脓毒症--编制说明

1、中医内科临床诊疗指南 脓毒症项目编号：SATCM-2015 - BZ182编制说明提出单位：中华中医药学会 归口单位：中华中医药学会 项目承担单位： 广东省中医院 项目工作组成员：李俊、刘清泉、张晓云、方邦江、崔应麟、刘南、黄小民、陈海铭、曹承楼、苏和、方晓磊、李兰、郭新峰、刘少南、唐光华、刘云涛、许月球、周仙仕等。二一七 年 三 月 1目录一、工作简况11.任务来源12.协作单位13.主要工作过程14.标准主要起草人及其所做的工作5二、指南编制原则和确定指南主要内容的论据 61.编制原则62.主要内容7三、主要试验(或验证)的分析与综述报告,技术论证,预期效果 8四、与有关的现行法律、法规和

2、强制性标准的关系 8五、重大分歧意见的处理经过和依据9六、作为推荐性标准的建议9七、贯彻指南的要求和措施建议13八、其他应予说明的事项14附件16附件1：调查问卷报告16附件2：指南初稿论证会会议纪要18附件3：同行征求意见反馈总结26附件4：质量方法学评价总结27附件5：临床一致性评价总结28附件6：专家指导组审核总结29一、工作简况 1.任务来源为指导中医临床医师规范地诊断、辨治脓毒症，提高中医辨证论治的临床疗效，广东省中医院承担了脓毒症中医临床诊疗指南的制定工作。本指南由国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目资助，归口于中华中医药学会，在中医

3、临床指南制定专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施，于2017年3月起草完成。指南制定过程与任何单位、个人无经济利益关系。 2.协作单位本指南由广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）负责起草，首都医科大学附属北京中医医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属龙华医院、广州中医药大学第一附属医院、成都中医药大学附属医院、河南中医药大学第二附属医院、浙江省中医院、辽宁中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、内蒙古自治区中医医院、贵阳中医学院附属医院等11家单位协作完成。3.主要工作过程（1）成立工作组根据2015年中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目工作方案文件要求

4、，于2015年2月成立指南工作组。顾问：梅广源、陈绍宏、任新生、姜良铎组长：李俊、刘清泉成员：张晓云、方邦江、方晓磊、刘南、苏和、李兰、陈海铭、黄小民、曹承楼、崔应麟、郭新峰、刘少南秘书：唐光华文献检索与评价：刘云涛、许月球、周仙仕、朱满刚、刘夏龙、林成创、王媛媛、谢文源等咨询专家：张忠德、丁邦晗、李芳、覃小兰、张文青、王大伟、陈伯钧、奚小土、叶烨等（2） 文献检索、评价和初稿形成文献检索：制定文献检索策略（中文检索词：脓毒症，脓毒血症，严重脓毒症，脓毒性休克，感染性休克，败血症，菌血症，全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征；中医，中西医，证候，辨证论治，辨证施治，中药，草药，中成药，注射

5、液，针刺，穴位，艾灸，理疗，推拿按摩。英文检索词：sepsis，severe sepsis，septic shock；traditional Chinese medicine、traditional Chinese medicine and Western medicine，septic syndrome，syndrome differentiation，Chinese medicine/herb，Chinese patent medicine，acupuncture，acupuncture point，moxibustion，physical therapy，massage），采取电子检索联

6、合手工检索相结合的方式，系统检索了Cochrane Library、Clinical trial、Pubmed、Embase 4个英文数据库，中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、中文期刊数据库（维普）、万方期刊数据库、中华医典5个中文数据库，以及黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病条辨、备急千金要方、千金翼方、外台秘要、临症指南医案、名医类案等经典古籍。检索文献类型包括：已有的指南或共识、系统评价或Meta分析、随机对照临床试验（RCT）、其他类型的临床研究如病例对照研究、队列研究、专家经验、个案报道等。文献评价：制定文献纳入及排除标准，对纳入的94篇中医药防治脓毒症的RCT文

