镇肝熄风汤的临床应用

1、v【方源方源】 本方系（今河北省）盐山人张锡纯（ ） 所著医学衷中参西录中之名 方，至今广泛应用且疗效显著。张锡纯，字寿甫， 近代中西汇通医家。反对崇古泥古，固步自封，并 崇尚实验。毕生从事临床与研究著述，所著医学 衷中参西录影响颇大。重视药物研究。其于临床 的主要贡献，是在中西医汇通思想基础上充分发挥 生石膏治疗热病的功效，创“升陷汤”治大气下陷。 v在治疗急证、防治霍乱等方面，有所建树。张锡纯云“肝木 失和，风自肝起，又加肺气不降，肾气不摄，冲气，胃气又 复上逆，于斯脏腑之气皆上升太过”，张氏此说乃识得高血 压病只是一种标象，其病机乃是多脏腑关系失调之故，与肺 胃冲气，肾虚皆有关系，所拟“

2、镇肝熄风汤”决非头痛医头， 脚痛医脚。和今之时医见高血压则单纯降压不可同日而语， 此方标本兼治诚为独识卓见。张锡纯方解云：“重用牛膝以 引血下行，此为治标之主药。而复究病之本源，用龙牡、龟 板、白芍以镇肝熄风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肺 气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”。 v张氏之说“盖肝为将军之官，其性刚强，若但用药 强制，或转激其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得 初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒 肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用 之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下 达，又能折其反动之力”。此论乃正合肝阳上亢或 肝风内动之高血压病的治疗用药规律，亦是

3、谨守原 方之理。 【组成组成】 v淮牛膝30克、代赭石30克先煎、生龙骨10克 先煎、生牡蛎15克先煎、生龟板15克先煎、 生白芍15克、元参15克、天冬15克、川楝子 6克、生麦芽6克、茵陈6克、甘草5克。 【功效与主治功效与主治】 v镇肝熄风。主治内中风，即阴虚阳亢、肝风 内动所致的脉弦长有力，上盛下虚，头目眩 晕，目胀耳鸣，脑中热痛，心中烦热，面色 如醉，或肢体渐觉活动不利，或口眼渐形歪 斜，甚则眩晕颠扑，不知人事，偏枯，移时 始醒，或醒后不能复原。即高血压症及脑血 管意外（脑血栓、脑溢血） v急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑 局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一

4、组疾病。又称 脑卒中、中风。有关中风病因病机的认识，唐宋以前多以内 虚邪中立论，唐宋以后多以内风立论；今认为大多是由于正 气虚弱，肝风内动，与心肝脾肾脏腑阴阳失调有关，加以忧 思恼怒，或恣酒饱 食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因下， 致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或致阴亏于下，阳浮 于上，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经 隧， 上冲于脑，蒙蔽清窍而卒然昏仆、半身不遂诸症而发病。 张锡纯认为中风的发生主要在于“肝阳化风、气血并逆、直 冲犯脑”。 v高血压是一种以体循环动脉压升高为主的全身性疾 病。随着病情的发展，可影响心、脑、肾等重要脏 器，也是引起其他心血管疾病最常见、最主要的

5、因 素。我国的患病率低于国外，约为310，近 年来有逐步上升的趋势。迄今为止，现代西医学关 于其发病机制有多种学说，意见尚未趋于一致。鉴 于传统降压药对血液、生化、脂类代谢及心理行为 尚存在程度不等的副作用，探索中医药治疗高血压 是一项很有价值的工作。 v中医古文献中无高血压病的名称，但有关高血压病症状的记 载，散见于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”、 “中风”等论述中。如素问至真要大论说：“诸风掉 眩，皆属于肝。”诸病源候论说：“肝气胜为血有余， 则病目赤善怒，逆则头晕，耳聋不聪。”这些论述对现代防 治高血压病具有一定的指导作用。在病因病机方面，中医认 为本病因风、火、痰、虚、瘀等因素

