耳鼻咽喉头颈外科学课件：绪论

1、耳鼻咽喉头颈外科学 教案1 绪论 n目的与要求： n掌握耳鼻咽喉头颈外科学的概念。 n了解耳鼻咽喉头颈外科学的发展史、学 习方法。 耳鼻咽喉头颈外科学的概念 n耳鼻咽喉头颈外科学(otolaryngology_ head & neck surgery) n耳鼻咽喉科学（ otolaryngology） n听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、 语言诸运动器官 n解剖、生理和疾病现象 n临床医学二级学科。 耳鼻咽喉头颈外科学发展史 n1819世纪，欧洲，专科医师及诊所。 n20世纪20年代，欧美等，耳鼻咽喉科。 n20世纪60年代，北美，耳鼻咽喉头颈 外科 耳鼻咽喉头颈外科学发展史 n1

2、906年，成立五官科”（口腔科、眼科、耳鼻 咽喉科） （北京协和）。 n1911年，独立的耳鼻科出现。 n2040年代，主要是以“五官科”的形式出现。 n到新中国成立，专业从业人员只有50人左右 。 耳鼻咽喉头颈外科学发展史 n1952年中华耳鼻咽喉科学会成立。 n1953年 中华耳鼻咽喉科杂志创刊。 n50年代初开始逐步独立为耳鼻咽喉科。 n上海、北京建立专科医院。 n90年代以来，拓展学科领域，创建一流大学科。 耳鼻咽喉头颈外科学发展史 n2007年正式更名为耳鼻咽喉头颈外科。 n现在，越来越多的医院陆续更名为耳鼻咽喉头 颈外科。 n包含耳科学、临床听力学及听觉言语疾病。、 颅底外科学、鼻

3、科学（鼻眼相关外科）、咽喉 及气管食管、嗓音学、头颈外科等亚专业。 耳鼻咽喉头颈外科学学习方法 n具备相关的基础与临床知识。 n注意整体与局部的关系，使专科知识与 临床个科知识有机结合起来。 鼻的应用解剖 n目的与要求： n通过复习掌握面部静脉的特点、利特尔 区（Little area）的概念、窦口鼻道复合 体（OMC）的概念、鼻窦的分组及鼻窦 开口的部位。 鼻的构成 外鼻 鼻： 鼻腔 鼻窦 外鼻：外观及各部名称 外鼻：骨及软骨支架 外鼻：骨支架 外鼻：皮肤特点 n鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，并与其 下的脂肪纤维组织及软骨膜连接紧密， 炎症时稍有肿胀即压迫神经末梢，痛感 明显。 n鼻尖及鼻翼处

4、皮肤含较多汗腺和皮脂腺， 易发生痤疮、酒渣鼻和疖肿。 外鼻：静脉回流 外鼻的静脉回流 n外鼻的静脉主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内 静脉，但内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵 窦相通。此外，面部静脉无瓣膜，血液可双向 流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血 栓性静脉炎。临床上将鼻根部与上唇三角形区 域称为“危险三角区”。 鼻腔 鼻前庭：前鼻孔鼻内孔（鼻阈） 鼻腔 固有鼻腔：鼻内孔后鼻孔 （简称鼻腔） 鼻腔 n顶壁 n底壁 n内侧壁：鼻中隔 n外侧壁：窦口鼻道复合体 鼻中隔 n构成：主要由鼻中隔软骨、筛骨正中板 和梨骨组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。 鼻中隔 nLittle area ：鼻中隔最前下

5、部的粘膜下 血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外 动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即 利特尔氏区，是鼻出血的好发部位。 鼻中隔 nKiesselbach plexus ：鼻中隔前下部的 静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛，为该 部位出血的重要来源。 鼻中隔 n易出血区：虽然从解剖学的角度，可以 把鼻中隔前下部的动脉和静脉血管网分 别称之为Little动脉丛和Kiesselbach静脉 丛，但源于该区的出血有时很难区分动 脉性或静脉性，故临床笼统将该区称之 为“易出血区”。 鼻腔外侧壁 n下、中、上鼻甲 n下、中、上鼻道 n嗅沟或嗅裂 n总鼻道 下鼻甲和下鼻道 n下鼻甲后端距咽鼓管咽口仅115cm。 n