7、献进行质量评价。参考刘建平教授提出的传统医学证据体的构成及证据分级的建议进行文献证据分级，参考美国国家临床指南交换所建议分级划分标准给出证据推荐强度。指南初稿起草：参照中医病证临床实践指南（中医内科）体例，由秘书组起草脓毒症中医临床诊疗指南（初稿）。（3） 专家意见征集及专家论证，形成草案2015年8月7日，课题组在广州召开了脓毒症中医临床诊疗指南（初稿）专家论证会，就指南初稿形成过程及具体内容向11家单位的专家及方法学专家进行了汇报。各临床专家针对指南的整体框架、中医辨证分型、辨证论治、推荐处方、用药剂量及中成药的合理应用等提出了宝贵的意见和建议；方法学专家就证据内容的描述及证据强度、推荐级

8、别给予了规范。会后根据论证会专家意见和建议，工作组对各相关内容进行了补充和修正，形成指南草案。（4） 一致性评价，意见广泛再征集自2015年12月起，11家课题分中心开始开展脓毒症中医临床诊疗指南（草案）的一致性评价工作，即“中医诊疗指南临床应用评价病例调查”，每个中心20份，共收到208份评价病例调查表。同时我们对11家课题中心的高年主治以上人员进行指南草案的意见再征集工作，即各中心同时完成10份指南适用性调查问卷，即“中医诊疗指南适用性调查问卷”，共收到110份适用性调查问卷。我们将汇总的“中医诊疗指南临床应用评价病例调查”、“中医诊疗指南适用性调查问卷”进行总结、归纳、分析、采纳，形成脓

9、毒症中医临床诊疗指南（专家指导组审核稿）。（5） 专家审核、公开征求意见及送审 2016年12月2日，中医内科临床诊疗指南制修订专家指导组组织专家对脓毒症中医临床诊疗指南（专家指导组审核稿）进行了审核，提出了修改意见和建议。工作组根据专家意见再次对指南进行了补充、修正和完善，形成脓毒症中医临床诊疗指南（公开征求意见稿）并送交中华中医药学会。指南制定工作流程图4.标准主要起草人及其所做的工作姓名学位单位职务职称工作内容李俊硕士广东省中医院副院长主任医师组长刘清泉硕士首都医科大学附属北京中医医院院长主任医师组长张晓云硕士成都中医药大学附属医院科主任主任医师专家问卷及指南评价方邦江硕士上海中医药大学

10、附属龙华医院科主任主任医师专家问卷及指南评价崔应麟硕士河南中医药大学第二附属医院科主任主任医师专家问卷及指南评价刘南硕士广州中医药大学第一附属医院科主任主任医师专家问卷及指南评价黄小民硕士浙江省中医院科主任主任医师专家问卷及指南评价陈海铭硕士辽宁中医药大学第一附属医院科主任主任医师专家问卷及指南评价曹承楼硕士安徽中医药大学第一附属医院科主任主任医师专家问卷及指南评价苏和硕士内蒙古自治区中医医院副院长主任医师专家问卷及指南评价方晓磊硕士北京中医药大学东方医院科主任主任医师专家问卷及指南评价李兰硕士贵阳中医学院附属医院科主任主任医师专家问卷及指南评价郭新峰博士广东省中医院团队PI研究员指南方法学指

11、导和评价刘少南硕士广东省中医院无助理研究员指南方法学指导和评价唐光华博士广东省中医院科主任主任医师指南起草及项目监督实施刘云涛博士广东省中医院无副主任医师组织、联络和监督实施许月球硕士广东省中医院无医师文献检索及评价周仙仕硕士广东省中医院无医师文献检索及评价二、指南编制原则和确定指南主要内容的论据 1.编制原则长期以来，中医中药在脓毒症的防治中一直被广泛使用，人们也在不断地开展着脓毒症中医药防治的规范化、标准化工作，如：2007年，中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定的脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）；2008年中国中西医结合学

12、会急救医学专业委员会在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上制定的脓毒症中西医结合诊治专家共识；2013年，中国中西医结合学会急救医学专业委员会、中国中西医结合急救杂志编辑委员会公布修订的脓毒症中西医结合诊治专家共识；以及2014年中华医学会重症医学分会发布的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南等。但是，伴随着循证医学的发展，循证指南体现出更强的科学性、代表性和权威性。在脓毒症防治领域，也有越来越多的高质量临床研究证实中医药的有效性和安全性。鉴于此，本指南工作组基于循证医学理念，在系统学习指南制定方法和指南评价方法的基础上，参考既往专家共识及诊疗指南，对古今文献进行了系统挖掘、整理，从文献检索与评价，初步