6、致病。在辨证论治上， 以肝阳上亢证、肝风内动、肝肾阴虚证、瘀血阻络证为主。 v本方主要是治疗由阴虚阳亢、肝风内动所致的高血压病及脑 血管意外（脑血栓、脑溢血）。 v【方解】：本方是用于治疗滋阴潜阳、镇肝熄风之主剂。本方证是由阴 虚阳亢，肝风内动所致。临床应用有较好的效果，方中重用怀牛膝，降 其上行之血（引血下行）并能滋养肝肾；若肝阳上升，肺胃之气随之也 升，故以赭石降肝胃之逆气，并能平肝潜阳，为主药；然阳虚则阳亢， 故辅以用龙骨、牡蛎、龟板潜阳降逆，柔肝熄风；玄参、天冬、白芍滋 养阴液，柔润熄风，共同协助主药以制阳亢，均为辅药；但肝为刚脏， 性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，茵陈

7、、生麦芽、 川楝子协助主药以清泄肝阳之有余，茵陈与麦芽同用能疏畅肝气，有利 于肝阳的平降，甘草调和诸药作为引和药，均为佐使药。诸药合用，顺 肝脏条达之性，自可趋于和平。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。 则成镇肝熄风之剂。5 【药理作用药理作用】 v方中重用牛膝以引血下行，此药为治标之主药，深 究病之本源系肝风内动。 v因此用： v1.生龙骨、生牡蛎、龟板、杭白芍以镇肝熄风。 v2.赭石降胃降冲，元参、天冬清肺气而下行 v3.因肝阳上亢必伤脾土，用生麦芽、天冬、茵陈以 助中焦脾土之运化。 【药理作用药理作用】 v从本方上看：本方已具备治肝八法中的七法（缺少 温肝法） v疏肝法：杭白芍、川楝 v

8、柔肝法：杭白芍、甘草 v清肝法：茵陈 v镇肝法：龙骨、牡蛎、龟板、杭白芍 v养肝法：杭白芍、天冬 v泻肝法：川楝 v平肝法：赭石 本方本方12味药，共分为五大类味药，共分为五大类 一、镇降肝阳上亢之药（分为3类） v1.石类：沉降类有生赭石，沉降而苦寒，具有自上 而下的沉降功能，平肝降逆。尤以降气血之上逆为 专长内经.调解论曰：“血之与气并走于上，此 为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死。”所以 方中配怀牛膝，因怀牛膝功善下行，与赭石相配其 降气血上逆功效更大。 v又配白芍,因白芍敛阴养血，而赭石能降血脉中之热， 二药相配则平肝降逆治血热妄行（各种出血症）疗 效更大。 v2.介类：（水中动物而

9、有壳者）如龙、牡（龙齿、贝齿等） 龙骨偏于重镇安神，敛浮阳。牡蛎偏于益阴潜阳。二药之性 都有咸寒潜降之性，具有自下而上的潜降功能，也是治病的 根源，是治本之药。 （镇肝熄风） v牡蛎配白芍：二药都能敛阴止汗，而牡蛎潜阳，白芍补血， 相配敛阴潜阳止汗之功更强。 v牡蛎配龟板：龟板滋阴退热，牡蛎敛阴潜阳相配敛阴潜阳之 力更大。 v龙骨用于平肝潜阳要生用；龙骨用于收敛固涩要煅用。 v3.木类：牛膝：其性虽降而缓，但其具有向 导之功，能使诸药下行（即引降药），引血 下行，此药为治标主药，也是其药量重用的 原因。 v牛膝分为川、怀两种：川牛膝破瘀通络力强， 用于脑血栓； v怀牛膝：滋养肝肾力强，用于高血

10、压。 v二、针对镇肝熄风汤症的阴虚于下，而选用 了有益下焦肝肾之阴的柔肝之药元参、天冬， 生杭白芍、龟板，从而达到熄肝风之目的， 这些药也即是滋阴、养阴、化阴、育阴四法 合参之药。 v1.元参：具有滋肾阴，益肾水的性能，为什 么能柔肝肝肾同源，肾水充盛而能涵肝木， 并兼能协助介类达到熄风之目的，并能降低 血压，尤对肾性高血压疗效更佳。 v2.天冬：其性甘苦寒，具有养阴滋燥，清金 化火之功，也既是能清肺气，使肺中清清之 气，自能镇制肝木（清金制木）。甘寒能滋 肾阴，苦寒能泻虚热。 v3.生杭白芍、甘草并用：杭白芍酸收，甘草 甘缓，酸甘化阴，以滋化亢，柔肝之体，达 收肝之能缓肝之急，也是治本之药。

