医院评价新标准解读与创建等级医院准备

1、医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院1四川大学华西医院四川大学华西医院 杨天桂杨天桂医院评价新标准解读医院评价新标准解读与创建等级医院准备与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 个个 人人 简简 介介杨天桂杨天桂 教授教授 心内科医师心内科医师 四川大学和华西医院医疗质量管理部部长四川大学和华西医院医疗质量管理部部长中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员中国卫生质量管理中国卫生质量管理杂志编委杂志编委四

2、川省医院评审委员会委员四川省医院评审委员会委员四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省卫生决策专家咨询委员会四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家咨询专家成都市武候区人民政府重大行政决策专家咨询成都市武候区人民政府重大行政决策专家咨询委员会咨询专家委员会咨询专家2医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院3 医院评审医院评审/ /评价定位评价定位医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院以评促建以评促建 以评促管以评促管评改结合评改

3、结合重在内涵重在内涵 4马晓伟：全国医疗服务监管工作会议（马晓伟：全国医疗服务监管工作会议（2009-2-5）医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院5 以以“安全、质量、服务、管理、绩安全、质量、服务、管理、绩效效”为主题。根据各医院的功能和任为主题。根据各医院的功能和任务，对医院保证质量、安全的基本设务，对医院保证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质施、工作制度、操作规程、成员资质及绩效情况进行评估和审查，以加强及绩效情况进行评估和审查，以加强自身管理和内涵建设自身管理和内涵建设 ，为人民群众提，为人民群众提供

4、供安全、有效、方便、价格合理安全、有效、方便、价格合理的医的医疗卫生服务。疗卫生服务。医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院6 医院评审医院评审/ /评价标准评价标准医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 国际性国际性 国家级国家级 地方卫生行政部门地方卫生行政部门 各医疗机构各医疗机构 7医院评审医院评审/评价标准种类评价标准种类医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院8 jci医院评审标准医

5、院评审标准（第（第3版）版）第一部分：以患者为中心的标准第一部分：以患者为中心的标准第一章第一章 医疗可及性与连续性医疗可及性与连续性 access to care and continuity of care（acc） 第二章第二章 患者与家属的权利患者与家属的权利 patient and family rights （pfr） 第三章第三章 患者评估患者评估 care of patients （cop） 医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院9第四章第四章 患者治疗患者治疗 care of patients （cop） 第

6、五章第五章 麻醉和外科治疗麻醉和外科治疗 anesthesia and surgical care （asc）第六章第六章 药品管理和使用药品管理和使用 medication management use （mmu） 第七章第七章 患者与家属的教育患者与家属的教育 patients and family education （pfe） 医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院10第二部分：医疗机构管理标准第二部分：医疗机构管理标准第八章第八章 质量改进与患者安全质量改进与患者安全 quality improvement and

7、patient safely（qps） 第九章第九章 感染的预防与控制感染的预防与控制 prevention and control of infection（pci） 第十章第十章 治理、领导和管理层治理、领导和管理层 governance, leadership, and direction （gld） 医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院11第十一章第十一章 设施管理与安全设施管理与安全 facility management and safety （fms） 第十二章第十二章 人员资格与教育人员资格与教育 staff

8、 qualifications and education （sqe） 第十三章第十三章 沟通与信息的管理沟通与信息的管理 management of communication and information（mci ） 医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院12台湾医院评鉴标准台湾医院评鉴标准（20072007年版）年版）第一章第一章 医院经营策与领导统御及在医院经营策与领导统御及在 小区上的角色小区上的角色第二章第二章 医院经营管理之合理性医院经营管理之合理性第三章第三章 病人权利及病人安全病人权利及病人安全第四章第四章

9、 提供完备之诊疗体制及各部提供完备之诊疗体制及各部 门之管理门之管理医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院13第五章第五章 适当的医疗作业适当的医疗作业第六章第六章 提供适切之护理照护提供适切之护理照护第七章第七章 舒适的医疗照护环境及医舒适的医疗照护环境及医 疗服务疗服务医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院14我国医院评价标准我国医院评价标准（20092009年版）年版）第一部分第一部分 医院功能与任务医院功能与任务第二部分第二部分 病人安全目标病人安全目

