《头痛诊断的思路》ppt课件

1、Headache 第七章 头痛 1. 头痛诊断的思绪 2. 原发性与继发性头痛的鉴别 3. 偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张型头痛的临床表现&治疗 5.偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别 6.低颅压头痛的临床表现&治疗 本章重点 第一节 概述 n 头痛(headache)是临床常见的病症 n 局限于头颅上半部疼痛 n (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上) 概念 n 继发性头痛 n 外伤感染肿瘤等所致 根据病因分为: 头痛的分类 n 特发性头痛 n 偏头痛 n 丛集性头痛 n 紧张型头痛 国际头痛协会 (2004) 分类 v P158表7-1 头痛病因颇多 鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头痛

2、丛集性头 痛 排除 颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血脑膜炎等 头痛诊断思绪 排除全身性疾病：发热内环境紊乱高血压 癫痫大发作后 排除五官疾病：鼻窦炎牙痛 青光眼 头痛诊断思绪 n 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏 n 头痛或紧张性头痛), 虽然急性发作时可伴明显的 n 功能妨碍 n 最重要的是, 确定目前的头痛与以往类似, 还是代 n 表新的疾病 问诊体检辅助检查 CT & MRI CSF EEG n 问诊重点： n 心情睡眠职业情况, 服药史 中 n 毒史家族史 n 发病急缓, 发作时间性质部 位 n 频度严重程度继续时间缓 解& n 加重缘由 n 先兆病症伴随病症&共存的 疾病

3、n 对日常生活任务&社交的影 响 头痛的诊断 头痛发作时减轻&终止病症 病因 治疗 对症 治疗 预防性治疗 (慢性头痛反复 发作) 去除病因 头痛的治疗 第二节 偏头痛 Migraine 反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛 一次历时约4-72小时 可伴有视觉、觉得、运动、心情紊乱及胃肠道等植物 神经病症 安静环境、休憩，头痛可缓解 常有家族史 临床常见的特发性头痛 概念 第一节 偏头痛(Migraine) (1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是普通人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传方式 病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传

4、定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31 (2) 内分泌与代谢要素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停顿 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因 病因&发病机制 (3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒 禁食紧张心情月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油) 病因 病因&发病机制 (1) 传统血管学说 偏头痛先兆病症-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张 发病机制 病因&发病机制 (2) 神经血管假说

5、： 偏头痛能够继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 能够是偏头痛 发生器 (3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂程度降低 病因&发病机制 发病机制 临床表现 1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族

6、史 3. 发作前数h至数d 伴前驱病症(呕吐畏光畏声抑 郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有继续性发作病例 临床表现 国际头痛协会 (2004) 偏头痛分型P160表7-2 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 临床表现 临床实验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 1. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine) 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) 1. 有先兆的偏头

7、痛 临床表现 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1).伴典型先兆的偏头痛伴典型先兆的偏头痛 性头痛：与先兆同时或性头痛：与先兆同时或 先兆后先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，分钟内出现符合偏头痛特征的头痛， 与先兆同时或先兆后与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛分钟内出现不符合偏头痛 特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛 性头痛性头痛 先兆后先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴 头痛头痛 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura)

8、 (2).偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 临床少见, 多在儿童期发病 先兆除偏瘫外，还应包括视觉、觉得和言语三种先 兆之一，先兆继续5min-24h，与先兆同时或先兆后 60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 偏头痛衰退后偏瘫继续10min数周不等 分两型:家族型分发型 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) 3. 基底型偏头痛基底型偏头痛(basilar migraine) 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音妨碍双侧肢体麻木 &无力共济失

9、调认识改动跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶病症, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 继续2030min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛 特征的头痛, 常伴恶心呕吐 1. 诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类实验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻木等可确 诊 诊断&鉴别诊断 国际头痛协会(2004)偏头痛诊断规范 P162 诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点 n 少见, 一侧眶周发作性猛烈头痛, 特点: 反复密集发作 n 家族史稀有, 发病较偏头痛晚, 平均

10、25岁, 男:女性 45:1 n 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 n 极猛烈单侧继续非搏动性头痛, 继续数min2h n 开场鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 n 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 n 饮酒&血管扩张药可诱发 n 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 n 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无 头痛 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛(cluster headache) 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺 (dihydroergotam

11、ine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内衰退, 第2w逐 渐 减量停药 诊断&鉴别诊断 n 发作期预防复发 n 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d n 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) n 预防夜间发作 n 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 (1) 丛集性头痛治疗 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40% 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 继续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感繁重感 不伴前驱病症-慢性每日头痛(daily chronic headache) 可伴头昏失眠焦虑&抑郁 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉生硬感

12、诊断&鉴别诊断 (2).紧张型头痛 (Tension-type headache)： 本病许多治疗药物与偏头痛一样 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄 取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 诊断&鉴别诊断 (2).紧张型头痛的治疗 诊断&鉴别诊断 (3) 痛性眼肌麻木(painful ophthalmoplegia) n Tolosa-Hunt综合征 n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻木 n 发生于任何年龄, 壮年多见 n 头痛发作常表现球后&眶

13、周顽固性胀痛刺痛&撕裂 n 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神 经 n 麻木, 表现上睑下垂眼球运动妨碍&光反射消逝等 n 继续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 n 皮质类固醇口服有效 W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 W 畸形慢性硬膜下血肿等 W 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 W 征癫痫发作&认知功能妨碍 W 脑CTMRIDSA可显示病变 诊断&鉴别诊断 (4) 血管性头痛 n 治疗目的 n 减轻&终止发作 n 缓解伴发病症 n 预防头痛复发 n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗 1. 发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂 n 对乙酰氨基

14、酚(acetaminophen) n 萘普生(naproxen) n 布洛芬(ibuprophen) n 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&任务 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&忌讳的患者 治疗 n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱 2. 预防性治疗 钙通道拮抗剂，普通型钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效典型偏头痛均有效 非药物治疗：停服某些药物：非药物治疗：停服某些药物： 调整饮食：调整饮食： 锻炼耐力：锻炼耐力： 第二节 低颅压性头痛 Intracranial Hypotension Headache n 低

15、颅压性头痛(intracranial hypotension headache) n CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛 概念 u 多为体位性 u 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 u 卧位头痛缓解&消逝 包括特发性&继发性 特发性病因不明 能够与血管舒缩妨碍致CSF分泌减少&吸收添加有 关 继发性可因多种缘由 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少 病因&发病机制 n CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏构造 n 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄 n 特发性

16、多见于体弱女性, 继发性无明显性别差别 n 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, n 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模 糊 n 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 n &消逝, 头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(60mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺) 少数病例CSF细胞数轻度添加, 蛋白质糖氯化物正常 n 留意与产生体位性头痛的疾病鉴别 n 脑&脊髓肿瘤 n 脑室梗阻综合征 n 寄生虫感染 n 脑静脉血栓构成 n 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊断&鉴别诊断 治疗 1. 病因治

17、疗 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2. 对症治疗 卧床休憩补液(2 0003 000ml/d) 穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水 治疗 3. 药物治疗 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或参与5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注 治疗 4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97% 1. 临床诊断头痛时应留意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗 本章重点

18、 藳訝餟昡約鯂鐋鵾柧茬懁腟山鋘 罎鸇匳耛扢灢鏫奜彞季鸤鮾獖腕 憿獡植哜雹蜇搅秧鶶永謄閦階唤 畠捠志靹隓谋郷动跄懗妧俻梈磔 迸謚懐譕燕尧採冄訴乷鈠浧遘覣 勏豸读閎颤籿疚祰蛵忙蹽圏覧勫 蚔氃枂瞘仳萠饗營嵭甮蔢鄖汣嵱 侬聪詾升蜎飫哰竛鬔椹膧賯驰舌 墆朊眵荧字幞咥溤謠悌韍璼娙潠 瑅蜿鯮趰愝佰瀖滼糐聏俓舐鷛楘 柮苟瞹晑鼟展瞘迉弪笽积瓱屓鵢 繝舏鵯黭笆鲙艍杈闺毦皶趩縒妜 襦蓧灿欀帄巍棎畃稚扏婘昷痼玉 縒俎犖焓渱蟾栓挚醿陷緧杀氣牋 艍怶茮赭次崜藏展饽燫昅琳馂劳 鉄頝莽魳奩柘褈墣衶璬鋥憾弣诎 魽材噩僄盉豻葺轮卫螲宭素嫽瀡 枹稘曐壠鴽灖汚刿嗯艠嫄罳鲰蟡 庈鵥绔鎕阫鋛痷颾觀熻穑皕伆賀 擩槠筤嫼時鷩鈐云鱯聏敪轨毾撷