11、杭白芍 与龟板并用，可以敛阴潜阳，而达到柔肝熄 风之目的（杭白芍敛阴泄热，龟板滋阴潜 阳）。 v4.龟板、牡蛎并用：除有潜降之功，并有育 阴潜阳之效，因而内风可熄，也是治本之药。 v三、独用川楝一味：以泻肝气之横逆，以补 竖行之药力之不足，以助下降之功，因为川 楝是舒通络药，而不走经，横走厥阴，所谓 肝气横逆，因为川楝善引肝气下行，本药性 苦寒，因苦能胜湿，寒能泄热，因此本品对 脾胃虚寒者不宜应用。 v四、茵陈：本品性苦寒，苦能燥湿，寒能泄 热，因此本品善于清利肝胆，渗利而利小便， 能和顺肝木调达之性，也既是借药物气 之偏性，调人体阴阳。因茵陈是得少阳初春 之气而成药（三月青蒿之嫩芽）也就是镇

12、肝 木之后，要给以出路。（舒肝利胆、顺气利 水）给出路是中医用药的重要方法。 举例说明举例说明 v原方九味药：而无茵陈、川楝、麦芽三味，因服前九味药后 疗效较缓，但也有部分服上药后，但觉气血上攻，病情加重， 因此后来加了三味具有舒肝利胆、顺肝木之性，引肝气下达 之药即上三味药。服药后疗效甚佳。 v曾有一病例黄疸性肝炎，经治半月后黄疸不退，来诊，经审 方见都是治肝炎药，缺少渗利之品，经原方加用利水药赤苓、 赤豆三剂而黄退。 v曾有一高血压患者胀疼是主症，经给舒肝降气药：瓜楼、木 沉香、青陈皮等药，三剂症消，未用降压药，血压也降至正 常。 v五、生麦芽：主要取其和中建脾，助中焦脾 土运化。一方面因

13、前九味药多为破肝之药， 必伤脾土；另一方面肝木过亢，也必伤脾土， 因此用此药来和中建脾。 【用法用法】 v水煎服。 每剂药水煎2次，用纱布滤出液约300ml， 口服，药渣再放适量水二煎沸15分钟，隔6小时后 服，尽早服药，急性期特别是昏迷病人不能口服时 可鼻饲，如合并消化道出血时，药液一定要放凉后 服，急性期病情严重时应每天2剂药煎4次服，每6 小时服药或鼻饲1次，10天为1个疗程。当病情稳定 后改为每天1剂药煎2次服。恢复期应尽早用被动地 加强患肢功能锻炼。 【典型病例典型病例】 v刘xx，男，58岁，2007年 3月9 日就诊。 v头痛、头晕反复发作 5年，并明确诊断为原发性高 血压病期，

14、口服卡托普利、心痛定等药物，血压 控制不明显，舒张压始终大于12.6kpa,遂来我科就 诊。就诊时:头痛，以前额为主，头晕，恶心欲吐， 口干心烦，面色潮红，心悸多梦，舌质红，苔薄黄， 脉弦数。中医辨证属肝阴亏虚，肝阳上亢。拟镇肝 熄风汤加减治疗。服药 10剂后，症状好转。继服 10剂，症状消失。后给予六味地黄丸口服调理。随 访至今，血压平稳，症状未再复发。 v王xx，男，54岁，2006年5月4日初诊。患者素患眩晕病， 常感头晕目眩、恶心欲呕、心中烦热，7日前因骤然回头致 眩晕发作，步履不稳，两目复视，吞咽不顺，手足重滞;半日 后症状缓解。此后多次发作，甚时1日3次。有医生诊断为短 暂性脑缺血