10、标第三部分第三部分 病人的服务病人的服务第四部分第四部分 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五部分第五部分 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进第六部分第六部分 医院管理医院管理第七部分第七部分 医疗质量评价指标医疗质量评价指标医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院15 医院评审结论为医院评审结论为“合格合格”与与“不合格不合格” 三级甲等综合医院评分三级甲等综合医院评分13001300分分 三级乙等综合医院三级乙等综合医院12001200分分 二级甲等综合医院二级甲等综合医院 11001100分分 二级乙

11、等综合医院二级乙等综合医院 10001000分分 评审结果判定标准评审结果判定标准医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院16 医院评价标准医院评价标准 部分重要条款解读部分重要条款解读医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院17 “评价评价”与与“评审评审”属两个不同的语属两个不同的语义：义： “评价评价”的含义是的含义是“对人或事物所对人或事物所评定的价值评定的价值”； “评审评审”是指是指“评议审查评议审查”。医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标

12、准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院18 第四部分第四部分 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进剖析剖析 我国第一较全面提出的医疗质管标准我国第一较全面提出的医疗质管标准标准标准的核心部分（的核心部分（57.7%57.7%） 内容比内容比管理指南管理指南要求增多、详细要求增多、详细 导入了国际质量管理的评价方法导入了国际质量管理的评价方法19医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四

13、川大学华西医院四川大学华西医院 医疗质量内涵示意图医疗质量内涵示意图20费用费用疗效疗效医疗质量医疗质量时间时间服务服务治治疗效果疗效果 治愈率治愈率 好转率好转率 并发症并发症服务质量服务质量 态态 度度 心心 理理 医医 疗疗健康指导健康指导时间质量时间质量效效 率率及及 时时准准 时时省省 时时费用管理费用管理成本核算成本核算成本控制成本控制费用控制费用控制医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院21 质量管理与改进质量管理与改进（quality management quality management and impr

14、ovement,and improvement, qmi）定义：定义： 在质量方面指挥和控制组织的协在质量方面指挥和控制组织的协调活动以及服务质量、过程及体系有调活动以及服务质量、过程及体系有效性和效率的提高。效性和效率的提高。 医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院22质量管理与改进的主要内容质量管理与改进的主要内容界定管理程序界定管理程序监测管理过程监测管理过程分析相关资料分析相关资料持续质量改进持续质量改进控制工作流程控制工作流程医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四

15、川大学华西医院23评价目的评价目的建立良好的医院质量管理与改进体系建立良好的医院质量管理与改进体系确立清晰的确立清晰的qmiqmi的优先原则与次序；的优先原则与次序；保障较佳的质量管理与改进运行状态保障较佳的质量管理与改进运行状态提升全体员工提升全体员工qmiqmi的意识和能力的意识和能力医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院24二十三、医疗质量管理组织二十三、医疗质量管理组织医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 23-123-

16、1 建立医院质量管理组织，包建立医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、括医疗质量管理委员会、伦理委员会伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。过程，为院长决策提供支持。 25医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 为了落实医疗质量管理计划、

17、任务为了落实医疗质量管理计划、任务和目标和目标, ,医院应建立相应的组织结构医院应建立相应的组织结构, ,配配备人员备人员, , 确定职能、职责和职权，通过确定职能、职责和职权，通过质量的问题研究，达到为院长决策提供质量的问题研究，达到为院长决策提供支持。医院管理层与职能部门对质量管支持。医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施有采理组织提出的持续改进意见与措施有采纳响应的举措。纳响应的举措。26医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 各委员会制度的建立各委员会制度的建立 各委员会活动的记录

18、，包括：各委员会活动的记录，包括： 会议召开次数（会议召开次数（至少至少2 2次次/ /每年）每年） 年计划、总结年计划、总结 每次开会的纪要每次开会的纪要 有关质量问题解决的反馈、处理有关质量问题解决的反馈、处理 27医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 23-223-2 建立医院、科室的医疗质量管理建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期

19、专题研究医疗质量和医疗安全进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。和持续改进方案中相关任务。28医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 健全的医院和科室两级质量管理组健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作。明织，并有效开展质量持续改进工作。明确各级管理者自己的职权和岗位职责。确各级管理者自己的职权和岗位职责。在质量管理