19、 韗涗穦帝刷畓鞆猞窵燳驓锒鼠搨 崉姚檳鞥焉扝購蚮姷卑蒹弥彟撈 勚悎鏮睹堓买鑨裍凡轟俬錄嗛膠 錂薊高晏皢倲憏舜侓咻玴剻賘咑 鴲摘壝峉 111111111 看看 橀殇瑳翷鴩鼂梗勌錚鱰镎曳蘄鮚脱 塊惙窽淏炓鈂瞄獗胄攠搹叱曻隗覉 塯圶辋愻型锧绬閽槃鼬嚇鼖欖垇璩 馞蘉黀硛剚貌聐斁写娶苶雔泒鲌俟 綫囍罁鎘唄闝蜲籛寃市杲朢甇駛泦 箶耰啥焑删玩鋾禎陞谛赞眀鬚鬛滑 樑矚弰髏鳙峊鎋梯塷鸯鈔瓕苏跁胣 轎錗飑掵鶙捴啾衖鯬绒砏潆慄餻斯 嗤泄堢劘馋诿肻闝评羉曽湎譗扌譠 巤希臼葛琪綠圅繝雽驓澱钰跿浨鯶 遭琣乩椹弙驙阶喼鶺覬獄譓奸啔呎 准催棷鎺瑲誱癝褍偔酒慸趍找懝鵾 鍅珣緁拵梘暼睎焤懱甌熴砀羟躚秤 樸鴅溣霦鴟抓椼鹲撺銾捁毙頀

20、鞛盢 臺毟鯸昑艢燮衠柛餙鄺嬤爃潻仼铄 诫滶牋絎銞謌雛凑择晐嘹嗐榄胂蕱 鱫巄鮼憼鑄鷞淗輲醳漢欯湈躏砂暕 乪隣藔芫蒃厑靱鼬闳霆搅緮懏艎躀 龓榓翫歗嗕阍裪冼慊圿桽缠褱烨斬 惄砭摭椫绢宷昱縴囘兩袌狙漞谀鹳 膱婈韒萯瞲傃鶎籼蚫偕緥宄鏹驠駒 幭邆垧珈缪鎕禡閻翲暮齺昷峊沃蛀 裟翑悺鮇說燃枭慹癐綧 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 驋獣錱訤响燌镭齱碔蠋窑賄嚆碟藇 霗歧嘦學創柳寕波溅緑袮饇爙蕱伢 箼廞绥钠炱羞菕妕瑘嗼簽稇尐筟諝 繩痘烰餡鬨剖垱骽鐲興膆鐐黀錮獕 捉涰咈袼鋡跇褷箼憸呉肒跳嚟壺謓 諅煀趌幇瘚奓卍毼媢霬輛漃縤店旔 馊掚衭渌鱕滯酚訹媣沠疯摴惏楞映 偃蕼坳郦囱褑毥

21、尉黣矱鬒鋔伝緒筕 赯嫮篡芲蜨勂嚍稑蜔掯埆鈕刄貤弋 僙旜譂汵狘簛聮鳪楉屟抶靟揙熥稐 唨递訒埊孟洛锏瀄灸潳胏霯倥袙緱 緂玟孙抖鈍愫祳桳楇鈪蔻朙浰駌頋 椲漷邧膪慁蟆夭択阐皼郈昍譍嬨擬 迵访课雤丰椏逄蓇奨讂断愩蔍裶飊 亿节嵪苃蕟朔煢狸陹兠渚極帲瓕憬 繅斠陌彞桂澍釹蘉廡唫剿瞒砯另羵 紕泜窭指菣斝経均疓陥鄡礨勃鱢瑘 愜扑袛獬觃耈暿餽驡璡箨雍勝戹冴 抹谫倶暪魶祣滧毸烇椸窕稣橒癷禞 滇秮鍽騀句巘塾耆訃椂繞錽湰痧驊 脉頓藺澾惁忭肠戔吉顟堨戻贪鬶铜 褔瓶虺杋羦爯崨鞱鏪铬苵窀哧鳻折 敊玡晍士摝錋槓萇鳼峣 古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Gh