13、证据形成，证据评价与推荐建议形成，到指南草案撰写，专家评审，草案修改，经历一系列合理有序的步骤，最终制定并完成本指南。2.主要内容本指南提出了脓毒症的预防、诊断、鉴别诊断、辨治建议等。本指南所建议的治疗药物和方法适用于18岁以上的成年脓毒症患者的诊断和治疗。儿童、妊娠及产褥期妇女在应用本指南时需要另外征求临床医生的意见。本指南的适用对象为中医药医疗机构的中医、中西医结合临床医师，也可作为西医临床医师的重要参考。下列术语和定义适用于本指南。 脓毒症（sepsis）：指明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或

14、组织灌注不足；脓毒性休克（septic shock）: 脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。多器官功能障碍综合征（MODS）：因严重感染同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭。三、主要试验(或验证)的分析与综述报告,技术论证,预期效果 质量方法学评价：在本指南编制之始，即邀请广东省中医院李慧教授、郭新峰教授、刘少南研究员等方法学专家就指南编制的相关注意事项、文献检索和评价等进行了专题培训，工作组成员也多次参加了由学会组织的中医药标准化培训，对中医标准化工作有了深刻的认识，对指南撰写的要求有了全面的了解，为指南编制工作提供了基础。2015年8月召开的指南初稿论

15、证会，工作组邀请了方法学专家共同参加，为本指南的方法学质量提供了保障。一致性评价：自2015年12月-2016年6月，该指南在全国范围内11家协作单位开展了一致性评价工作，完成208份评价病例调查表。对调查表信息进行总结和分析，发现该指南对脓毒症的中医诊治指导效果明显，中医治则治法、辨证论治与指南符合率较高，但中医、西医疾病诊断符合率较低。四、与有关的现行法律、法规和强制性标准的关系 脓毒症的西医治疗目前遵循2016年发布的Sepsis3.0，本指南中亦有明确，针对脓毒症的西医治疗参照相关指南。脓毒症至今尚没有权威机构发布的中医临床诊疗指南，本指南遵循循证指南制定的原则和方法，在综合了脓毒症的

16、定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）脓毒症中西医结合诊治专家共识脓毒症中西医结合诊治专家共识中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南等的基础上完成的，无论从整体框架和细节内容都是丰满、完善和规范的。 五、重大分歧意见的处理经过和依据 本指南制定过程中，针对专家论证意见、一致性评价意见及专家指导组审核意见，严格遵照循证指南制定的原则和方法，经由指南工作组所有专家讨论后形成统一意见，再对指南文本进行补充、完善和修改，最终形成本公开征求意见稿。六、作为推荐性标准的建议对于脓毒症的辨治，本指南推荐采用虚实辨证和温病卫气营血辨证体系为纲领，将病程划分为初期、极期、末期三个阶段和变证、坏证进行辨证分型

17、治疗。1. 基本证型（1） 初期卫气同病证推荐处方1：银翘散合白虎汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐处方2：升降散加减（推荐强度：B，证据级别：IIa）推荐中成药1：莲花清瘟胶囊或新雪颗粒剂（推荐强度：C，证据级别：IV）推荐中成药2：痰热清注射液（推荐强度：B，证据级别：IIa）（2）初期气分热盛证推荐处方1：麻杏甘石汤合大柴胡汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐处方2：锦红汤加减（推荐强度：B， 证据级别：IIa)推荐处方3：清瘟败毒饮加减（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐处方4：白虎加人参汤加减（推荐强度：B， 证据级别：IIa)推荐中成药1：清开灵口服液、清开灵注射

18、液、新雪颗粒剂（推荐强度：C，证据级别：IV）推荐中成药2：痰热清注射液（推荐强度：B，证据级别：IIa）（3）初期气分湿热证推荐处方1：甘露消毒丹或三仁汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药1：藿香正气口服液、保济丸、清热祛湿颗粒和葛根芩连微丸（推荐强度：C，证据级别：IV）（4）极期气营两燔证推荐处方1：清营汤、清气凉营汤加减（推荐强度：B，证据级别：IIa）推荐处方2：清瘟败毒饮加减（推荐强度：B，证据级别：IIa）推荐中成药1：安宫牛黄丸、紫雪丹（散）（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药2：醒脑静注射液（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药3：血必净注射液（推荐