6、下鼻道前分顶端有鼻泪管开口。 n下鼻道外侧壁前段（距下鼻甲前端约15cm处）下鼻甲 附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针部 位。 n下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有鼻鼻咽静脉丛。 中鼻甲 n中鼻甲前部附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前 颅底骨，中鼻甲后部附着在纸样板的后部（中鼻甲基 板）。 n中鼻甲基板将筛窦分为前筛和后筛。 n中鼻甲常见的变异包括中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲 等。 n中鼻甲后端附着处的后上方为蝶腭孔所在位置。 中鼻道 n在中鼻道外侧壁有钩突、筛泡、半月裂 孔（二维裂隙）、筛漏斗（三维空间）、 额隐窝、额窦开口、前组筛窦开口、上 颌窦开口。 窦口鼻道复合体（OMC） n以筛隐

7、窝（筛漏斗）为中心的解剖结构， 包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以 及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口 等，称之为窦口鼻道复合体 （ostiomeatal complex，OMC） 上鼻甲和上鼻道 n上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶 窦开口所在。 n上鼻道有后组筛窦的开口。 鼻腔黏膜 n嗅区黏膜：分布在鼻腔顶中部、向下至 鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区 域。嗅细胞、嗅腺。 n呼吸区黏膜：微绒毛、纤毛、粘液毯。 鼻腔血管（动脉） n颈内动脉-眼动脉筛前、筛后动脉 n颈外动脉上颌动脉碟腭动脉碟腭动脉、眶下 动脉、腭大动脉。 n颈外动脉面动脉上唇动脉 鼻腔血管（静脉） n鼻中隔前下部的静脉构成

8、静脉丛，称克 氏静脉丛。 n老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表 浅扩张的鼻后侧静脉丛，称吴氏鼻鼻 咽静脉丛。 鼻腔的淋巴 n前13的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴 结及颌下淋巴结。 n后23的淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴 结上群。 鼻腔的神经 n嗅神经：分布嗅区黏膜。嗅丝、嗅球。 n感觉神经：眼神经、上颌神经。 n自主神经：翼管神经 交感神经：岩深神经（颈内动脉交感神经丛） 副交感神经：岩浅大神经（面神经） 鼻窦的分组 额窦 前组鼻窦 上颌窦 前组筛窦 筛窦 后组筛窦 后组鼻窦 蝶窦 上颌窦 n平均容积为13ml。 n有5 个壁。 n上颌窦自然窦口(平均28mm)位于其内 则壁，开口于中鼻道。

9、筛窦 n筛窦气房视其发育程度不同而异，从417个到 1830个不等。 n筛窦被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦。 n前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引 流于上鼻道。 n有6个壁。 额窦 n额窦位于额骨的内板和外板之间。 n有4个壁。 n开口位于其底壁，开口于中鼻道的额隐窝。 n钩突向上的附着方式决定额隐窝的引流。 蝶窦 n居蝶骨体内，左右窦腔其大小、形态多不对称。 n将蝶窦中隔计算在内共有6个壁。其外则壁、 上壁和后壁，毗邻关系复杂，是常规鼻窦手术 及鼻内镜鼻窦手术最危险的区域。 n窦口位于其前壁，开口于蝶筛隐窝。 鼻骨骨折 n目的与要求： n熟悉鼻骨骨折临床表现、诊断及治疗原 则。 鼻

