肾综合症出血热

1、肾综合征出血热肾综合征出血热hemorrhagic fever with renal syndrome, hfrs流行性出血热流行性出血热epidemic hemorrhagic fever, ehf阜阳市二院阜阳市二院 感染科感染科 丁保民丁保民q由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病q啮齿动物携带和传播啮齿动物携带和传播q基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害q主要临床表现：发热、出血、肾脏损害主要临床表现：发热、出血、肾脏损害q五期临床经过：五期临床经过： 发热期、低血压休克期、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期少尿期

2、、多尿期和恢复期3病原学病原学(pathogen)肾综合征出血热病毒（肾综合征出血热病毒（hfrsvhfrsv）属于布尼亚病毒科（属于布尼亚病毒科（bunyaviridaebunyaviridae）汉坦病毒属（汉坦病毒属（hantavirus genushantavirus genus） 统称汉坦病毒（统称汉坦病毒（hantaviruses, hvhantaviruses, hv）4病毒电镜图病毒电镜图及模式图及模式图5病原学病原学(pathogen) 能在人和多种动物细胞中培养和繁殖：能在人和多种动物细胞中培养和繁殖： 小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，地鼠，长爪沙小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，

3、地鼠，长爪沙鼠等鼠等 病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现为病程早期（为病程早期（2 25 5病日）出现病日）出现igmigm和和iggigg 毒力与致病性及有关因素取决于病毒的特性和细胞毒力与致病性及有关因素取决于病毒的特性和细胞或机体的易感性和反应性。或机体的易感性和反应性。6流行病学流行病学(epidemiology) 传染源和宿主动物传染源和宿主动物 啮齿动物啮齿动物 (rodent) (rodent) ： 姬鼠属姬鼠属( (apodemusapodemus) ) ：黑线姬鼠，大林姬鼠：黑线姬鼠，大林姬鼠 家鼠属家鼠属( (rattu

4、srattus) ) ：褐家鼠褐家鼠，小家鼠小家鼠，黄胸鼠黄胸鼠 仓鼠科仓鼠科( (cricetidaecricetidae) ) ：田鼠亚科：田鼠亚科( (microtinaemicrotinae) ) 哺乳动物哺乳动物(mammal)(mammal)： 猫，家兔，家猪，猫头鹰猫，家兔，家猪，猫头鹰 7褐家鼠和黑线姬鼠8deer mouse and cotton mouse9流行病学流行病学(epidemiology) 传播途径传播途径(modes of transmission)(modes of transmission)传播类别传播类别 种类种类 传播方式传播方式动物源性动物源性 伤口

5、传播伤口传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触与宿主动物及其排泄物、分泌物接触, , 病毒污染皮肤或黏膜经伤口感病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。染。 呼吸道传播呼吸道传播 气溶胶气溶胶 消化道传播消化道传播 食入被宿主动物排泄物及分泌物食入被宿主动物排泄物及分泌物 污染的食物而感染污染的食物而感染螨媒传播螨媒传播 革螨传播革螨传播 通过革螨叮咬通过革螨叮咬 恙螨传播恙螨传播 通过恙螨幼虫叮咬通过恙螨幼虫叮咬 垂直垂直 患病孕妇患病孕妇 经胎盘传播经胎盘传播 10流行病学流行病学- - 传播媒介传播媒介11流行病学流行病学(epidemiology) 易感人群易感人群 人群普遍易感人群普遍易感 以

6、青壮年为主以青壮年为主 男性多于女性男性多于女性 成人多于儿童成人多于儿童 农村多于城市农村多于城市12流行病学流行病学- - 流行特征流行特征 地区分布：海拔地区分布：海拔500m500m以下的平原和丘陵地带。以下的平原和丘陵地带。 周期性：周期性：3535年一次流行高峰。年一次流行高峰。 季节分布：春峰季节分布：春峰(46(46月月) )，冬峰，冬峰(101(101月月) ) 。 人群分布：人群分布： 年龄分布：青壮年年龄分布：青壮年(1645(1645岁岁) ) 性别分布：男性多于女性性别分布：男性多于女性 职业分布：农民及野外从业人员职业分布：农民及野外从业人员13hfrshfrs的发

7、病机理的发病机理(pathogenesis)(pathogenesis) 病毒致病作用 免疫介导的病理损害 细胞因子等14hfrshfrs的病理的病理(pathology)(pathology) 全身小血管和毛细血管： 肾脏： 心脏： 肺脏： 肠道： 肝脏： 脑及脑垂体：15临床表现临床表现(clinical features)(clinical features)潜伏期：潜伏期：446446天，平均天，平均1212周。周。 发热期：持续发热期：持续3737天天 低血压休克期：病程第低血压休克期：病程第4646日日 少尿期：病程第少尿期：病程第5858日日 多尿期：病程第多尿期：病程第9149