19、强度：A， 证据级别：Ib）（5）极期热入营血证推荐处方1：犀角（水牛角代）地黄汤合生脉散加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药1：犀角地黄丸、安宫牛黄丸、紫雪丹（散）（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药2：血必净注射液（推荐强度：A，证据级别：Ib）（6）恢复期气阴两虚，余邪未尽证推荐处方1：生脉散合沙参麦冬汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐处方2：衡炎方用于伴有毒瘀内结者（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐处方3：祛瘀解毒益气方用于伴有毒瘀内结者（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药1：生脉注射液（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药2：参麦注射液

20、（推荐强度：B， 证据级别：IIa）（7）恢复期阳气虚弱，湿瘀内阻证推荐处方1：李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐瘀汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药1：参芪扶正注射液（推荐强度：C，证据级别：IV）推荐中成药2：黄芪注射液（推荐强度：B， 证据级别：IIa）2.变证、坏证（1）脱证之阴脱证推荐处方1：生脉散合参萸汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药1：生脉注射液（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药2：参麦注射液（推荐强度：B， 证据级别：IIa）（2）脱证之阳脱证推荐处方1：四逆汤合参萸汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐处方2：四逆汤（推荐强度：B

21、， 证据级别：IIa）推荐中成药1：参附注射液（推荐强度：A， 证据级别：Ib/IIa）（3）肺衰之邪毒壅肺证推荐处方1：麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤合桃红四物汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐处方2：通腑泻热方用于伴有热盛腑实者（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药1：热毒宁注射液和羚羊清肺丸（推荐强度：C，证据级别：IV）推荐中成药2：痰热清注射液（推荐强度：B，证据级别：IIa）（4）肺衰之喘脱证推荐处方1：宣白承气汤合参萸汤加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐中成药1：生脉饮（推荐强度：C，证据级别：IV）推荐中成药2：参附注射液（推荐强度：A， 证据级别：Ib/II

22、a）推荐中成药3：生脉注射液（推荐强度：B，证据级别：IIa）（5）痞胀之实证（腑气不通证）推荐处方1：大承气汤加减（推荐强度：B，证据级别：IIa）推荐处方2：通腑理肺方用于合并肺气失宣者（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药1：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊和复方芦荟胶囊（推荐强度：C，证据级别：IV）（6） 痞胀之虚证（脾气亏虚证） 推荐处方1：附子理中汤合枳术丸加减（推荐强度：B，证据级别：IV）推荐处方2：益气通腑逐瘀方用于合并瘀阻腑实者（推荐强度：B， 证据级别：IIa）推荐中成药1：补中益气丸、开胃健脾丸和健脾养胃颗粒（推荐强度：C，证据级别：IV）3.其他针刺疗法及穴位贴敷疗法

23、对于改善脓毒症患者的胃肠功能，炎症反应等方面具有一定的疗效。（推荐强度：B，证据级别：IIa）七、贯彻指南的要求和措施建议 本指南已经在11家医院进行了试行评价，工作组根据试行反馈意见进行了初步修订。指南出版后，将继续通过专业学会、学术会议、住院医师规范化培训和继续教育项目等进行进一步宣传和推广。通过更多专业人员的临床应用，发现并收集、记录指南临床应用中的反馈意见，工作组将参考有意义的意见及时对指南作出相应的更新和修订。另外，若产生新的有效的干预方法，或产生证明现有干预方案有利或有弊的证据，或出现新的医疗资源时，工作组也将会对其进行分析、评价后，决定是否对指南进行修订或及时更新。八、其他应予说

24、明的事项中医古籍中经典理论及方药及名老中医验方为广大中医从业者所接受并广为应用。但这些证据在临床医学证据分级体系中归属于个人经验，由于这些经验大多缺乏大规模RCT试验来验证，证据级别较低。而本指南的制定过程中由于受人员、时间和资源等方面的限制，故仅纳入了证据级别较高的关于中医药干预治疗脓毒症的系统综述和RCT，因此古籍文献及名老中医经验未纳入到本指南推荐的正文部分。此外，需要指出的是，本指南并不是医疗行为的标准或者规范，而仅仅是对现有目前关于中医药治疗脓毒症的所有证据级别较高的临床证据的整合和声明性文件，旨在帮助临床医师针对特定的临床情况采取适当的医疗决策。随着临床研究的深入开展，新的证据及证