10、骨骨折病因及类型 n外鼻突出于面部中央，受外伤机会较多，易发 生鼻骨骨折(fracture of nasal bone)。 n外力的大小和方向决定骨折的类型。 n单纯鼻骨骨折、或合并其它颌面骨和颅底骨的 骨折，如所谓“鼻额筛眶复合体骨折”。 临床表现 n常见的症状和体征： n局部疼痛（触痛） n肿胀（可伴皮下出血） n鼻出血 n鼻部畸形（鼻梁变宽、鞍鼻、鼻梁歪斜） 临床表现 n可以出现的症状和体征： n皮下气肿（鼻粘、骨膜和鼻泪器粘膜撕 裂伤） n鼻塞（鼻中隔骨折、脱位、血肿） 诊断 n病史（外伤史）。 n临床检查（鼻部畸形、明显触痛）。 n鼻骨正侧位X线片或CT有助于判断鼻骨骨 折的位置及类

11、型。 治疗： n对闭合性无错位性鼻骨骨折，无需复位 。 n对闭合性错位性鼻骨骨折，应在伤后的23小 时内处理，此时组织尚未肿胀。如患者就诊时 局部肿胀明显，可待肿胀消退后再行处理，一 般不宜超过10天。 n闭合性鼻骨骨折可在鼻腔表面麻醉下进行复位。 治疗 n开放性鼻骨骨折，应争取一期完成清创 缝合与鼻骨骨折的复位。 n粉碎性鼻骨骨折，视具体情况做缝合固 定（局部钻孔、贯穿缝合、金属板固 定），鼻腔填塞等。 治疗 n鼻中膈损伤出现偏曲、脱位时应做开放 复位。 n鼻额筛眶复合体骨折以开放复位为宜。 鼻疖 n目的与要求： n了解鼻疖的概念、病因、临床表现、诊 断和鉴别诊断、治疗。掌握鼻疖最严重 的颅

12、内并发症海绵窦栓塞临床表现及 治疗。 概念及病因 n鼻疖（furuncle of nose）是指鼻前庭或 鼻尖部的毛囊、皮脂腺的局限性急性化 脓性炎症。 n主要致病菌：金葡菌。 诱因 n鼻前庭皮肤损伤 n继发于鼻前庭炎 n机体抵抗力低（如糖尿病） 临床表现 n症状： n局部红肿热痛，疼痛剧烈。 n有时伴低热、全身不适及颌下或颏下淋 巴结炎。 临床表现 n检查： n初期局限红肿，逐渐隆起，周围组织发 硬、发红；成熟后疖顶部出现黄白色脓 点，约在一周内疖肿自行溃破，排出脓 栓而愈。 诊断及鉴别诊断 n诊断：根据临床症状和体征。 n鉴别诊断： 鼻前庭炎 鼻部丹毒（乙型溶血性链球菌） 鼻前庭皲裂 鼻前

13、庭脓疱疮 并发症 n鼻翼或鼻尖部软骨膜炎 n上唇及面颊部蜂窝织炎 n眼蜂窝织炎 n海绵窦栓塞：寒颤、高热。头痛。患侧 眼睑及结膜水肿、眼球突出、固定、视力下降、 甚至失明，眼底静脉扩张和视盘水肿。 治疗 n疖未成熟者：软膏，抗生素。 n疖已成熟者：待其自破或腐蚀脓头，亦可挑破脓头钳 出脓栓。务必不要切及周围浸润部分，切忌挤压。 n疖溃破后：清洁消毒，涂软膏保护伤口。 n合并海绵窦感染者：足量抗生素，眼科和神经科会诊。 急性鼻炎（自学） n目的与要求： n了解急性鼻炎的概念、病因、临床表现、 并发症、诊断和鉴别诊断、预防及治疗 原则。 概念 n急性鼻炎（acute rhinitis）是由病毒感

14、染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病，俗 称“伤风”、“感冒”。 n有传染性，主要是经呼吸道吸入，其次 是通过被污染的物体或食物进入机体。 n四季均可发病，但冬季更多见。 病因 n病毒感染：是其首要病因。最常见的是 鼻病毒，其次是流感和副流感病毒、腺 病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒及粘液和 副粘液病毒等。 n细菌感染：继发。 诱因 n全身因素：受凉、过劳、烟酒过度、维 生素缺乏、内分泌失调或其他全身性慢 性疾病等。 n局部因素：鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻 息肉、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。 病理 n早期血管痉挛、粘膜缺血、腺体分泌减少。 n进而血管扩张、粘膜充血水肿、腺体分泌增加、粘膜 下单核和吞噬细胞浸

