精神科急诊处理

1、 目目 的的 重视重视 规范规范 统一对象、标准、评估统一对象、标准、评估 方法、诊断鉴别思路、基方法、诊断鉴别思路、基 本治疗处理指南本治疗处理指南 了解、初步掌握常见了解、初步掌握常见 急诊的临床表现和处理急诊的临床表现和处理 主要内容主要内容 概述概述 常见综合征常见综合征 实用性实用性 技能性技能性 急诊精神病学急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一急诊医学的重要分支之一 在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时 间；快速准确；有计划；治疗和干预。间；快速准确；有计划；治疗和干

2、预。 涉及：涉及： 服务对象服务对象 急诊标准急诊标准 不同特点不同特点 步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件）步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件） 常见综合征（疾病）常见综合征（疾病） 观点不一；观点不一； Louis Linn 思维、情感、行为必须立即得思维、情感、行为必须立即得 到治疗的精神疾病；到治疗的精神疾病； Shervert 一个人已完全混乱；一个人已完全混乱； 美国医院协会美国医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者、寻求帮助或愿意接受帮助者、 开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗 者或潜在的危险者者或潜在的危险者 国内认为：国内

3、认为： 危害到自身或他人安全；包危害到自身或他人安全；包 括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）； 狭义：精神病专科医院狭义：精神病专科医院 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理 广义：精神病专科医院内各种急诊；广义：精神病专科医院内各种急诊； 综合医院急诊科急诊、各科急会诊；综合医院急诊科急诊、各科急会诊； 社区急诊（包括出诊）；社区急诊（包括出诊）； 自然灾害的紧急救援等；自然灾害的紧急救援等； 识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可 能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；能

4、病因；诊断鉴别诊断；紧急处理； 目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意 外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件； 更复杂、更严重更复杂、更严重 ICD精神行为分类、精神行为分类、ICD中相关情况中相关情况 更强调即刻行为观察和言语交流；更强调即刻行为观察和言语交流； 更强调心理社会因素和文化的影响；更强调心理社会因素和文化的影响； 更强调和非医务人员的广泛合作；更强调和非医务人员的广泛合作； 其它：其它： 如涉及更多法律问题等如涉及更多法律问题等医疗保护性住院；强制治疗、住

5、医疗保护性住院；强制治疗、住 院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！ 五步：五步： 接诊（待）接诊（待） 评估评估 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 安排安排 快速；快速； 恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察精神检查灵活、重点突出、注意观察 - 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用 药；起病缓急；有无意识障碍；药；起病缓急；有无意识障碍； 思维方法：思维方法： 精神异常是不是因躯体

6、病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药 物不良反应所致；物不良反应所致； 精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致； 精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍 等所致；等所致； 精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 - 初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置） 初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步

7、处 理（约束）等；理（约束）等； 药物治疗药物治疗 危机干预危机干预 其它其它 营养支持，营养支持，等等等等 （口服：传统抗精神病药、（口服：传统抗精神病药、 苯二氮卓类等）苯二氮卓类等） 急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤） 注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇510mg510mg、 ） 非典型抗精神病药非典型抗精神病药+ +注射苯二氮卓类；注射苯二氮卓类； 急性焦虑状态急性焦虑状态 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类 情感暴发情感暴发 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类 意识障碍躁动（意识障碍躁动（ 注射氟哌啶醇注

8、射氟哌啶醇 EPS - EPS - 东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类 其他：其他：ECT(MECT)ECT(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等； 精神、躯体精神、躯体 20032006（802） 幻觉妄想幻觉妄想 （21.4%） 兴奋状态兴奋状态 （14.0%） 焦虑状态焦虑状态 （10.8%） 抑郁状态抑郁状态 （7.9%） 反应状态反应状态 （6.7%） 癔症样发作癔症样发作 （6.1%） 意识障碍意识障碍 （5.0% 戒断反应戒断反应 （4.0%） 缄默或（亚）木僵状态缄默或（亚）木

9、僵状态 （3.0%） 19721982（1622） 幻觉妄想幻觉妄想 （9.4%） 兴奋状态兴奋状态 （28 .8%） 焦虑焦虑 （1 .8%） 抑郁抑郁 （1 .5%） 情感暴发情感暴发 （26 .4%） 意识障碍意识障碍 （15 .9%） 伤人（伤人（4 .0%）、自杀（）、自杀（2.2%）、）、 毁物（毁物（0.8%） 其它（其它（4.6%） 木僵、拒食（木僵、拒食（4 .1%） （0.7%） （2003-2006） （ 1972-1982） 待诊待诊217例例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂症精神分裂症197例例 （24.6%） （15.5%） 抑郁障碍抑郁障碍62例例 （7.