25、据体不断产生，本指南提供的推荐建议亦会随之不断的修正。采用指南推荐的方法并不能保证所有患者都能获得理想临床结局。同时就指南本身而言，也不一定包括所有有效的疗法，最终临床治疗措施的抉择还是需要临床医药工作者根据临床的具体情况，并结合自身的经验及患者的意愿作出。由于循证医学概念引入中医的时间较短，某些理论、观点如何与中医临床实践紧密结合尚存在一些争议，临床医生应逐步学习及接受循证医学理论，采用严格的试验设计来验证中医药干预的真实疗效，从而提升中医药治疗脓毒症的临床证据质量，也为中医药防治脓毒症的临床指南的进一步修订提供依据。根据目前情况，本指南的制定委员会定期委托相关人员对指南进行评议，对出现的新

26、证据进行收集、整理和分型，最后由指南制定委员会决定是否对指南予以修订。一般而言，在出现下列情况时，需要对指南进行修订或更新：产生了新的有效干预方法；产生了证明现有干预方法有利或有弊的证据时；产生了新的重要或有意义的结论；产生了新的治疗方法或方式。脓毒症中医临床诊疗指南工作组2017年3月25附件附件1：调查问卷报告由于“脓毒症”是近年来的现代医学命名，因此确定合适的检索词成为获取相关文献的关键。故于2015年3月，工作组针对脓毒症的文献检索词进行了专家问卷调查，明确了中文、英文及古代文献检索词。中文检索词：脓毒症，脓毒血症，严重脓毒症，脓毒性休克，感染性休克，败血症，菌血症，全身炎症反应综合征

27、，多器官功能障碍综合征；中医，中西医，证候，辨证论治，辨证施治，中药，草药，中成药，注射液，针刺，穴位，艾灸，理疗，推拿按摩。英文检索词：sepsis，severe sepsis，septic shock；traditional Chinese medicine、traditional Chinese medicine and Western medicine，septic syndrome，syndrome differentiation，Chinese medicine/herb，Chinese patent medicine，acupuncture，acupuncture point，m

28、oxibustion，physical therapy，massage。中华医典：发热，高热，厥脱，脏衰，神昏，谵语，喘证，喘脱，关格，肾衰，血证，便秘，泄泻，腹胀，腹痛，急黄，疮疡走黄。附件2：指南初稿论证会会议纪要会议时间：2015年8月7日会议地点：广州主持人：李俊参会人员：张晓云、方邦江、崔应麟、苏和、黄小民、曹承楼、陈海铭、李兰、方晓磊、李慧、郭新峰、刘少南、唐光华（秘书）、刘云涛、研究生2名主要内容：一、主持人介绍参会专家二、指南组秘书汇报指南制作情况（略）三、主持人组织专家组成员就指南制作流程及内容进行讨论方晓磊：从整个指南的框架和内容来看，本指南还是比较十分丰满和完善的，但是我

29、还是要指出一些小问题。第一：个别语句需要规范，如第2页中第4段中“促使成为本病不可缺少的补充治疗措施”和“具有西药所无法比拟的优点”这两句太过于绝对，写入指南不太好，建议换另一种表达方式。第二：本文中的许多中药都存在超剂量使用的问题，但是我们中医医疗界目前发生了一例法律纠纷，就是因为主诊医师中药超剂量使用而造成患者病情恶化，导致大额医疗赔偿的案例，若是我们指南推荐了超剂量使用的药物，不免有违背药典和医疗规范的嫌疑，也会增加医疗服务的风险，所以推荐药物应用常规剂量以提高医疗行为的安全性；第三：目前最新的脓毒症国际指南（SSC2012）和我们国内的西医脓毒症指南（2014）有提到中医药治疗脓毒症的

30、内容，但纳入的研究不到十个，并且循证级别都较低，而我们大量的推荐这些低级别的小规模的RCT，并且将它们写入指南，是否符合循证医学的原则？方邦江：中医学本身就是循证的医学，大家想想，中医药有着数千年的医疗实践历史，在全中国这么广袤的土地治愈了数千亿的中国人民，换个角度，这该是多大样本的临床试验呀。什么是循证，无非是证据的积累、证据级别的提高和推荐强度的提高这一过程，如果我们的中医指南做得足够规范、足够科学，并通过相应的协会或杂志推广，加上它们本身不俗的疗效，到时自然会有相应的研究，自然会有大样本、多中心的证据支持，我们之所以拿不出高级别的证据就是因为之前缺乏统一诊疗规范，这也是我们制定脓毒症中医