8、14日日 恢复期：病程恢复期：病程3434周周总病程总病程14281428天天16临床表现临床表现 发热期发热期(clinial features of fever period) 发热发热 感染中毒症状感染中毒症状 毛细血管损害表现毛细血管损害表现 肾脏损害肾脏损害17发热发热 起病急骤起病急骤 可有畏寒甚至寒战可有畏寒甚至寒战 高热为主高热为主 热程：热程：3737天天, ,可达可达1515天天 热型：稽留热或弛张热多见热型：稽留热或弛张热多见18感染中毒症状感染中毒症状1.1.三痛：三痛：n头痛：头痛：n腰痛：腰痛：n眼眶痛：眼眶痛：2.2.消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、

9、消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等。呃逆等。3.3.神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷。幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷。19毛细血管损害毛细血管损害1.1. 充血充血n三红征：三红征：n粘膜充血：粘膜充血：n眼结合膜充血：眼结合膜充血：2.2. 渗出：渗出：球结膜、面部、眼睑球结膜、面部、眼睑3.3. 出血：出血：n粘膜出血：粘膜出血：n皮肤出血：皮肤出血：n腔道出血：腔道出血：20肾脏损害肾脏损害 尿蛋白尿蛋白 血尿血尿 管型尿管型尿 尿中膜状物尿中膜状物 少尿少尿21肝脏损害肝脏损

10、害 肝功能 黄疸 肝大22232425临床表现临床表现- -低血压休克期低血压休克期 病程病程4646病日病日 发热末期或热退后发热末期或热退后 热退但病情加重热退但病情加重26低血压休克临床表现低血压休克临床表现 血压血压 心血管系统心血管系统 酸硷平衡紊乱酸硷平衡紊乱 dicdic 肾脏损害肾脏损害 脑水肿及脑出血脑水肿及脑出血 ardsards27临床表现临床表现- -少尿期少尿期( (oliguriaoliguria period) period) 少尿及尿闭少尿及尿闭 尿毒症尿毒症28临床表现临床表现- -少尿期少尿期高血容量综合征高血容量综合征 脉搏洪大脉搏洪大 血压进行性增高血压

11、进行性增高 脉压差增大脉压差增大 表浅静脉充盈及颈静脉怒张表浅静脉充盈及颈静脉怒张 心音亢进心音亢进 红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降 可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等29临床表现临床表现- -多尿期多尿期( (polyuriapolyuria) ) 多尿多尿 多尿期临床特点多尿期临床特点1.1.移行期移行期2.2.多尿早期多尿早期3.3.多尿后期多尿后期 多尿期常见危重征候群多尿期常见危重征候群1.1.严重感染严重感染2.2.大出血大出血3.3.继发性休克继发性休克30临床表现临床表现- -恢复期恢复期(restoration

12、stage)(restoration stage)31临床表现临床表现- -并发症并发症(complications)(complications) 腔道出血腔道出血 高血容量综合征高血容量综合征 心肺功能不全心肺功能不全 中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症 继发感染继发感染 自发性肾破裂自发性肾破裂32实验室检查(lab exam ) 血常规血常规 尿常规尿常规 生化检查生化检查 血清学检查血清学检查33血常规血常规(blood routine)(blood routine) wbcwbc： 中性粒细胞中性粒细胞 异形淋巴细胞异形淋巴细胞 rbcrbc： hbhb： platelet:pl

13、atelet:34尿常规尿常规(urine routine) 尿蛋白尿蛋白 红细胞红细胞 白细胞白细胞 管型管型 尿中膜状物尿中膜状物35生化检查生化检查 肝功能肝功能 肾功能肾功能 离子离子 血气分析血气分析 出凝血功能检查出凝血功能检查36血清学检查血清学检查 hfrshfrs抗体检查：抗体检查： igmigm iggigg hfrshfrs抗原检查：抗原检查： 免疫荧光法免疫荧光法(ifa) (ifa) ： elisaelisa37hfrs antigens in vero e6 cells(11)hfrs antigens in vero e6 cells(11)38hfrs anti