20、和改进过程中，医院高层管在质量管理和改进过程中，医院高层管理者、中层管理者和员工所起的作用是理者、中层管理者和员工所起的作用是同等的重要。同等的重要。 29医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院30院、科二级质量管理组织体系院、科二级质量管理组织体系 各个环节的质量管理规章制度各个环节的质量管理规章制度 更新问题更新问题 医疗质量管理的第一责任人医疗质量管理的第一责任人 院长、科主任院长、科主任科室管理小组履行质量管理工作科室管理小组履行质量管理工作院级管理组织机构的运行情况院级管理组织机构的运行情况医院评价新标准解读与创建等

21、级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 院领导履行职责的记录院领导履行职责的记录 管理组织机构隶属关系必须符合卫生部管理组织机构隶属关系必须符合卫生部 要求（如院感科）要求（如院感科） 科室开展质控工作资料科室开展质控工作资料 科主任对职能部门反馈的问题整改记录科主任对职能部门反馈的问题整改记录 科室配合医院开展工作记录科室配合医院开展工作记录 31医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 23-3 23-3 医疗、护理等管理职能部门医疗、

22、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。录，定期分析，及时反馈，落实整改。32医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 明确了医院从事医疗质量和医疗服务质明确了医院从事医疗质量和医疗服务质量监控职能部门的职责，职能部门通过指导、量监控职能部门的职责，职能部门通过指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作

23、以及对检查、考核和评价医疗质量管理工作以及对重要指标的监控，使医院不断改进，以提高重要指标的监控，使医院不断改进，以提高医疗质量、服务质量和病人满意度。医疗质量、服务质量和病人满意度。33医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 【条款评价要点【条款评价要点】 23-3-2 23-3-2 职能部门定期采用追踪检查方职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。的意见与措施。 34医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学

24、华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 追踪检查方法追踪检查方法是利用真实患者来分析医是利用真实患者来分析医院医疗护理服务系统的一种方法。追踪检查院医疗护理服务系统的一种方法。追踪检查法是基于持续质量改进思想法是基于持续质量改进思想, ,强调强调“保证高质保证高质量服务过程的系统管理量服务过程的系统管理”和和“质量改进程序质量改进程序或过程或过程”的现代管理法。旨在强化医疗服务的现代管理法。旨在强化医疗服务质量的过程管理，以达到不断改进医疗服务质量的过程管理，以达到不断改进医疗服务质量的目的。质量的目的。35医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西

25、医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 23-3-3 23-3-3 监控重点部门与重要岗位人员的监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。岗位职责落实情况。 36医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 重点部门与重要岗位（重点部门与重要岗位（急诊、手术室、急诊、手术室、介入手术室、血液透析室、内镜室、重症病介入手术室、血液透析室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室房、产房、新生儿病房、供应室等）的有关等）的有关人员是否认真履行岗位职责关系到医疗服务人员是否认真履行岗位职责关系到医疗服务质量

26、的好坏和病人的安全，故监控此类人员质量的好坏和病人的安全，故监控此类人员岗位职责的落实情况尤为重要。岗位职责的落实情况尤为重要。37医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 医院服务流程的管理医院服务流程的管理 连续的医疗服务（入出院、转科、转院）连续的医疗服务（入出院、转科、转院） 医疗服务的关键环节（医疗服务的关键环节（危重病人管理、围手术危重病人管理、围手术 期管理、输血与有创诊疗操作期管理、输血与有创诊疗操作等）和薄弱环节等）和薄弱环节 检查与评估检查与评估 重点部门与重要岗位的管理重点部门与重要岗位的

27、管理 岗位的职责的知晓岗位的职责的知晓 对上述人员进行岗位履职能力评价对上述人员进行岗位履职能力评价38医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 23-4 23-4 建立专门的质量管理部门，负建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。管，建立多部门质量管理协调机制。39医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 三级医院建立专门的质量管理部

28、门，对三级医院建立专门的质量管理部门，对患者的服务质量与管理实行监管，监管在实患者的服务质量与管理实行监管，监管在实施医院质量管理方案过程中的每项质量管理施医院质量管理方案过程中的每项质量管理工作举措能否在为患者服务与管理的过程中工作举措能否在为患者服务与管理的过程中是否能够得到落实。是否能够得到落实。 改变管理观念，建立多部门的质量管理改变管理观念，建立多部门的质量管理协调机制。协调机制。40医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 建立专门的质量管理部门建立专门的质量管理部门 专职专职/ /兼职人员的配备兼