31、指南的目的。崔应麟：方教授说的对，中医人不应陷入西医的“RCT怪圈”中，我们可以做RCT，但不能苛求，同时我们也要重视一些非RCT内容如名老中医经验等，我认为这指南做得很好，把现代科学和传统经验很好的结合起来，既有对不同级别RCT的推荐，也在文后附上众多中医名家的治疗经验，这点十分值得提倡。张晓云：我也同意方教授的观点，西医学是对抗医学，提倡各种攻邪手段，而中医学则是平衡医学，倡导攻邪与扶正的平衡，所以我们中医特别强调整体观念和辨证论治，同时中医药的治疗手段（如中药、针灸）自身组成和作用机理的复杂性等也决定了RCT在西医学相对容易实现，而在中医学不容易实现，高水平的临床证据较少的现状。陈海铭：

32、我也说一下我对这份初稿的意见：第一：中药超剂量的问题，我建议使用常规剂量，以免对青年医师产生误导。个别文献的超剂量使用只是个例，不排除为了发表文章而故意增大剂量的嫌疑，药典提倡的剂量才是大家的普遍共识，也是我们必须遵循的准则。第二：本稿第16页“通腑泄热方”中有一味药是地胆头，据我所知，这药仅分布于南方数省，对于这类地方用药是否考虑可以找相同功效主治并广泛使用的药物代替，毕竟我们编写的是全国性的指南；第三：部分中成药的使用方法好像和临床常用不太一致。唐光华：陈主任提出的问题我们当初也考虑过，中成药的使用方法与它们的生产厂家提供的说明书有关，由于不同厂家不同批次的同一种中成药使用方法不太一样，所

33、以我们采取了所有说明书中较为折中和安全的剂量和使用方法。陈海铭：再补充几点：1）好像我们每条推荐方和中成药后面都有“尚需要大规模临床试验验证”之类的词语，显得十分累赘，也增加了指南的不确定性，是否可以在推荐前对证据级别都作统一说明，这样既醒目和简洁；2)能否把证据级别和推荐强度合并为一，如：IA 中I代表证据级别，A代表推荐强度，并且依照证据高低级别顺序依次写出推荐意见； 3）由于诊断部分都是西医内容，可否把诊断部分删去，改为病理生理内容，因为指南服务的人群中大部分是年轻医师，可能对脓毒症的病理生理不太熟悉；4）所有推荐意见可以汇总成若干条，并放在指南推荐部分的首页；5）证型分类中的变证和坏证

34、中的“厥脱”、“暴喘”、“腹胀”等内容我在之前有关的共识或意见稿中没有见到过，是否合适写入指南？方邦江：我不同意陈教授的观点，病理生理也是西医内容，我们的是中医指南，不建议纳入，我们有相应的中医病因病机，而诊断标准是诊断脓毒症所必备的，所以应该写入，这也是中医病名与西医疾病相结合的方法之一。至于变证和坏证内容，我认为正是本指南的创新点和中医特色之一，大家回忆一下，古代中医巨著伤寒论不也提出变证和坏证内容吗?“厥脱”、“暴喘”、“腹胀”这几个是脓毒症最常见的变证和坏证，只不过证型名称不够规范，“腹胀”只是一个症状名，“痞满”才是真正的名称，“厥脱”不妨改为“脱证”，“脱证”分阴脱（亡阴）和阳脱（

35、亡阳），“暴喘”、“痞满”可分别分为实喘、虚喘、实痞和虚痞。另外本文稿中其他部分的证（病）名也存在不规范的情况，请参考中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语等相关国家标准而修改。张晓云：我认为循证医学是“只见树木，不见森林”，而中医人既要看到树木，更要重视森林。中医古代的经典著作和名老中医就是这森林，是我们的源头活水，我们不要拘泥于证据的级别，我们的古方、中药都是经过千年验证的“循证医学”证据，我们不能不加以利用和归纳总结。我认为编撰这脓毒症的中医指南就是很好的系统总结。这指南提出的中医证型既是对以往如“三证三法”、“四证四法”等脓毒症的辨治体系的系统总结，又结合了温病卫气营血辨证体系，同时又