14、gens in mouse lunghfrs antigens in mouse lung39诊断诊断(diagnosis) 流行病学资料流行病学资料 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 血常规血常规 尿常规尿常规 hfrshfrs特异性抗原或抗体特异性抗原或抗体40治疗治疗(treatment) 总的治疗原则总的治疗原则 三早一就：早诊断、早休息、早治疗和就近治疗。三早一就：早诊断、早休息、早治疗和就近治疗。 早期抗病毒治疗。早期抗病毒治疗。 综合液体疗法。综合液体疗法。 对休克、肾功能不全、出血等进行综合性预防性治疗。对休克、肾功能不全、出血等进行综合性预防性治疗。 针对本病并发症的特

15、殊性采取相应的治疗。针对本病并发症的特殊性采取相应的治疗。41治疗治疗(treatment)(treatment) 一般治疗一般治疗42治疗治疗- -抗病毒治疗及免疫调节治疗抗病毒治疗及免疫调节治疗 病毒唑病毒唑( (三氮唑核甘，三氮唑核甘，ribavirinribavirin) ) 用法：病毒唑用法：病毒唑10-1510-15mg/kg/daymg/kg/day，10%10%葡葡 萄糖萄糖250250mlml中，中，bidbid静脉输入，疗程静脉输入，疗程5-75-7天天 干扰素干扰素- -： 100 100万单位万单位3-53-5天天 300 300万单位万单位3-53-5天天 人恢复期血

16、清：人恢复期血清： 免疫球蛋白：免疫球蛋白： 43治疗治疗- -补液原则补液原则 平衡盐液为主，辅以胶体液平衡盐液为主，辅以胶体液 水肿水肿- -多输胶体液，晶体液不宜过多。多输胶体液，晶体液不宜过多。 脱水脱水- -以晶体液为主。以晶体液为主。 出血及严重贫血者出血及严重贫血者- -鲜血，血浆或白蛋白鲜血，血浆或白蛋白 重病人重病人- -白蛋白、血浆白蛋白、血浆 肺部有渗出者，慎用晶体液，用白蛋白。肺部有渗出者，慎用晶体液，用白蛋白。44治疗治疗- -补液量补液量 发热期：发热早、中期：发热期：发热早、中期：500-1000500-1000mlml。 发热末期：发热末期：1000-15001

17、000-1500mlml。 ( (注意三期重叠病人注意三期重叠病人) ) 低血压休克期：低血压倾向：低血压休克期：低血压倾向：1500-20001500-2000mlml； 低血压：低血压：2000-30002000-3000mlml； 休克：休克：3000-35003000-3500mlml。 少尿期：出量少尿期：出量+500+500mlml。 45治疗治疗- -其它治疗其它治疗 强力宁或甘利欣：强力宁强力宁或甘利欣：强力宁80-12080-120mlml；甘利欣甘利欣3030mlml。 维生素维生素c c：每日每日2.5-5.02.5-5.0g g，静点。静点。 维生素维生素e e：200

18、mg200mg，tidtid，口服。口服。 维生素维生素k3k3：10-20mg10-20mg，1-21-2次次/ /日，肌注或静注。日，肌注或静注。 h2h2受体阻制剂：甲氰米胍或法莫替丁受体阻制剂：甲氰米胍或法莫替丁( (高舒达高舒达) ) 。 1 1，6-6-二磷酸果糖：二磷酸果糖：4040mg/mg/日日，静点静点46hfrshfrs病程各期的治疗病程各期的治疗 发热期发热期(fever period) 一般治疗：休息；饮食；对症。一般治疗：休息；饮食；对症。 早期抗病毒治疗：病毒唑；干扰素。早期抗病毒治疗：病毒唑；干扰素。 液体疗法液体疗法: : 预防低血压休克：预防低血压休克： 预

19、防肾功能衰竭：预防肾功能衰竭： 早期扩肾早期扩肾( (多巴胺，酚妥拉明等多巴胺，酚妥拉明等) ); ; 早期利尿早期利尿( (速尿，甘露醇速尿，甘露醇) )。 47hfrshfrs病程各期的治疗病程各期的治疗 低血压休克期低血压休克期(hypotension period)(hypotension period)治疗原则：治疗原则： 早期治疗的原则：早期治疗的原则： 预见性治疗的原则：预见性治疗的原则： 补液原则：补液原则：早期、快速、适量 补液种类：补液种类：重用胶体液 快速稳定血压：快速稳定血压： 早期扩肾：早期扩肾：应用多巴胺和酚妥拉明48低血压休克期低血压休克期(hypotension