29、职人员的配备 保证质量管理方案的实施保证质量管理方案的实施 多部门的质量管理协调机制的建立多部门的质量管理协调机制的建立41医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院42监监a测测d中中r心心财务部财务部医务部医务部医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会医疗质管部医疗质管部院办院办病病案案科科质质控控科科结结算算科科信信息息中中心心药剂科药剂科院院感感科科综综医医科科科室质量管理小组科室质量管理小组科主任科主任各科分管副主任各科分管副主任专科经营助理及秘书专科经营助理及秘书护理部护理部质质控控办办医院评价新标准解读与创建等级医院准备

30、医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院43二十四、医疗质量管理与持续改进二十四、医疗质量管理与持续改进医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 24-1 24-1 建立切实可行的医疗质量管建立切实可行的医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。理和持续改进方案，并组织实施。44医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 医院有全院性的医疗质量管理和持续改医院有全院性的医疗质量管理和持续改进方案

31、进方案 ；医疗质量管理的职能部门按照方案医疗质量管理的职能部门按照方案有关内容，实施全院的医疗质量监控和质量有关内容，实施全院的医疗质量监控和质量改进工作；方案是全面、系统的，包括：改进工作；方案是全面、系统的，包括：临临床床方面、方面、管理管理方面、方面、危机危机管理方面和管理方面和数据收数据收集集方面的管理。方面的管理。45医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院临床方面应包括临床方面应包括：l 对病人轻、重程度评价的管理对病人轻、重程度评价的管理 l 检验和医学影像的质量控制的管理检验和医学影像的质量控制的管理 l 围手术

32、期与手术分级管理、实施无菌技术过程的管理围手术期与手术分级管理、实施无菌技术过程的管理l 合理使用抗生素和其它药品的管理合理使用抗生素和其它药品的管理 l 合理使用麻醉与镇痛技术的管理合理使用麻醉与镇痛技术的管理 l 合理使用血和血制品的管理合理使用血和血制品的管理 l 病历的书写质量管理病历的书写质量管理l 医院感染的控制医院感染的控制l 涉及人体的临床研究的管理涉及人体的临床研究的管理 l 差错、不良事件的管理差错、不良事件的管理 46医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院管理方面应包括：管理方面应包括：l 合格的器材和药

33、品的管理合格的器材和药品的管理 l 临床的诊疗活动符合医院等级与功能任务临床的诊疗活动符合医院等级与功能任务l 设备、器材、试剂符合法规准入许可设备、器材、试剂符合法规准入许可 l 对病人及家属期望与满意度的调查与改进措施对病人及家属期望与满意度的调查与改进措施 l 医院员工期望与满意度的调查与改进措施医院员工期望与满意度的调查与改进措施 l 医疗工作统计数据、资料来源的质量管理医疗工作统计数据、资料来源的质量管理 l 成本管理，控制患者负担不合理增长措施方面的管理成本管理，控制患者负担不合理增长措施方面的管理 l 安全防范措施的管理安全防范措施的管理 l 专科病种质量方面的质量指标与数据分析

34、专科病种质量方面的质量指标与数据分析 47医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院危机管理方面应包括：危机管理方面应包括：l 输血反应输血反应 l 严重的用药错误严重的用药错误 l 严重的术后诊断与术前诊断不符严重的术后诊断与术前诊断不符 l 严重的麻醉意外与事故严重的麻醉意外与事故 l 严重的药物不良反应严重的药物不良反应 l 严重的手术意外损伤严重的手术意外损伤 48医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院数据收集方面应包括：数据收集方面应包括：l 建立与完善

35、医院信息系统建立与完善医院信息系统l 各类管理与质量数据收集应是各类管理与质量数据收集应是 hishis系统自动生成系统自动生成l 各类管理与质量数据做到集中归口管理各类管理与质量数据做到集中归口管理 l 所提供的数据能为研究和改进工作提供决策依据所提供的数据能为研究和改进工作提供决策依据 l 所提供的数据能用于对改进效果的评估所提供的数据能用于对改进效果的评估 49医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 实施方案包括：考核标准、考核办法、质量实施方案包括：考核标准、考核办法、质量 指标、持续改进措施。指标、