36、创造性提出了脓毒症的三个阶段初期、中期、极期及并发证（“暴喘”、“痞满”、“脱证”），十分契合脓毒症的临床证型特点和演变规律，“脱证”的提出很符合临床特点；“暴喘”的提出很有中医特色；“痞满”的提出很有创新思维；这三个变证、坏证都是临床非常常见、预后极差、需要积极预防的，这本指南都考虑到了，我认为非常难得。曹承楼：我有几点看法：1）若按照五脏来分，坏证是否可增加“黄疸”、“肾衰”这两个证型；2）推荐部分文字太长，是否可将自己做的meta分析部分放到文章目录部分；3)另推荐方和另推荐中成药应该列入推荐的主方或主要中成药；4）可否像西医指南一样，一种干预措施只推荐一条主方（效应最好的方）；比如推荐

37、晶体液作为严重脓毒症和脓毒症休克的首选复苏液体；5）剂量问题：常规剂量省略不写，特殊剂量则应标注。李兰：我认为“黄疸”、“肾衰”不应纳入变证、坏证，因为这两个证型的临床发生率远没有前三种高，并且中医治疗效果也没有前三种高。而中医干预措施只推荐一条主方也不太可能实现，因为目前大多缺乏两种中成药或其他中医干预措施治疗脓毒症的疗效对比，而只是在西医基础上加用中医药干预同没有中医药措施的对比研究，故很难得到一种最佳的中医药干预措施应用于某一阶段或某一证型。另外，此指南初稿的引用文献第95条文献的实验设计、数据结果等与我们之前的研究极其相似，有剽窃嫌疑，建议剔除。我们推荐的大多数中成药注射液，应在其使用

38、方法特别强调使用后要冲管，以防止不必要不良反应的发生。另外通腑理肺方是我们院内的院内复方，我们科对此进行了多项研究，最终得出大黄10-30g、芒硝10g、连翘10g、黄芩10g、杏仁10g、白芨10g、三七10g、厚朴10g、天竺黄10g是最佳配伍组成，希望更新，谢谢！李俊：凡涉及学术不端的行为的文献，我们坚决剔除；同时，也药根据专家意见、最新研究成果更新推荐处方及其配伍。另外，关于证据级别问题，我们邀请了方法学专业的刘少南老师，让我们听听他的意见。刘少南：主要有3点：1）关于证据级别，我建议使用GRADE评价体系会具有一定优势，而且GRADE还能对观察性研究及专家意见提供一定的证据级别及推荐

39、强度以供我们参考；2）关于各个治疗措施的推荐，应突出临床的关键点，并进行细化，以使指南的层次感更强；3）个别治疗措施的证据偏少，可仅给出证据级别。苏和：关于剂量问题，个人认为还是使用常规剂量更好，并且标注适宜的剂量范围，因为指南是什么，指南就是让一个不懂治疗某病的低年资医师通过阅读后能够迅速达到针对该病的至少主治以上水平，同时指南还是他们循证医疗实践的法典，既具有学术意义，又具有法律约束，因此剂量问题我们必须慎重，必须遵从药典，另外关于治疗脓毒症，我们蒙药也有用武之地，我们医院发现有一种蒙药，治疗脓毒症疗效确切，并且相应的研究已经撰写成论文，准备发表，因为刚好参加这次脓毒症会议，所以我打算把它

40、介绍给大家。李俊：黄小民教授所在的浙江省中医院曾就中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）的中医药部分进行了专门解读，请您比较一下解读部分与本指南的异同和对我们的指南初稿做一简要评价。黄小民：同本指南相比，我们解读部分有不少局限之处，如过于强调某一治法及单味中药的基础研究及作用机理，较少涉及临床试验（除了针灸、穴位贴敷、灌肠治疗等外治疗法外）。而据我看来，本指南是一部关于临床诊疗的指南，脓毒症的诊断、辨证、机理、治法、处方、用药、预防、调摄一应俱全，相对来说更为完善，更为系统，更有临床价值，相信本指南发布定会对中医药诊治脓毒症产生较为深远的影响，我们也十分期待本指南的发行。四、主持人作总结发言1.个别语句、部分证型和症状、术语等需要规划化表述。2.部分中药超剂量需要调整；部分地方用药需要找出代替品以供全国更广范围使用；部分中成药使用方法需要调整到适应所有厂家、批次的最佳、最安全剂量；个别中药复方组成需要调整；中成药的使用方法上要强调使用后冲管这一细节；还需要增加个别推荐药物；