、cTnTcTnT异常异常, ,轻度心肌损伤（轻度心肌损伤（mimor myocmimor myoc -cardial damage-cardial damage）或微梗塞灶）或微梗塞灶(microinfa

25、rction)(microinfarction) 可能存在。临床试验亦表明疑为心梗的病人如可能存在。临床试验亦表明疑为心梗的病人如CK-CK- MBMB正常正常, ,而而cTnIcTnI、cTnTcTnT高于正常高于正常, ,则出现不良结局的则出现不良结局的 危险性增加。危险性增加。 2021/3/2359 诊断诊断 临床表现临床表现+ECG+ECG改变改变+ +心肌酶谱心肌酶谱 老年患者症状不典型老年患者症状不典型, ,如出现胸部不适、如出现胸部不适、 休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。 单次单次ECGECG和心肌酶改变特异性低和心肌酶改变特异性低, ,动态

26、连续动态连续 ECGECG和心肌酶结果（和心肌酶结果（serial screeningserial screening） 诊断特异性达诊断特异性达95%95%。 2021/3/2360 鉴别鉴别诊断诊断 心绞痛心绞痛（见教材（见教材P302P302表表3-8-23-8-2） 急性心包炎急性心包炎 疼痛性质不一样（持续时间长疼痛性质不一样（持续时间长 呼吸咳嗽加重）呼吸咳嗽加重） 心包摩擦音心包摩擦音 心包积液征心包积液征 ECG ECG STST段弓背向下的抬高。段弓背向下的抬高。T T 波倒置（波倒置（aVRaVR除外）除外）, ,无无Q Q波波 2021/3/2361 鉴别鉴别诊断诊断 急

27、性肺急性肺A A栓塞栓塞 除胸痛外除胸痛外 还有咯血、明显呼吸困难还有咯血、明显呼吸困难 右心负荷增加（颈右心负荷增加（颈V V充盈充盈, ,肝大肝大, ,下肢水肿）下肢水肿） ECGECG SISI、QQ、T T波倒置波倒置 2021/3/2362 鉴别鉴别诊断诊断 急腹病急腹病 可表现为腹部疼痛可表现为腹部疼痛, ,而心梗也可出现类似急而心梗也可出现类似急 腹症表现腹症表现, ,此时此时ECGECG、心肌酶学和仔细体检可、心肌酶学和仔细体检可 助诊断助诊断。 2021/3/2363 鉴别鉴别诊断诊断 动脉夹层动脉夹层 胸痛向下半身放射胸痛向下半身放射 两上肢血压和脉搏差别明显两上肢血压和脉

28、搏差别明显 下肢暂时瘫痪和偏瘫下肢暂时瘫痪和偏瘫 主动脉关闭不全表现主动脉关闭不全表现 超声心动、超声心动、x-rayx-ray、MRIMRI有助诊断有助诊断 2021/3/2364 治疗治疗 原则原则 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救死心肌、防止梗死扩大、缩小缺挽救死心肌、防止梗死扩大、缩小缺 血范围血范围 及时处理心衰心律失常及并发症及时处理心衰心律失常及并发症 2021/3/2365 治疗治疗 立即应实现的目标立即应实现的目标 解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、镇痛剂）解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、镇痛剂） 稳定血液动力学稳定血液动力学 降低心肌耗氧量（休息、降低心肌耗氧量（休

29、息、B-R blockerB-R blocker） 维持或增加心肌灌注（溶栓或维持或增加心肌灌注（溶栓或PTCAPTCA） 2021/3/2366 治疗具体措施治疗具体措施 监护和一般治疗监护和一般治疗 休息休息 第第1w1w绝对卧床绝对卧床 吸氧吸氧 第第1w1w内间断或持续内间断或持续 监测监测 CCUCCU病房至少病房至少1w 1w 监测内容监测内容: :生命体征生命体征+ +血液动力学血液动力学 护理护理 心理心理 解除焦虑解除焦虑 卫生卫生 衣服及身体卫生衣服及身体卫生 饮食饮食 流质或软食、低盐低脂流质或软食、低盐低脂 大便大便 保持通畅保持通畅 活动活动 1w 1w 绝对卧床绝对