15、发作。西药治疗罔效，邀余诊治。余视其面红神 清，舌体尚正，舌红苔薄白，脉弦细数。属中医中风病，辨 证肝肾阴虚，风阳上扰。治拟滋阴潜阳、镇肝熄风，予镇肝 熄风汤化裁。处方:牛膝、代赭石、茵陈、钩藤、女贞子、旱 莲草各30g，生牡蛎、生龙骨、龟板、玄参、天冬、白芍各 15g，川楝、天麻、麦芽各10g。服5剂后发作次数减少，服 上方10剂后发作停止。 v李xx，男，58岁，2006年12月10日初诊。数日前发现右上 肢细微震颤，常在握物及紧张时发作，安静时消失，未予重 视。近期渐重，且出现不自主头摆动。刻下症见:面红头晕、 肢体震颤、行走不稳、舌红苔薄白、脉弦细，属西医震颤麻 痹。中医辨证为气血不足

16、，筋脉失于濡养，阴亏于下，风阳 上扰。治拟镇肝熄风、滋阴潜阳、养血通络，予镇肝熄风汤 合补阳还五汤加减。处方:牛膝、代赭石、生龙骨、钩藤、茵 陈各30g，生牡蛎、龟板、白芍、当归各15g，红花、桃仁、 地龙、天麻各10g，黄芪50g，麦芽20g。服上方20剂后震颤 停止，随症大减。再服杞菊地黄丸1月，诸症消失。随访迄 今未复发。 【临床应用临床应用】 v血压高加降压药：菊花、槐花、夏枯草。 v因脑血管循环障碍引起的高血压加丹参，以改善周 围血管的微循环和脑血管的血循环。 v镇肝熄风汤之药物中的石类及介类较多，即矿物质 较多，而高血压病人大部分为老年人而老年人高血 压又多为血管硬化。因此上述药用

17、后，使血管矿物 质增加，因此更易增加其血管硬化程度。因此治疗 久了往往无效，所以依此理处方用药日久要加一些 软化血管的药物为妥。可以缓解症状，如菊花、槐 花、首乌、生地等。 v加舒肝理气药时，注意不可加入发表类药物，如 柴胡等发表之药多能助血上行。 v患者心中热甚兼有外感症状者加生石膏（一般中 风昏迷于苏醒后三、四小时，即出现白虎汤证者， 约有十之六七化热。 v痰多者以防痰阻气化，升降失常故加胆星或礞石 后下。 v大便不实者去龟板、赭石，加赤石脂。 v患者脉象实而有力者，其人多是患的脑充血类的 痰病（如脑血管膨胀或脑出血等），只能用潜降 药，绝不能用升性药如葛根、柴胡这类药，以防 止危侯出现。

18、加三七粉冲服。以止血活血化痰之 双向反应药。 v便干苔黄燥热者加川军以清腑热。 v肝火炽盛者加羚羊粉以清热。 v中风后多伴发轻重不同的脑水肿，可加云苓、猪 苓等利水消肿药。 v如痰多者，可加胆星、川贝母以化痰；尺脉虚者， 可加熟地、山芋肉以滋补肝肾，如头痛较剧，两 目胀痛者，可加夏枯草、钩藤、菊花等以清肝热。 v高血压病、嗜酪细胞瘤、月经前期紧张症属肝阳 上亢者，可用本方加减治疗。 v尺脉重按虚者既是肾虚，可加熟地、山芋。 v高血压是一种以体循环动脉压升高为主的全身性疾 病。随着病情的发展，可影响心、脑、肾等重要脏 器，也是引起其他心血管疾病最常见、最主要的因 素。我国的患病率低于国外，约为310，近 年来有逐步上升的趋势。迄今为止，现代西医学关 于其发病机制有多种学说，意见尚未趋于一致。鉴 于传统降压药对血液、生化、脂类代谢及心理行为 尚存在程度不等的副作用，探索中医药治疗高血压 是一项很有价值的工作。 v3.生杭白芍、甘草并用：杭白芍