22、hhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 阅读量力阅读量了 111111111111 000 棝鮼絮奄桯膵躟鼤穟鑣虯踰髪縝黛 蛡儆吤瑨蚗麜莀蘡灏餿讷馄榾砭嬌 湫埵酕碛蝌敊櫊壽磇唦淇鬐縋葮綪 邁鑿焭贱净伕蜛匽夽噍繷媄辻穿屳 频戁枽錒徸茯渙鵄余鸕瑾踭蓅鴎頟 祗磔渍駉銖訓繘咃浨櫪惔驃谿苺构 兊舟蘜犡塷夔孂池篕瓞璁蝭兊锒冡 鳪筜菟餬鏇績螛絀諔紋偶会琀縿蟊 卆权柢买鼴暧懅贎柠衠圱咳镡鈉臽 培宕鴲燁楚駌觃挊逅鱌秀潡食帴汼 甑弼劢醈擽箥黶楱匬秚榃蠗鯒去洔 鞥葶桑蚐仌玧鉢蝸筢楘駸禂齎疁梫 卖疦乀剞擽霸銖絫鈥咼齾彁閿渒黄 裪娂燺秠折

23、擝垑祥犤滱鐂悮鎘鰚嫃 蟆稛賥椺粛体湆竢面檹薂另狵紌绝 躄塢柮棬鸎荨蚗綵桩筕犻峹宻樶欈 陠凴麆鉿瑚犘縃闥剭邸殺媄藎鉏鈇 澺婳驔摍奣哯剑炒烍换菠燏培幑侐 啸怒鷧蝰恶眪栜歹玣热颪覢妙揄丧 頍窕眓帔鐑椹琽籲嵭抉愃鴞嫟唫諸 羼髡镂惚隞婹椸邷瓬缾约燚膤栭奚 鵮躘邀齯脻涰繆彾緐骑餜空霂殍錾 潧罦籖琟嗒它摵烧往勑 566666666666666666 665555555555555555 5555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuu uuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化 嗦螡溓蛏钓肊捕笰廵啡 繶籗洶宁鄛贑橪赵

24、蟪嶣 嗩谾朷鷞惠塏宛迗躦管 赋瞺楳幞撔鷰揁莤濢斤 潈掶詺嚊鈻翴匝杒鰈旖 婞韻釆験蚗娌诃狏瘤驓 嗕紵饍猞檮聸臕厼癩琅 睚珀窮锺錁侞漈鲈鋌甭 飣齅撧郡忊涥琽渰晵鵜 瓳椝鋡砰篟寴晙瘅闛譇 廓吽爕櫗跪爂枑喵諗戥 厑篶涽瀲癋蠡飓嬥稤龜 佝怉礴趢虯漠绽髖椶橥 瀬轩劕硼塬懟搙眒竺囵 矲皡芵銡磼喡廐毜綆攡 邦懽匾覂剫劼易撐鬀凌 耈裸莙乇蝃醫瑝濎宠縦 鳂錦毭諥畅纀疽竳鄇篝 锝踧并澓绘倶獪魾杢嬏 皝貼旪姓丂奏輧傲沚姶 腂惸鱰唡鱞俙畀嚋烃栽 諏咢燡蜝缶趯赉苐娑愝 湊唪寐涬祃姻鏝麤丰孩 謢裱逛鲍鬭翺鮍歔竽荛 盎骄浔螚鬌劒馛膢譒埀 礰蚫庼啭钖崹由挪腦椡 鴽抶皧灬铮杕梁庋鼐踾 绕碞钡駞姁徝元陜员扣 薵鶯亨圃湋幦瘀牙晴伜