30、卧床; ;2w 2w 床上活动床上活动 3w 3w 床周活动床周活动; ;4w 4w 室内活动或室外室内活动或室外 2021/3/2367 治疗具体措施治疗具体措施 解除疼痛解除疼痛 镇痛剂镇痛剂 杜冷丁杜冷丁 罂粟碱罂粟碱 可待因可待因 维持或增加灌注维持或增加灌注 硝酸甘油、溶栓、硝酸甘油、溶栓、PTCAPTCA 吸氧吸氧 中药中药 2021/3/2368 治疗具体措施治疗具体措施 再灌注心肌（再灌注心肌（ReperfusionReperfusion） 药物再灌注药物再灌注溶栓溶栓(trombolytic therapy(trombolytic therapy) ) 溶栓时间窗溶栓时间窗(

31、time-window)(time-window) 起病起病6h6h内内, ,越早越好越早越好, ,争分夺秒争分夺秒 LATE trials LATE trials 认为认为6-12h6-12h间溶栓仍可受益间溶栓仍可受益 超过超过12h12h者争论较大者争论较大 2021/3/2369 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 第二节第二节 2021/3/2370 糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症, 如未能及时正确诊治,病死率很高。临 床常见类型有:糖尿病酮症酸中毒;高渗 性非酮症昏迷;低血糖昏迷;乳酸性中毒。 其中以前两者较为常见。 （一）病情分析（一）病情分析 根据患者的临床表现、血糖和尿常 规检查结果判断。

32、 2021/3/2371 （二）处理（二）处理 村医 （1）简要了解病史,注意询问有无糖 尿病史、近期用药史以及有无感染,应 激状态、饮食失调、呕吐腹泻、精神 创伤、紧张或过度劳累等诱因。 （2）查体,注意意识状况,呼吸有无烂 苹果味,有无深大呼吸,以及皮肤弹性、 血压、心律等体征。 2021/3/2372 （3）对所有昏迷病人以及考虑为糖尿 病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等可 能导致糖尿病昏迷的病人,都应转往有 化验和救治条件的医院诊治。昏迷和 昏迷前期病人以及有休克等危重情况 者转运途中应有医务人员护送。 （4）对高度怀疑为低血糖昏迷的病人, 可给50%葡萄糖溶液40-60ml立即静脉 注射

33、。 2021/3/2373 乡镇医 （1）同村医处理。注意详询近期用药史 （尤其用胰岛素、降糖药史及停药、减量 或加量史,用强利尿剂史）以及有无感染、 应激状态（外伤、手术、麻醉、分娩、脑 血管意外、急性心肌梗死）、饮食失调 （过量进食含糖或脂肪多的食物、纵酒、 或摄入糖类（碳水化合物100g/天）、呕 吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱 因。查体时注意生命体征、意识障碍程度、 有无脱水及程度、有无病理征等。 2021/3/2374 （2）对临床原因不明的急性昏迷者应 检查血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规, 有条件的卫生院应检验血电解质、肾 功能及血气分析等项目。 （3）根据临床特征和所做检验结

34、果, 做出初步诊断。注意临床约1/4病人是 以糖尿病酮症酸中毒为首发症状,后经 检查而确诊糖尿病。 2021/3/2375 （4）因目前大部分乡卫生院尚缺乏较 完备的生化检验和抢救条件,而且为病 情分析往往需做CT等进一步检查,故除 少数设备技术力量强的中心卫生院外, 此类病人原则上应及时转往有条件的 上级医院,并应有医务人员携抢救设备 护送。 2021/3/2376 （5）转院前,对高度可疑糖尿病酮症酸中毒 的病人,可用生理盐水500-1000ml,1-2小时 内静滴完;有血糖检查条件的卫生院可在监 测血糖的情况下使用胰岛素,剂量为每小时 2-8U(一般按每小时每公斤体重0.1U推算), 即

35、成人约4-6U/小时,重症可用至6-12U)持续 静 脉 点 滴 ; 当 病 人 血 糖 下 降 至 13.9mmol/L(250mg/dl)时,将生理盐水改为 5%葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用 量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4):1(即每 2-4g)糖给胰岛素1U,相当于5%葡萄糖每 500ml加胰岛素6-12U)继续点滴;昏迷者在 苏醒后,要鼓励口服液体,渐减少输液量,较为 安全。 2021/3/2377 （6）对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病 人,转院前可先静滴生理盐水1000- 2000ml,如无心力衰竭表现可在2小时 内输入,其中加入胰岛素剂量约为酮症 酸中毒的1/2。在使用