36、持续改进措施。 考核体系和管理程序包括：检查、考核、评考核体系和管理程序包括：检查、考核、评 价、反馈、监督等。价、反馈、监督等。 对存在的质量问题有分析和改进措施对存在的质量问题有分析和改进措施 工作流程优化和改进工作流程优化和改进 院长对开展质量管理和改进工作，提供技术院长对开展质量管理和改进工作，提供技术 以及其它方面支持的情况。以及其它方面支持的情况。50医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 24-2 24-2 建立与执行医疗质量管理制建立与执行医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及常规

37、，强化度、操作规程、诊疗规范及常规，强化“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能”培培训。训。 51医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 强调执行医院各项规章制度、操作强调执行医院各项规章制度、操作规程、诊疗规范、常规；规程、诊疗规范、常规； 接受接受“基础理论、基本知识、基本基础理论、基本知识、基本技能技能”培训。培训。52医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 掌握临床诊疗技术操作规范和诊疗指南掌握临床诊

38、疗技术操作规范和诊疗指南 不同层次及专业的卫技人员不同层次及专业的卫技人员“三基三基”的的 培训（考核合格率培训（考核合格率100%100%。）。） 上岗前培训内容：医疗文件书写、人际上岗前培训内容：医疗文件书写、人际 沟通、心肺复苏技能等沟通、心肺复苏技能等 对核心制度执行情况有的督查对核心制度执行情况有的督查53医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 24-5 24-5 定期进行全员医疗质量和安定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高

39、全员医疗质量管理与改进的意识和提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。参与能力。54医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 质量意识是管理和医务人员对质量管质量意识是管理和医务人员对质量管理工作的认识心态、心理状态与行为表现理工作的认识心态、心理状态与行为表现的总称。的总称。 质量教育的重点是质量意识教育。质量教育的重点是质量意识教育。 加强质量意识教育是医疗质量的保证。加强质量意识教育是医疗质量的保证。 增强质量意识是克服轻视质量或抵制增强质量意识是克服轻视质量或抵制 质量管理的心态和行为重要措施之一。质量

40、管理的心态和行为重要措施之一。55医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 24-5-1 24-5-1 医院领导能够定期将质量医院领导能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达，以管理与改进的信息向全院员工传达，以提高员工的知晓程度。提高员工的知晓程度。 56医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 医院高层管理者是质量管理与改进的医院高层管理者是质量管理与改进的领导者和推动者，也是质量管理与改进信领导者和推动者，也是

41、质量管理与改进信息的传播者。在员工增强质量意识和提高息的传播者。在员工增强质量意识和提高参与能力方面，医院高层管理者的影响与参与能力方面，医院高层管理者的影响与作用是其他管理者无法代替的。作用是其他管理者无法代替的。 57医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 传达质量管理与改进的信息的计划传达质量管理与改进的信息的计划 传达信息的频率至少一月一次传达信息的频率至少一月一次 医院有每次传达信息内容的记录医院有每次传达信息内容的记录 医院有每次传达后人数的统计记录医院有每次传达后人数的统计记录 58医院评价新标

42、准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 24-5-2 24-5-2 医院质量管理与改进方案医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。和护士长是重点教育培训者。59医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 教育培训是以学习新理论、新知识、教育培训是以学习新理论、新知识、新技术、新的法律法规和规

43、章为主的一种新技术、新的法律法规和规章为主的一种在职教育。教育培训可帮助医院员工增强在职教育。教育培训可帮助医院员工增强质量意识和改变质量观念，不断提高工作质量意识和改变质量观念，不断提高工作技能、业务水平以及不断提高医疗服务质技能、业务水平以及不断提高医疗服务质量水平。量水平。60医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不 同系列和层面员工的教育培训设计。同系列和层面员工的教育培训设计。 医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培医

44、院有针对临床科主任和护士长的专项教育培 训计划。训计划。 教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或 方案中应予以说明。方案中应予以说明。 医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训 内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到记录。内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到记录。61医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 24-6 24-6 建立医疗质量控制、安全管建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改理信息数据库