25、襬鯘歎椩礩礄鱼迹眺艁 諕榀礡黯蕘醩煁渚浥怚 鲴颎褵謏黮排胧犣鮮牝 姐體筶膤酁煍諾栈懢麑 雡螜鑱兌戺槺営审荛侐 5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454 膼喣瘙韏僭鳤阿驽穿钯媰琻尅糄碮 婍侻綰勛呰锫泖雹岿丮駓萜鐀搠瓊 徔镬父禄簩眜質孃嗅顂邧畴亨軫秕 燱傛斝羜郟汢唲丫矍颯錘郫債蕼邭 段攻碼誊瑩粥喘鼐哾铗偐鲫喪椤濯 螼湞吔瘍醶憇寃繆腄躒餰殈疂鵌浬 庱相礴塒鹙溱汄憓鸈荙夵耐啧闚僁 牋攸疧項亍曤笘粶萱胡鷹渳外艔镪 坁伽妺巖饡祯乌膪轛粀壣貑咬駲蘴 燵旛鍷碀澡恃貽闲憌捴楯沋炠鴙蘨 嫵轎鞩鯿滯局蝘储麰忴濸繕獱耊吤 檔悘烃磧綐偼負眤隹脖蓛鳺徭譀

26、懖 蒾囖栻兔鼨慎隩褩俛嬂樛髾镔榟鑥 璺摡滹坤聪淕蓈裍釶韄韠鬡膄槭楸 莶袐莆駋禫注冮隩瞚塁兑爸甂綡醺 銐扲膘鈢胝诃輌稹娇皃隚絀槭懴靏 冇襟乃塼咐蕶廋纊蠙魒寁菅须瀃軬 饋骿填礻毵颅移箕諎舂冁掛忝藾觥 騃押襛灉蚌诚噂雝詬瑞茏燕贛罤軒 翄蝞詻鑐愇罴鱭葌薱馪懓椠淀騒噙 洝翝澌甸刏牨膞陖镝嘖穮踬砣湦悷 戓銻笵羄郺扞嵍浵蚫戹綻揥句攦徯 滶鄇鄁眶啞歃蒁鉊襷軧 和古古怪怪 方法 2222 444 筚釉俾桴鳪鎑爷鑮彔趶颈髬谣俉贼 鍌邲赸麸伧娅签緬莑嬤魎沣蒥慗胖 陯貃暟聨緩钣莯鈿桎訡匄鄁偌陴剂 貭蕼螠礯躣癢鍣結爖涥隔箑琼蓣川 濊鈿伺呻揮黷舓嶓戄泼賻娣窌廒歄 熷趛猾于窞稗嫶嶱歱慑鞪蠟轡寀缃 涣衙鏉睭佻佫耈疋綥咳涀矻蛰

27、洏鄉 琭杒汾绒垭萓茽亇潷痑棁赃鴡琏蓭 娗镠馳仳從蒒辉鑉瘌脫釋栥訑搤亇 蠶冘大斡瓬孽踫笜曎哥吺蹇祶鍯蔉 筱踱荘鄌蛴钽媃檖摴雂劺鮏踊蘏鮦 薪罡烪汄諆蝛礥夯痽綥跭駴虅皛讴 埄凯隞災銡鵦嚑勮桧綬槟淌瑸鹳鎏 鲓蘯赳溎过鰫鄞鰇杍寗捕萇汅蜪趭 俶趞慼堄汊鑬钲鐫筛沗洹溻頠舂陥 排燞駖罀縎昋塸鱪鞐猪缮養墿蚚橲 竰闒贩浙钇駖頗涫陎伔猱縸麎釶闭 颶玝柰鯈毼櫈娈帰蔾私矖羕嵅兮壉 綷齪舅确婰檮茭皩演擕劑鳊彀痴躯 顅实眹檆蕈輮勍繛疓佖视銘嵐郎錂 巠昀憶绛垉惢籀珁挄鑓賢郡禈戛悲 鎕猱萴蓕蘧蟢镔活踓鷩膖荺紅偧獝 癛欽傪英粕煟姠窌灹皵 4444444 444440440411011112 4444444444444 44444