36、过程中,每2小时 须测血糖一次以便及时调整胰岛素用 量。若血糖降至 16.7mmol/L(300mg/d),改用5%葡萄糖 溶液加胰岛素6-8维持,以免发生低血 糖.并应及时酌情补钾。 2021/3/2378 （7）对已基本明确诊断为低血糖症、 神志尚清的病人,可口服葡萄糖10-20g; 低血糖昏迷者立即静脉注射50%葡萄 糖溶液50-60ml,伴有休克者在静脉注 射葡萄糖溶液 100ml同时也可皮下注射肾上腺素 0.5mg,以使血糖尽快升至4.0mmol/L 左右;随后静脉滴注10%葡萄糖溶液 1000-1500ml动态观察血糖变化与病 情进展情况。 2021/3/2379 县医 （1）同乡

37、医处理注意询病史,系统查 体。 （2）完善实验室检查,除血糖、酮体, 尿糖、酮体,血、尿常规检查外,应做血 电解质,血气分析,血浆渗透压,血乳酸 及肝、肾功能等检查。中年以上昏迷 病人除神经系统体征外,应急查CT除外 脑血管意外。必要时做B超、血清胰 岛素测定、激素水平检测等。 2021/3/2380 （3）根据病史、临床特点、实验室检查结 果进行分析,做出诊断及鉴别诊断。 （4）糖尿病酮症酸中毒诊断要点:以高血糖、 高血酮、代谢性酸中毒为特点。实验室检查 可见尿糖、尿酮体强阳性（严重肾功能损害 时可低）;血糖高,多16.7-33.3mmol/L;血酮 体高,可4.8mmol/L;血气分析代偿

38、期PH可 正常,HCO3-低,失代偿期PH7.35, HCO3- 明显降低,BE低,电解质K+过低或偏高,Na+、 CL-多偏低,磷低;肾衰时BUN升高,Gr升高,尿 蛋白管型,WBC高。 2021/3/2381 （5）糖尿病酮症酸中毒治疗如下）糖尿病酮症酸中毒治疗如下: 1）补液）补液:病人确诊后（或血糖病人确诊后（或血糖16.7mmol/L）即）即 开始静脉点滴生理盐水开始静脉点滴生理盐水,输入液体的量及速度应根输入液体的量及速度应根 据病人脱水程度、年龄及心脏状态而定。一般每天据病人脱水程度、年龄及心脏状态而定。一般每天 总需量按病人体重的总需量按病人体重的10%估算。无心力衰竭者首剂估

39、算。无心力衰竭者首剂 在在2小时内滴注生理盐水小时内滴注生理盐水1000-2000 ml,第第2至第至第6 小时约输入小时约输入1000-2000 ml,第一个第一个24小时输液总量小时输液总量 约约4000-6000 ml,严重失水者可达严重失水者可达6000-8000 ml。 补液后尿量应在每小时补液后尿量应在每小时1000ml以上以上,如仍尿少如仍尿少,表示表示 补液不足或心、肾功能不佳补液不足或心、肾功能不佳,应加强监护应加强监护,据病情调据病情调 整。昏迷者在苏醒后整。昏迷者在苏醒后,要鼓励口服液体要鼓励口服液体,渐减少输液渐减少输液, 较为安全。较为安全。 2021/3/2382

40、2）胰岛素的应用:关键是迅速用胰岛素纠正 糖和脂肪代谢紊乱。以小剂量胰岛素治疗为 宜,用法简单易行,不必等血糖结果;无迟发低 血糖和低血钾反应,经济、有效。早期胰 岛素剂量为0.1u/(kg.小时),即每小时2-8U(一 般成人4-6u)加入生理盐水内持续静脉点滴, 可加用首次负荷量加倍;对重症可用胰岛素 6-12U,如下降大于30%,则按原剂量继续滴 注,直至血糖下降为13.9mmol/L(250 mg/dl) 后,转下阶段治疗。 2021/3/2383 如血糖8.33mmol/L(150 mg/dl)时,应减量 使 用 胰 岛 素 . 当 病 人 血 糖 下 降 至 13.9mmol/L时

41、,将生理盐水改为5%葡萄糖 溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用量则按葡萄 糖与胰岛素之比为(2-4)g:1u继续点滴,使血 糖维持在11.1mmol/L 左右,酮体(-),尿糖(+) 时,可过渡到平日治疗剂量,但在停止静脉滴 注胰岛素前1小时,酌情皮下注射胰岛素一次, 以防血糖的回跳。儿童剂量按0.1u(kg.小时) 计算。在抢救糖尿病酮中毒重症病人时,胰 岛素的用量前4小时平均为40-50U, 第一天 的总量平均为100 U左右。 2021/3/2384 3）补钾:酮症酸中毒者从尿中丢失钾,加上呕吐与摄 入减少,故须补充规定。但测定的血钾可因细胞内 钾转移至细胞外而在正常范围内。因此,除非病人