20、 period)(hypotension period) 早期：有低血压倾向时及时补液；早期：有低血压倾向时及时补液； 快速：先快后慢，首次快速：先快后慢，首次200-300200-300mlml静脉推注静脉推注(15(15分钟分钟 内内) ) ；1-21-2小时内输入小时内输入10001000mlml左右，左右，1212小时输小时输 入入20002000mlml，2424小时小时30003000mlml。 适量：先多后少，适量：先多后少，2424小时总量小时总量30003000左右。左右。 低血压倾向：低血压倾向：1500-20001500-2000ml, ml, 低血压：低血压：2000-

21、30002000-3000mlml， 休克：休克：3000-35003000-3500mlml。 1/3-1/2 1/3-1/2总量，快速输入。总量，快速输入。49低血压休克期低血压休克期(hypotension period)(hypotension period)胶体液的应用指征：胶体液的应用指征：1 1、渗出明显增加胶体液量；、渗出明显增加胶体液量；2 2、难治性休克：血浆、难治性休克：血浆3 3、出血明显者、出血明显者- -输鲜血及血浆；输鲜血及血浆； 50hfrshfrs病程各期的治疗病程各期的治疗低血压休克期低血压休克期(hypotension period)(hypotensio

22、n period)休克的基本治疗：休克的基本治疗：1 1、扩容：低分子右旋糖苷，生理盐水、扩容：低分子右旋糖苷，生理盐水2 2、纠酸：碳酸氢钠、纠酸：碳酸氢钠3 3、强心：、强心：4 4、血管活性药、血管活性药5 5、防治肾功能衰竭：、防治肾功能衰竭： 51hfrshfrs病程各期的治疗病程各期的治疗少尿期的治疗少尿期的治疗( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment )治疗原则：治疗原则： 预见性治疗的原则：预见性治疗的原则： 早期应用利尿剂：早期应用利尿剂： 早期扩张肾血管：早期扩张肾血管： 稳定内环境：稳定内环境： 严

23、格限制液体量，以葡萄糖液为主要液体来源。严格限制液体量，以葡萄糖液为主要液体来源。 尽早透析：尽早透析： 预防各种并发症：预防各种并发症：52hfrshfrs病程各期的治疗病程各期的治疗少尿期的治疗少尿期的治疗( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment ) 稳定机体内环境：稳定机体内环境： 利尿剂的应用：渗透性利尿剂利尿剂的应用：渗透性利尿剂( (甘露醇甘露醇) )。强效利尿剂：速尿、。强效利尿剂：速尿、 丁尿胺丁尿胺 扩张肾血管：酚妥拉明扩张肾血管：酚妥拉明、多巴胺等。多巴胺等。 提高血浆渗透压提高血浆渗透压血浆、白蛋白

24、。血浆、白蛋白。 导泻：导泻：20%20%甘露醇甘露醇100-250100-250mlml口服，每日口服，每日2-42-4次。次。 透析治疗：血液或腹膜透析。透析治疗：血液或腹膜透析。53少尿期的治疗少尿期的治疗( (oligouriaoligouria period treatment ) period treatment )透析指征：透析指征： 少尿超过少尿超过4 4天或尿闭天或尿闭2 2天以上，天以上， 显著的氮质血症，有严重尿毒症表现者。显著的氮质血症，有严重尿毒症表现者。 高血容量综合征，伴有肺水肿，脑水肿，严重意识障碍及抽高血容量综合征，伴有肺水肿，脑水肿，严重意识障碍及抽搐表现者

25、。搐表现者。 重症高血钾及进行性酸中毒者。重症高血钾及进行性酸中毒者。 合并腔道大出血，尿素氮急剧上升，处于高分解状态者。合并腔道大出血，尿素氮急剧上升，处于高分解状态者。54hfrshfrs病程各期的治疗病程各期的治疗 多尿期的治疗多尿期的治疗多尿早期多尿早期( (移行期移行期) ) 的治疗：的治疗： 基本同少尿期基本同少尿期多尿期的治疗原则：多尿期的治疗原则： 液体及离子平衡液体及离子平衡 预防和治疗继发感染预防和治疗继发感染 55恢复期的治疗恢复期的治疗 营养支持营养支持 治疗继发感染治疗继发感染56并发症的治疗并发症的治疗(treatment of complications)(treatment of complications)腔道出血：腔道出血： 输血及血小板：输血及血小板： 止血；凝血酶，正肾盐水，立止血，垂体后叶素。止血；凝血酶，正肾盐水，立止血，垂体后叶素。 dicdic治疗：治疗： 氮质血症治疗：血液或腹膜透析，导泻。氮质血症治疗：血液或腹膜透析，导泻。 局部对症：局部对症：