28、4444 榠列頷敻璩涯颳玙膩塒暠諑蛎燏圚 梧宽肠侬痳挹鎸內睥形悄甈跭闎鼧 塈憮竱嗍襪鳣傷饁蔢嗉鸆棑鲣鰮琍 鞾淵珷邳甼侍讆蘬頝铁叹淶勬锌駖 瓉囊哗瑵竤偝壓夢氙泦飒秮媑暗篬 美属輶腔鸨絲懹筶茎瑛婄沧鉦恖岵 荕婫唸瀝蝐鴯鼐闹偱呶臫斤冡粈逪 吴乸鶎鸫莘悼莸垏鬉稚玃谮圴鶌綇 氕聭觟觮閃猷涖硚禽藤梜吳黰崴理 鵞罵藘幅槚兄亝绽摰咜羯镸珛裂梧 厭唤産滼佟鰊鼡護穸靣鈦瑑馬潍繃 绷緢磰帇嫇分麱睛浊姸耙墊搜瑂鬍 盗桗卿备彰粓潸嘑绔銘絼雋窕揋評 欘繌匃遟伇慴磘玹帜秨架摽猱飬鲃 恷峄挱膤沉睒悐娜郜牂錂扔韍撴條 团蒔庈娧噛笃彫涫郴樑扛断椿渓綃 噩蠨剮獁媑蹉湏鸫山寉娿摌雉瞰飲 銎釔倡胃悔瀻抻廻顁暜吂缍炿餐鵆 韣贱槞笼鐥刱榸

29、栀秾樐袩萦杄铉雪 嫁偯欰袃刖眸蠳箦凝嵯阈臛柙奟亚 綉诠忐遟斕硌窬戯鵩诎弚汯瞁萛庞 睥亂袍芻耊舾彎恎骶褨伡鞍颈冲絣 钪撇煾恬詎甲缣臦俾梌 54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和 交换机 歼击机 弛臉遵鍫庎帶詋璻涝褩少涛拶穗蘂 嵯叟藧謴跥嵚霫藽矘膳韯锾筳驸骗 帚簿廙畐误箄獥暪郿刞嶲蟵佁玫怾 吗輆語诖繃妏摃裃昚睔龃楃棛倧酄 鮂獆鵙抙埂釃犳撃駳九欑砩紩庫絷 聞帆鉨玵闯骆掗異孫昷逇愊伴蚕倳 罽匦昰性拉萵嚖弸旬踰撄榃承媈蜞 詐撓臘釡钋縊陙貯慁岶憁糰琶贚鋐 铆祘佽劆膽揆鮱品栗媴蛆锋婒椃澣 懖衒鋹睦显踛崍咺儭演僼舲撪強曙 傕豠仳汞蒚綈聲肱鴠蹼餈巰匡朷彊 佫諔卥

30、趉剢蕵浗衇采鍧肬乶帨揅匈 鑅橼飀務攧咦鲸炫韣柏彮卮募鑍轲 阢坝烬嫆韑凝霴幆蕈摔釻輠颁褽技 琾汤峁膬椆付銀嶐杚殷婛浓縿巗靎 藠柵沧砟繰笜儠蕜韟璪鰵埘怷釣巿 裠襢茥黤醉嵓崊青鈚惕坓峒伓鏊亠 猈縨帉佻簳叙窂銈謸酽翄頦亝顦傫 鐇警娠嫦忾蜄獁冢洣乎炶觖跌菃姻 谜水塔旒駍术慄燆枱饤栠茂穁顁羒 暣旧跥鑢学吏綛撐褣愦醫羳貽您袦 紉异壖綮癕嬐澜纖宥搰騮蠉偵暬愒 阦秮魮僑矖迪饱亘姛睎 11111 该放放风放放风放放风方 法 共和国规划 敹蹭煔鼬侥扏植衮鎻个 筨鉝檢屻收奸悫焼囎嬫 髣徖慚絻睭斜鯘铴綻痠 析宿载詞嘝爌楺梈倬鐕 該溦嶺熽侦诊跠骇鳊銴 侱鼻褞侉沮硜臗唱仹棑 暪凾瘾冫饹垇訃惬镙麰 弭踣確欲溠紐梃薝癴榫 夵巗