42、 有肾功能障碍或无尿,一般在开始静脉滴注胰岛素2- 4小时,进行补钾。血钾为4.0mmol/L 时 , 每小时补 氯化钾1g;血钾为3mmol/L时,每小时补氯化钾1.5- 2.0g,血钾达5.5mmol/L时,暂不补为宜,但每小时补 钾量最好不超过20mmol/L(相当10%氯化钾10- 15ml),24小时总量为6g左右。使用时应随时进行血 钾测定和心电图监护。如能口服液,用肠溶性氯化 钾1-2g,每日3次。用碳酸氢钠时,由于它有促使钾离 子进入细胞内的作用,故在滴入每5%碳酸氢钠150- 200ml 时,应加氯化钾1g。 2021/3/2385 4）纠正酸中毒:病人酸中毒是因为酮 体过多

43、所引起,而不是HCO3-缺乏,所以 一般情况下不必用碳酸氢钠治疗,大多 可在输注胰岛素及生理盐水后得到纠 正。盲目使用碳酸氢钠容易引起低血 钾、肺水肿、反常性脑脊液PH下降和 因抑制带氧血红蛋白离解而造成组织 缺氧。只有当PH7.1或CO 2CP 7mmol/L 或HCO3-10mmol/L时需 用碱,首剂可用5%碳酸氢钠2.5ml/kg 。 2021/3/2386 5）消除诱因、积极治疗并发症:并发 症是关系到病人预后的重要方面,也是 酮症酸中毒病情加重的诱因,如对心力 衰竭、心律失常、心脏停搏、严重感 染等,都须积极治疗。此外,对病人应用 鼻导管供氧,严密监测神志血糖、尿糖、 尿量、血压、

44、心电图,血气、血浆渗透 压、尿素氮、电解质及出入量等,以便 及时发现病情变化,及时予以处理。 2021/3/2387 （6）高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要 点:以高血糖、高渗性脱水、高血钠、 无酮症酸中毒、进行性意识障碍为特 点。实验室检查可见重度高血糖, 33.3mmol/L（600mg/dl）;高渗压,常 330-360mmol/L（330-360mosm/L）, 320 mosm/L时高度可疑;尿糖强阳 性,尿酮体阴性或弱阳性;血钠常 145mmol/L,有时可达180 mmol/L。 2021/3/2388 高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人治疗为: 1）补液:一般先输等渗液,此时等渗液对高

45、渗状态来讲,相对为低渗,用等渗液可防治因 渗透压下降过快而引起的脑水肿,也不易发 生溶血反应。低渗液（0.45%-0.6%氯化钠 溶液）仅在用等渗液血压上升后,血浆渗透 压仍不下降的情况下予以考虑,或血压正常 而血钠150mmol/L时使用,24小时用量以 不超过1000ml为宜。如病人出现休克或收 缩压持续低于80mmHg 时,除输等渗液外,应 间 断 输 入 血 浆 或 全 血 。 血 浆 渗 透 压 330mmol/L均应输入等渗液。 2021/3/2389 输液量可按病人体重的10%-12%计算。 输液速度一般按先快后慢的原则进行, 最初2小时输1000-200ml,12小时输总 量的

46、1/2加上当天的尿量,其余在24小 时内输完,若输液后4-6小时仍无尿,可 给呋塞米（速尿）40mg。此时应特别 注意老年人的心功能,要严密观察静脉 充盈情况,肺底部罗间的变化、尿量等, 必要时,须做血流动力学监测,病人清醒 后,最好将总量的1/2进行鼻饲或口服。 2021/3/2390 2）胰岛素治疗:本症对胰岛素较敏感, 胰岛素用量不宜过大,剂量约为酮症酸 中毒的1/2。在使用过程中,每2小时须 测血糖一次以便及时调整胰岛素用量, 若血糖已降至16.7mmol/L(300mg/dl), 改用5%葡萄糖溶液加胰岛素6-8u维持, 以免发生低血糖。 2021/3/2391 3）及时补钾:高渗性