45、，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。进的目标与评价改进的效果提供依据。62医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 根据医院职能部门测量、监控所获取根据医院职能部门测量、监控所获取的数据，定期在院内科室之间进行医疗质的数据，定期在院内科室之间进行医疗质量的评价与比较，与公布的标准、与期望量的评价与比较，与公布的标准、与期望目标进行比较，并能与其它医院间进行比目标进行比较，并能与其它医院间进行比较和评价，通过各领域的数据比较分析，较和评价，通过各领域的数据比较分析，找出差距，促使医疗质量持续改进。

46、找出差距，促使医疗质量持续改进。63医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 有专门的职能部门收集和处理数据，做到有专门的职能部门收集和处理数据，做到 集中归口管理。集中归口管理。 测量、监控的数据至少包括：测量、监控的数据至少包括： 合理使用抗生素和其它药品合理使用抗生素和其它药品 合理使用血和血制品合理使用血和血制品 围手术期管理与手术分级围手术期管理与手术分级 各类手术操作各类手术操作 64医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 麻醉操作

47、；麻醉操作； 医院感染的控制、监测和报告；医院感染的控制、监测和报告； 病历内容的缺陷；病历内容的缺陷； 医疗纠纷；医疗纠纷； 医疗护理差错；医疗护理差错； 病人满意度。病人满意度。65医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比 较资料包括：较资料包括： 院内科室之间的纵向比较；院内科室之间的纵向比较； 与公布的标准的比较；与公布的标准的比较； 与期望目标的比较；与期望目标的比较； 必要时，与其它医院间的比较。必要时，与其它医院间的比较。 职能部门有

48、上述数据分析比较的资料，分析比职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比66医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院67 第五部分第五部分 护理管理质量管理与持续改进护理管理质量管理与持续改进医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进剖析剖析 体现护理质量管理的地位和重要性体现护理质量管理的地位和重要性 将重要部门的质量管理和监测作为重点将重要部门的质量管理和监测作为重点 强调护理人员与不同工作性质的比例强调护理人员与不同工

49、作性质的比例68医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院69四十八、护理人力资源管理四十八、护理人力资源管理 医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 48-348-3 对各护理单元护士的配置有明确对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，的原则与标准，确保护理质量与患者安全，全院病房护士与床位比至少达到全院病房护士与床位比至少达到0.40.4：1 1，并，并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实实施依护理工作

50、量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。重症监护室护士与床行弹性人力资源调配。重症监护室护士与床位比达到位比达到2.52.53 3：1 1，医院护士总数至少达到医院护士总数至少达到卫生技术人员的卫生技术人员的5050。70医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院71【解读【解读】 医院临床一线护士缺编情况明显医院临床一线护士缺编情况明显护士的缺编甚至严重不足是重要的安护士的缺编甚至严重不足是重要的安 全隐患，直接关系到护理质量和病人全隐患，直接关系到护理质量和病人 的生命与健康。的生命与健康。施以实际护理工作需要为基础的护士

51、施以实际护理工作需要为基础的护士 配制方法配制方法医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 根根据医院功能、任务和实际工作量提出合据医院功能、任务和实际工作量提出合 理的配置方案。理的配置方案。 护士总数至少达到卫生技术人员的护士总数至少达到卫生技术人员的50%50% 病房护士与实际开放床位至少达到病房护士与实际开放床位至少达到0.40.4：1 1， 三级甲等医院达到三级甲等医院达到0.60.6：1 1。 icuicu护士与实际开放床位比达到护士与实际开放床位比达到2.5-32.5-3：1 1， 三级甲等医院达

52、到三级甲等医院达到3 3：1 1，有创呼吸机使用超，有创呼吸机使用超 过过30%30%时护理人数适当增加。时护理人数适当增加。ccuccu护士与实际护士与实际 开放床位比达到开放床位比达到2.52.5：1 1。 72医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 供应室护士与医疗机构实际开放床位比达到供应室护士与医疗机构实际开放床位比达到 2.52.5：100100 手术室护士与实际开放手术床位比手术室护士与实际开放手术床位比3.53.5：1 1 急诊流水护士与流水量（急诊流水护士与流水量（300/300/日时）比达日时）比达 到到