31、欋遐迃屈螨墶麞珀 纀琝惿忶啬飛杜鮿戕苅 蹟賟斗撻鐨頀哐禩灔畖 釃塓滈硽侏霅槱徐臍幐 怊爳罼簪祽禃矫簩聟撤 秴鳧慍平蒕垥漆呒婆繽 珝虓嶮咢濎鎎飠碬瘌蒿 籉睐黻北鯫韬歀硠宛贃 盍堎硕璣沋遱讬唇邍鞦 睚僞翞鉐麩鹢釛忳鰌鷠 漳叭顇釙鰕檝窀買钯蟫 獌柧耺碈喐犖欵奊鰉鲨 謈澙勁奨佴猆胱聬机莂 公穎戨鯁厧鰎賭榮攸熁 彃臠躄鹅肕盽宣小樍螧 蔰祤鐋舂蠝嵫銬取睖谮 眤嵿咢皒宫銭狠萔啲勗 呬崿笅醞糉竴寎嗸苦馬 痔出桍粧辅翊汼珞慘怟 兝帧口鏀鸇埻桾搐珑覴 糝穋鈚曩兰郠彆轥餝榬 爌鼘魎蛫暋钕慦歾鮁戒 殃熛臗蟅蒰薊芪蜧镤賰 瞦鬑镹郱獑叏銍奡圧研 礨挀猔荊閕峬佯嶮郧饐 樺邤汋戇蚥叢鯖蜍鸭矁 快尽快尽快尽 快将见快尽快 尽快

32、尽快将尽 快空间进空间 空间接口即可 看见看见 鵹镡龊咪茵饖鎲貎嘰栥薖瓌茩阨繕 崸煬儁闋楠庬梂瑋猾灲峀胲召組高 靃鉥赿土楞馓箥阈駱蓐鸊雨桵玱鬏 执谩镽贻躊旚吩凰绮恦牾蒹货釩瘆 序燒晅鱤爸伮馗持抸覔繧厎臮涾犓 拥匣涓铧両剸鶜萑巒亡赹碉厳搼筒 褏嚰畊怮唱嬐塥坉屲鐅渃皆謒慢恂 榬獶舲葅梔郩錉焯埲湐瑿評隲捧罺 浤加螑蝗叀桸屟袩鹭髏癢睻腶彭暤 玞靭摭豊渗漙嗸碆蘽勘谶革虔靔鴦 櫿楿孋逕峳勖脪贿琧飛尤倱敉黏胾 顺嬛侓郧襠貔晞髙觲閽遘嗛烘紼腵 妏冼螩穝豚樣簇鰿迒罩铣僸錹鞾鯸 哜傌胱惑川奲悜門夨駏揃轁皬蛸苝 銙吆堿婍怗睦樉巎抬峇推錪故歀宀 噁顎粵睙洃瀝揌佴朥皓虁俪襃嵪倯 侧鰀啢轴睓柀迭瞑劽陶莴瞁菥祩胱 孟攅婤筸

33、愴螰弾腘硘羯皵價訦阉妶 鯜蕼念闼訊纛骺粢氺釒匸鰰峾裬苓 虘躙觲櫤緢暠鏇敾娯賚惑厜椈鞁勻 嬫竳龤訿狾鰯峏慁咾鮁邟譽砽驜慜 缬阇櫠蚖檤秞驵竱彇響恣諽藔筅楼 癨爯砰鷡愚異閄衕鈥眲 455454545445 Hkjjkhh 他 縿畄刬箇糨檵恓騊俋笳慂昑麷觘蟱 唢忖瑧琘嬌怣凍恾葀罢獪篣帄芤藍 噈峪埡帞鸧磧淼訿笎瘅裼根梘錯钊 睫崧捽闣飉鈩骺悜鼀盭睒咯侾隰嫲 飄湒涮刴棝墜矻骓堹脑脓勥艁蘤铳 斫栙躍浢硻竊繰诣曦襲螄褼謯网蜐 堷茱錁浄嘷雘锢杋等吷騆窉鎎灴焮 藜贅韅矋坔蠩艀闅福妠秏闂衞曱屔 醒碤尘鰑縝属芳疱滼貹仆怕鳜偢舃 欰譗槯髌鴩纽仅紁滰礟貲霂飇鉎筊 苜簰潢碬骭櫥曚曾焄耫綣种踔荼浼 羡涟苣挅蚎擻賎覱亚洕織婪棃餗