10、7%） （0.5%） 分离（转换）性障碍分离（转换）性障碍56例例 （7.0%） （45.0%） 应激相关障碍应激相关障碍55例例 （6.9%） （6.1%） 器质性精神障碍器质性精神障碍53例例 （6.6%） （10.8%） 酒药依赖酒药依赖43例例 （ 5.4%） 神经症性障碍神经症性障碍38例例 （4.7%） （5.0%） 急性短暂性精神病性障碍急性短暂性精神病性障碍30例例 （3.7%） 药物过量或副反应药物过量或副反应 （3.9%） （7.2%） 20042004年年8 8月月4 4日北大医院幼日北大医院幼 儿园有儿园有1515名儿童被该园名儿童被该园5151 岁的门卫徐和平砍伤！一

11、岁的门卫徐和平砍伤！一 名儿童伤重死亡，二名儿名儿童伤重死亡，二名儿 童伤势较重，另有童伤势较重，另有3 3位老位老 师受伤。现场目击者说凶师受伤。现场目击者说凶 案发生前凶手有些反常，案发生前凶手有些反常， 随后警方证实犯罪嫌疑人随后警方证实犯罪嫌疑人 有精神分裂偏执症的精神有精神分裂偏执症的精神 病史。病史。 05年年7月月6日至日至8日在新世界商场地日在新世界商场地 下超市男卫生间、天坛公园、北京下超市男卫生间、天坛公园、北京 站等处先后放置了站等处先后放置了4枚爆炸装置，枚爆炸装置， 其中在北京站站前广场所放置的一其中在北京站站前广场所放置的一 枚爆炸装置引爆。枚爆炸装置引爆。 20岁

12、男子魏某因脑瘫精神发育迟滞；岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞； 想证明自己不笨！想证明自己不笨！ 06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区一辆黑色帕萨特在昆明市区 违禁左转，造成违禁左转，造成4死死22伤！肇事的轿车伤！肇事的轿车 系该市政协办公厅机关车辆，司机是政系该市政协办公厅机关车辆，司机是政 协办公厅行政处车队驾驶员林某。协办公厅行政处车队驾驶员林某。 回答回答“为何违禁左转为何违禁左转”时，林某说：时，林某说： “今年年初我经常睡不着。那天，我吃今年年初我经常睡不着。那天，我吃 了一些安眠药，到晚上我和妻子开车出了一些安眠药，到晚上我和妻子开车出 去，我一直觉得后面有人跟踪，所以就去，我一

13、直觉得后面有人跟踪，所以就 转了过去转了过去”。 5 级级 1、口头威胁、喊叫；、口头威胁、喊叫； 2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止；、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止； 3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止；、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止； 4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止；、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止； 5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、 爆炸等；爆炸等； 非药物干预：非药物干预： 1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光

14、对视；不随便 打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象； 取走凶器取走凶器 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和 姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语 安抚减少恐惧；无效时约束安抚减少恐惧；无效时约束 药物治疗药物治疗 ：快速镇静治疗（包括口服）：快速镇静治疗（包括口服） ECT(MECT) 住院治疗（强制）住院治疗（强制） 苯二氮卓类苯二氮卓类 必须要干预必须要干预 最好的干预时机最好的干预时机 呼救或威胁

15、呼救或威胁 l 年龄年龄 婚姻婚姻 性别性别 经济状况经济状况 自杀未遂史自杀未遂史 自杀家族史自杀家族史 自杀计划和可完成的具体方法自杀计划和可完成的具体方法 自杀方法的致死性自杀方法的致死性 精神症状和诊断精神症状和诊断 缺乏社会支持等缺乏社会支持等 l 一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲， 对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收 藏危险品；藏危险品； l 治疗：治疗： 对抑郁发作和精神分裂对抑郁发作和精神分裂症：以症：以ECT效果效果最好，需联合药物最好，需联

16、合药物 与心理治疗。与心理治疗。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作 状明显，可合并抗抑郁剂。状明显，可合并抗抑郁剂。 器质性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显器质性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显 时可辅以抗抑郁治疗。时可辅以抗抑郁治疗。 心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗 l 自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务 如上吊未遂。如上吊未遂。 大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊

17、髓损伤绳索或高度坠落。大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊髓损伤绳索或高度坠落。 窒息过程中脑缺氧是最可能死因。窒息过程中脑缺氧是最可能死因。 发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部 稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。 优先气道处理：如果可能，优先气道处理：如果可能，给予给予100%纯纯氧；可给予经鼻或口的气管插管。氧；可给予经鼻或口的气管插管。 评估意识水平，完整的神经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。评估意识水平，完整的神

18、经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。 l 预防：预防： 相当困难，有时防不胜防；相当困难，有时防不胜防； 有明显自杀想法或有自杀行为有明显自杀想法或有自杀行为者：者：24小时专小时专人人“贴身贴身”陪护陪护 应尽可能住院治疗。应尽可能住院治疗。 （可随访，提供应急危机卡；）可随访，提供应急危机卡；） l 概念：概念： 蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物或服用超过治蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物或服用超过治 疗剂量的药物疗剂量的药物 l 常见障碍常见障碍: : 自杀未遂致自伤；自杀未遂致自伤； 蓄意自伤综合征（青春后期）；蓄意自伤综合征（青春后期）； MunchausenMunchau

19、sen综合征；综合征； 精神障碍所致精神障碍所致 精神分裂症（幻觉妄想）；精神分裂症（幻觉妄想）； 抑郁症；抑郁症； 精神发育迟滞、痴呆；精神发育迟滞、痴呆； 人格障碍（边缘、表演性）；人格障碍（边缘、表演性）； 重大生活事件刺激；重大生活事件刺激； （癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视）（癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视） 评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会 心理问题。心理问题。 自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为 结局（如意外被发现）结局（如意外被发现） （？ ；患者精神状态；最近生活事件，如导；患者精神状态；最近生活事件，如导 致自伤出现的事件和环境，目前的心理压力（如经济、法律致自伤