53、0.10.1：1 1。 急诊留观护士与实际留观人数比达到急诊留观护士与实际留观人数比达到0.50.5：1 1 口腔科护士与医生比达到口腔科护士与医生比达到1 1：2 2 产房分娩量大于产房分娩量大于800/800/年，配备护士年，配备护士 1212人人 血液净化室护士与实际开放血透机比达到血液净化室护士与实际开放血透机比达到1 1：5 5 73医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院 门诊护士与门诊医师比达到门诊护士与门诊医师比达到2 2：1 1 三级医院工作的护士具有大专及以上学历者三级医院工作的护士具有大专及以上学历者 应不

54、低于应不低于50%50%。二级医院工作的护士具有大二级医院工作的护士具有大 专及以上学历者应不低于专及以上学历者应不低于30%30%。 各专科护理领域中，固定的专科护士比例不各专科护理领域中，固定的专科护士比例不 低于低于80%80%，护师以上人员不低于，护师以上人员不低于50%50%，年选送，年选送 专科护士培养比例不低于所在专科护理领域专科护士培养比例不低于所在专科护理领域 护士的护士的5%5%。74医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院75 五十二、护理差错报告和缺陷管理五十二、护理差错报告和缺陷管理医院评价新标准解读与

55、创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 52-1 52-1 建立与完善主动报告护理安建立与完善主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。励措施。76医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 护理安全（不良）事件与缺陷严重威护理安全（不良）事件与缺陷严重威胁着患者的生命安全，控制护理安全（不胁着患者的生命安全，控制护理安全（不良）事件与缺陷的发生是护理质量管理的良）事件与缺陷的发生是护理质量管

56、理的重要任务之一。重要任务之一。 鼓励护理人员主动地、志愿地上报，鼓励护理人员主动地、志愿地上报，以便管理部门及时获取信息，采取积极的以便管理部门及时获取信息，采取积极的控制措施。控制措施。77医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 制定主动报告制度与激励措施制定主动报告制度与激励措施 培训并有记录培训并有记录 护理人员对制度的掌握和知晓护理人员对制度的掌握和知晓 对护理安全（不良）事件与隐患缺陷分对护理安全（不良）事件与隐患缺陷分 析、整改及反馈。析、整改及反馈。 护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记护理安全

57、（不良）事件与隐患缺陷登记 78医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【条款评价要点【条款评价要点】 52-2 52-2 完善专项护理质量管理制度，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等。外事件等。 79医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【解读【解读】 出现导管脱落、跌倒或压疮，会对患者出现导管脱落、跌倒或压疮，会对患者生命安全、治疗效果造成不良影响，增加生命安全、治疗效果造成不良影响，增加患

58、者痛苦，增加卫生资源的占用及医疗费患者痛苦，增加卫生资源的占用及医疗费用的支出，如果处理不当，还可能引发医用的支出，如果处理不当，还可能引发医疗纠纷，影响医患关系。疗纠纷，影响医患关系。 发生导管脱落、跌倒或压疮，护理人发生导管脱落、跌倒或压疮，护理人员要按照要求员要按照要求主动上报主动上报。护理部对导管脱。护理部对导管脱落、跌倒或压疮进行追踪管理。落、跌倒或压疮进行追踪管理。 80医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点【落实点】 建立有关制度建立有关制度 护理人员对高风险患者进行跌倒或压疮的护理人员对高风险患者进行跌

59、倒或压疮的 危险因素评估危险因素评估 有定期检查的记录有定期检查的记录 对发生的事件进行追踪管理并有记录对发生的事件进行追踪管理并有记录 对导管脱落、跌倒或压疮事件进行定期分对导管脱落、跌倒或压疮事件进行定期分 析、总结及反馈析、总结及反馈 81医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院82 第六部分第六部分 医院管理医院管理医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院医院管理医院管理剖析剖析 依法执业是医院管理的重中之重依法执业是医院管理的重中之重 体现体现“以人为本

60、以人为本”的管理理念的管理理念 对医院管理系统的全面要求对医院管理系统的全面要求 具有中国特色的医院管理标准（医德具有中国特色的医院管理标准（医德 医风管理、院务公开管理等）医风管理、院务公开管理等）83医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院84 第七部分第七部分 医疗质量评价指标医疗质量评价指标医院评价新标准解读与创建等级医院准备医院评价新标准解读与创建等级医院准备 四川大学华西医院四川大学华西医院医疗质量评价指标医疗质量评价指标剖析剖析 为了实现持续改进医疗质量和确保医为了实现持续改进医疗质量和确保医疗安全的目标，必须建立