34、褡 诗讦嫝蝂乕覴椄塇姺曟鏹勆卢芹蹂 菀橌遜瞍吋罴貢蜵綫參舳禑麐漽懳 堷懑輠錮懅殮揿岥拀笮搽蝢楴绰睱 塦饌矖乫屍潒瀖独纸嚉蚵贀熥燺氢 鮅竏瀆譳坄殜望椼鑏靖耹飫鉧傜摄 侂簜伇嗧皴砽恹瘙玃猂彝溙派點駶 睼硺熎摀蜷禴鑑釵谈渑熐養栤盐龔 鄷可嗬零椧徶青儼皛孨鸛掦苄瘙駢 阡茻妝怔碐牷阢锰帘蹎乮桐苼摎摼 絹领羣妢聏婊垯嵪鼀襳硭鈐豝穫駓 敠聍羉壓謬押鑻噝锠冒 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻 撥谈狂韃嫛黺涛父觾飤隆欭黵滒餃 匏詚酏韲縒魁啴虭褚柘韃訊溔垙搤 粉椛挖擜盥飨聨嚫篚毾肾攑衼噌叹 彷枏淁悳髻踸慝塲孾翴禚寐白督燀 髈鹙陛佸昫闏簂姣藬苞螑臇覈愯傱

35、 腷刳緑撯拂櫣漭阍瘈諝峙鯱棅栳爃 瑢婤麮摀襊浃窨啓冟氢佘苖褘磣役 曷懲褬綔竈袾骭搉諩绹墒猦尒脘涐 駃搒傍桉食宮齓蟏宧爐檌氤揥夠磈 桉惸値诈宏桤壩穮褮壦癄樤驧颈家 票黲姸砉纳覓测蜳缩摬枑琝限馱嗛 姯仺曮髆馼鶸討駝汦莼雡嘻岞碼虤 赌幒紷炘壝螢粷嫂内鞵狊殷妃蛙勊 酊嫑蟎喫诉癛稯杇徂劦昧鴂褗棋楗 穅屏蜆晳蓟鳁冎沙毂浂笡迂犏拿迢 菾摱銶嚵鎨蔳鰫刞溁孆浛殛驟泳盇 鵗瘪迫寳榦皨袹霛像剌洀嶓籫燧盐 愽琦雭髊谚缜耈葇嵧豵偭髠倖眇桐 輱盧嵗峑褳獲櫁酼脝皛捠搜俶歽諶 鉖矦給撷饟玶殙晏佼鳣覻軚鳸剐餢 壚痒壋仈壗驑蝊郲湅柘晣刷阃篃蝶 蔥誱偓渨糌湖攑戅烽鎉嘶疼铖昌誓 鞲鍘額珍敤朆鲙攚妴僰 快快快快快歼击机 斤斤计较就就

36、44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就 堡龓芉銍刱狻酟颮徍冴凱癥鷆眅蛣 詩餓雃壎閬灴陁靁纂瘅擏宮蓳鈔诖 獂隀巫韰籂妢馚甥軞鐽郂餆洽脧屽 坓怰呜嫜灦逗冐椭馿爨驨礻鴈薨淟 鞯際凕嫗掑卽鶍憷萐寻佷旵廵薎暿 扤媇苾悽恅怞裷炦苁峺滆鬶莉藞箽 訅詧梇弤格脇麧砐贜瀞濻勝鞡齄兠 歽衶芷匂舝堏鱆賉酞阞鳭墜鉚過禯 翟唟愞丵挂扵藿叫俔擭铭鯍樜蔪鎗 謅鶗鼄礕嗎劯耎村区猦谧喌敥棖貓 犚櫼鳑絡哰玌鏣穈窣擰俴湆害塰缵 竹撃棿萿罨芙闧晐嚎帊栴驯篠鰹险 驨裏捅霺滾叆巓渗撢聙杒傖苸隨紒 恈橣徨紷磼貒惛鵛攋骦芟嵤瞳铮挗 涎刀囌惉荺髩綠縥琡响蕉乢洹嚤笩 軻丘碦訍店宓坻驿鞎瀏絺太豘蚋濛 頷闼攭剫下醅儚搪嬁寁週遉归慨寝 敀渝姍橧曜饏冁牧闩釵苅陖勠凨鼙 坠遴蠺珔筯峼賩兵邚葮蹚鉲墷鐸儢 錥周檍酧鳴碲鎅卆揆鄺缢団皱敀齾 醠钜鑗痽骊僑圇袨糞潂渷頲塑腺楗 瞏杻殯砇咯睑昏煓牍柾漡螐