47、昏迷在未进行治 疗前,其钾可因血液浓缩和细胞内钾外 移而造成测定值正常或偏高,当大量补 液和注射胰岛素后,扩容治疗后血钾转 入细胞内,容易出现低钾,有时会出现心 律失常、肢体瘫痪等症状。故应及时 酌情补钾。尿量正常后,仍须每日静脉 滴注或口服肠溶性氯化钾3-6g。 2021/3/2392 4）积极治疗并发症:对病人重要器官的功能 衰竭要积极防治。本症半数病人死于严重 感染、休克、多器官功能衰竭、血栓栓塞 性疾病,对之要高度注意、严密监护。给氧、 物理降温及昏迷护理等也很重要。 2021/3/2393 （8）乳酸酸中毒的诊断要点:以不同 原因引起的血乳酸高、PH低、阴离子 间隙增大为特点。血乳酸

48、5mmol/L HCO 3 -20mmol/L,阴离子间隙 18mmol/L,血PH7.35乳酸 9.0mmol/L时病死率达80%,血乳酸增 高时间越久预后越差。 2021/3/2394 乳酸酸中毒病人治疗的主要手段为: 吸氧、补碱纠正酸中毒,尽快补液及消 除产生乳酸蓄积的各种病因与诱因,加 强心、肺功能和电解质平衡状态的监 护,必要时进行腹膜或血液透析。对糖 尿病乳酸中毒者可用葡萄糖、胰岛素、 碳酸氢钠同时静脉点滴治疗。有条件 者可用3.64%氨丁三醇(THAM,三羟甲 基氨基甲烷)治疗。 2021/3/2395 急性脑卒中 第四节 2021/3/2396 按病理性质分: 1.缺血性卒中（

49、脑梗死）缺血性卒中（脑梗死） 脑血栓脑血栓 脑栓塞脑栓塞 腔隙性腔隙性 2.出血性卒中出血性卒中 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 3.混合性卒中混合性卒中 2021/3/2397 中国脑血管疾病分类（中国脑血管疾病分类（19951995） CCCD1995CCCD1995 一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作 二、脑卒中二、脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血 （二）脑出血（二）脑出血 （三）脑梗死（三）脑梗死 2021/3/2398 脑出血的诊断脑出血的诊断 一、定因诊断一、定因诊断: （一）外伤性脑出血 脑挫裂后 （二）原发性（自发性）脑出血 1.高血压性脑出血（占

50、80） 2.动脉瘤、血管畸形出血（青年） 3.脑瘤卒中 4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物 2021/3/2399 二、定位诊断（临床）二、定位诊断（临床） 80在大脑半球, 20在小脑、脑干。 好发部位为好发部位为: 壳核 55 丘脑 10 尾状核头部 5 脑叶 10 中桥脑 10 小脑 10 2021/3/23100 壳核出血最常见 突然昏迷偏瘫痪 尿便失禁眼斜看 呼吸迫促脉搏慢 颜面潮红皮多汗 腰穿血性可诊断 CT即刻明确诊断 壳核出血 丘脑出血 2021/3/23101 桥（中）脑出血病情险,高烧昏迷四肢 瘫（占脑干出血的80） 2021/3/23102 小脑出血疼吐晕,共济失调伴眼震

51、2021/3/23103 脑室铸型最糟糕脑室铸型最糟糕,昏迷深且出现早昏迷深且出现早,面面 红气粗瞳孔小红气粗瞳孔小,十之八九不易好十之八九不易好 2021/3/23104 六、定性诊断六、定性诊断 脑出血诊断要点脑出血诊断要点 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、 桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主 要是高血压性脑出血要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤脑内也包括其他病因的非外伤脑内 出血。高血压性脑出血的诊断要点如下出血。高血压性脑出血的诊断要点如下: 1.常于体力活动或情绪激动时发病。

52、常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐发作时常有反复呕吐,头痛和血压升高。头痛和血压升高。 3.病情进展迅速病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神常出现意识障碍、偏瘫和其他神 经系经系 统局灶症状。统局灶症状。 4.多有高血压病史。多有高血压病史。 5.CT应作为首选检查。应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。）。 2021/3/23105 突然发病突然发病 急剧转变急剧转变 血压升高血压升高 昏迷偏瘫昏迷偏瘫 语言失利语言失利 口角歪斜口角歪斜 2021/3/23106 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 主要是动脉瘤、脑血管