15、润。 n继发细菌感染者，粘膜下中性粒细胞浸润，纤毛及上 皮细胞坏死脱落。 n恢复期，上皮及纤毛细胞新生，纤毛功能与形态逐渐 恢复正常。 临床表现：全身症状 n因个体而异，轻重不一。 n多数表现为全身不适、倦怠、头痛、发 热（3738）等。 n小儿较成人重，多有高热（39以上） 甚至惊厥，常出现消化道症状。 临床表现：局部症状 n初期表现：鼻内干燥、灼热感或痒感和 喷嚏。 n继而出现：鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退 和闭塞性鼻音。 n继发细菌感染：鼻涕变为粘液性、粘脓 性或脓性。 临床表现：鼻腔检查 n鼻粘膜充血、肿胀。 n下鼻甲充血、肿大。 n总鼻道或鼻底有较多分泌物。 n分泌物初期为水样，以后逐渐

16、变为粘液 性、粘脓性或脓性。 临床表现：病程 n潜伏期13天。 n若无并发症，病程约710天。 并发症 n急性鼻窦炎 n急性中耳炎 n急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎、肺炎。 n鼻前庭炎 n结膜炎、泪囊炎等 鉴别诊断 n流感：流行病史，全身症状重，局部症 状轻。 n变应性鼻炎：发作性、发作时间短、无 全身症状、辅助检查。 n血管运动性鼻炎：发作突然，消退迅速， 诱发因素。 鉴别诊断 n急性传染病：除急性鼻炎表现外，尚有 其本身疾病的表现。 n鼻白喉：血涕、全身症状重，常并发咽 白喉，病原学检查。 预防 n增加机体抵抗力： n避免传染： 治疗 n全身治疗： n发汗 n中成药 n抗生素：合并细菌感

17、染或可疑并发症时用。 n其他 治疗 n局部治疗： n鼻内用减充血药：首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂， 也可用（小儿用0.5）麻黄碱生理盐水 滴鼻。作用：使粘膜消肿，减轻鼻塞，改善引 流。注意：此类药物连续应用不宜超过7天。 n穴位针刺或按摩： 慢性鼻炎 n目的与要求： n了解慢性鼻炎的概念、病因、病理、临 床分型，熟悉慢性单纯性和肥厚性鼻炎 临床表现及治疗原则，掌握其诊断及鉴 别诊断。 概念 n慢性鼻炎（chronic rhinitis）是鼻腔粘膜 和粘膜下层的慢性炎症性疾病。 n临床特征：鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、 无明确致病微生物感染、病程持续数月 以上或反复发作。 n是一常见病。 病因 n局部因

18、素： n急性鼻炎 n鼻腔及鼻窦慢性疾病 n临近感染性病灶 n鼻腔用药不当或过久 病因 n职业及环境因素： n全身因素： n全身慢性疾病 n营养不良 n内分泌或失调 n其他因素： 病理及分型 n单纯性：血管扩张和通透性增加，炎细 胞浸润，粘液腺分泌增加。 n肥厚性：早期与单纯性相似。晚期发展 为粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨质的 局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚。 n单纯性可发展、转化为肥厚性 症状体征 单纯性 肥厚性 鼻塞间隙性，交替性持续性 鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或粘脓性，不 易擤出 其他症状 可有常有 下鼻甲形 态 粘膜肿胀，暗红 色，表面光滑 肥厚，暗红，表面不平，呈 结节状或桑葚样，鼻甲骨大 下甲弹性 柔软，有弹性硬实，无弹性 对麻黄素 有明显反应小反应或无反应 治疗非手术手术为主 临床表现 慢性单纯性鼻炎治疗 n原则： n根除病因，恢复鼻腔通气功能。 n病因治疗：不可忽视。 慢性单纯性鼻炎治疗 n局部