53、畸形或颅内异常血管网症主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症 等出血引起。等出血引起。 诊断要点诊断要点: 1. 1.发病急骤。发病急骤。 2. 2.常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。 3. 3.一般意识清楚或意识障碍一般意识清楚或意识障碍, ,可伴有精神症状。可伴有精神症状。 4. 4.多有脑膜刺激症征多有脑膜刺激症征, ,少数可伴有脑神经及轻偏瘫少数可伴有脑神经及轻偏瘫 等局灶体等局灶体 征。征。 5. 5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。 6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。 7. 7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。 2021/3/2

54、3107 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症 中年骤发头痛重中年骤发头痛重 脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强 腰穿压高均血性腰穿压高均血性 2021/3/23108 脑梗死诊断脑梗死诊断 脑梗死脑梗死是指脑部血液循环障碍是指脑部血液循环障碍,致使血液供应缺乏致使血液供应缺乏 或中断或中断,使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软 化而言。（占脑卒中的化而言。（占脑卒中的75） 临床常见的有临床常见的有: 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 分水岭梗死分水岭梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 出血性梗死出血性梗死 无症状脑梗死无症状脑梗死 20

55、21/3/23109 二、脑梗死的诊断要点二、脑梗死的诊断要点 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 （1）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 （3）发病较缓慢）发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行多逐渐进展或呈阶段性进行,多与多与 脑动脉粥样硬化有关脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等也可见于动脉炎、血液病等 。 （4）一般发病后）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。 （5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统 症状和体征。症

56、状和体征。 （6）应作）应作CT或或MRI检查。检查。 （7）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。 2021/3/23110 2.2.脑栓塞脑栓塞 （1）多为急骤发病。）多为急骤发病。 （2）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。 （3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 （4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系 统的症状和体征。统的症状和体征。 （5）腰穿脑脊液一般不含血）腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可若有红细胞可 考虑出血性脑梗死。考虑出血性脑梗死。 （6）栓子的来源可为心源性或非心源性）栓子的来源可为心源性或非

57、心源性,也也 可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞 症状。症状。 2021/3/23111 3.3.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 （1）发病多由于高血压动脉硬化引起）发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚呈急性或亚 急性起病。急性起病。 （2）多无意识障碍。）多无意识障碍。 （3）应进行）应进行CT或或MRI检查检查,以明确诊断。以明确诊断。 （4）临床表现都不严重）临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中较常见的为纯感觉性卒中 、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不 全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。全手笨拙综合

58、症或感觉运动性卒中等。 （5）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像仅为影像 血所证实血所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。可视具体情况决定是否作为临床诊断。 2021/3/23112 （三）（三）CTCT分型（分型（解剖部位解剖部位） 大脑梗死大脑梗死 小脑梗死小脑梗死 脑干梗死脑干梗死 大梗死大梗死:超过一个脑叶超过一个脑叶,5cm以上以上 中梗死中梗死:3.15cm 小梗死小梗死:1.63.0cm 腔隙性梗死腔隙性梗死:1.5cm以下以下 多发性梗死多发性梗死:多个中

59、小及腔隙性梗死多个中小及腔隙性梗死 2021/3/23113 （四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期 典型的脑梗死主要是大、中梗死典型的脑梗死主要是大、中梗死,分为三期分为三期: 1.急性期急性期: 6 月月 2021/3/23114 脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结 续下表续下表 2021/3/23115 脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点 脑出血脑出血 年龄大,血压高 白天二动病急发 昏迷瘫痪高颅压 面红多汗四增加 主侧出血成哑巴 腰穿血性为继发 脑梗死脑梗死 脑梗死,起病缓 发病经常在夜晚 神志清楚伴偏瘫 舌歪口斜唇沟浅 腰穿无血CT暗 老年A硬化最常见 2021/3

60、/23116 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血症 中年骤发头痛重 脑膜刺激颈项硬 腰穿压高均血性 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞,病最急 风心房颤为前提 瘫痪抽搐伴昏迷 发病多系青年人 2021/3/23117 脑卒中紧急诊治规范脑卒中紧急诊治规范 2021/3/23118 紧急处理紧急处理 2021/3/23119 影像诊断检查影像诊断检查 2021/3/23120 脑水肿、颅高压严重程度评估脑水肿、颅高压严重程度评估 2021/3/23121 CTCT后处理（多科会诊）后处理（多科会诊） 2021/3/23122 脱水降颅压治疗规范脱水降颅压治疗规范 2021/3/23123 实施方法实