主动脉疾病的治疗进展与挑战刘永民

1、 狭窄性主动脉疾病先天性 瓣上狭窄 主动脉缩窄主动脉缩窄 后天性 大动脉炎 动脉硬化 扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤主动脉夹层主动脉夹层假性主动脉瘤n婴儿型主动脉缩窄 合并心脏畸形n成人型主动脉缩窄 合并主动脉弓部、根部病变合并主动脉弓部、根部病变传统分型a1型：窦部正常型 窦管交界及近端正常 无主动脉瓣关闭不全a2型：根部轻度受累型 窦部小于3.5cm 夹层累及右冠状动脉 主动脉瓣交界撕脱致主动脉瓣关闭不全a3型：根部重度受累型 窦部大于5cm 或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全7c型(复杂型) 逆行剥离 弓/弓远端动脉瘤 头臂动脉夹层 马凡氏综合征s型(单纯型) 原发

2、内膜破口升主动脉确定手术时机确定手术时机a型夹层_积极进行手术治疗a1型 病情较缓 多不需要紧急手术a2和a3型病人 多需紧急手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 确定手术方式确定手术方式 a1型：保留窦部 升主动脉及其远端的替换 确定手术方式确定手术方式 a2型：根部成形为最佳选择： david手术 单窦或两个窦替换 +/- 冠状动脉开口移植 或cabg确定手术方式确定手术方式a3a3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术12确定手术方式确定手术方式c c型型主动脉弓替换主动脉弓替换+ +支架象鼻手术支架象鼻手术s s型型保留主动脉弓保

3、留主动脉弓13全弓替换术14升主动脉替换升主动脉替换初步判定预后初步判定预后 a1型 a2型 a3型 c型 s型 手术难度 + + + + + 手术风险 + + + + + 假性动脉瘤 - + - 抗凝 - - + 生存质量 好 较好 较差 好 较差 分型依据分型依据 主动脉弓部有无受累 降主动脉的扩张部位 bc型（complicated） 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部 bs型（simple） 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 cpbcpb手术难度手术难度手术方法手术方法b1sb1s常温阻断常温阻断+ +血泵法血泵法血液回收血液回收动脉输入动脉输入技术技术一般一般介入

4、治疗介入治疗部分胸主动脉替换部分胸主动脉替换b2sb2s一般一般全胸主动脉替换全胸主动脉替换b3b3常温股常温股股转流或股转流或深低温停深低温停循环循环大大全胸主动脉替换全胸主动脉替换+ +腹主动腹主动脉替换脉替换bcbc大大根据病变远端位置根据病变远端位置-杂交技术弓部分支间搭桥升主动脉弓部分支搭桥+带膜支架植入介入材料开发-开孔和分支带膜支架可用于有重要分支部位 操作复杂 成功率低 推广受限 基础研究方面-脏器保护和血液保护 外科手术-手术时机的选择 适应证扩展 手术方式的改进 介入治疗-适应证扩展 材料研制23 发病率上升-夹层最突出 急性期夹层比例增加 二次或多次手术比例增加 巨大和广

5、泛动脉瘤比例增加 老年患者比例增加 血液和血制品减少 止血药物减少(jan.1994(jan.1994dec.2008)dec.2008) 刘永民刘永民center of aortic surgery the uk cardiac surgical register reported mortality rates in 2000 14.6% for aortic root operation 28% for aortic arch replacement 31.5% for descending aorta repairnational adult cardiac surgical data

6、base report 2000001. /sections/audit/cardiac/index.html. accessed june 1, 2006.lin 1950s surface hypothermia：replacement of partial or total aortic archlin 1960 cpb: resection of aortic aneurism(10/48)(29/581)(8/29)(9/376)type atype b(12/76)(6/392)(4/43)(2/136)(8/45)(8/216)araadace

7、nter of aortic surgery half of this year: 240 aortic operations the total number: 2,000 (since 1994) total mortality: about 3% 1782 aortic disease patients (55/1782 3.09%)survivorsdeathfalse aneurysm （2/64 3.02%）true aneurysm （15/741 2.02%）dissection（38/977 3.89%）54% %939384% %42% %72615622977 patie

8、nts (38/977 3.89%)survivorsdeath38% %62% %572293679(29/581 4.83%)stanford type bstanford type a(9/376 2.39%)total aortic replacementdescending aortic replacement + mini stented elephant trunkpartial descending aortic replacement combined with stented etpreprepostpostit complicationpatientsascending

9、aortic dissection10endoleak3arch pseudoaneurysm 1brachiocephalic occlusion1stent-graft removed1total16endovascular treatment for stanford type b1s dissection using proper stent-graft；soft hand and preventing endoleakroot and extensive aneurysm, most see in marfan syndromeascending aneurysm, most see

10、 in aortic valve diseasearch aneurysm, most see in congenital disease and valve diseasedescending and abdominal aneurysm , most see in hypertension and arteriosclerosis disease results 5-year survival (unoperated pts) 54% aneurysms 6 cm, yearly rupture/dissection 6.4% yearly mortality 10.8% elective

11、/preemptive surgery restored life-expectancy to normalyearly rupture/dissection rates forthoracic aortic aneurysmsdavies et al, presented at 2001 stsnon-marfanmarfan (familial) (avr)ascending 5.5 cm 5.0 cm (4.55.0cm)descending 6.5 cm 6.0 cmelefteriades ats 2002taar：total aortic arch replacement; th-

12、ar: thoracoabdominal aortic replacement；stt：stented technique;aar: ascending aortic replacement; tar: total aortic replacement; it：interventional therapy; staar：subtotal aortic arch replacement; dar: descending aortic replacement total bentallcabrolaar+sttstaartaardar aartharitotherstotal64 31438137

13、1168survivor62 314281361168death2 0001001000death rate3.02% 03.02% 00 00 033% %00 014% %0 00 00 016 patients, no death , two minor endoleakless invasive, effective, and safetypseudo-aneurysmclosure using 10/7mm plug devicelaortic arch replacement with stented elephant trunkstanford type a dissection

14、aortic root change: a1、a2、a3aortic arch: type c、 sstanford type b dissectiondilated range: b1、b2、b3aortic arch: type c、type snearly half of aortic operations in china were done 50 特征性改变是某段特征性改变是某段主主动脉腔的扩张动脉腔的扩张（ 50为动脉为动脉瘤瘤) 升主动脉瘤以窦部扩张为主升主动脉瘤以窦部扩张为主，蒜头样改变蒜头样改变常常为马凡，为马凡， 伴有主动脉瓣或二尖瓣脱垂更有利于诊断伴有主动脉瓣或二尖瓣脱垂

15、更有利于诊断 主动脉瓣异常如主动脉瓣异常如二瓣化二瓣化，交界粘连，瓣口狭窄或偏，交界粘连，瓣口狭窄或偏心心 动脉硬化或大动脉炎所致动脉瘤以胸腹主动脉较多动脉硬化或大动脉炎所致动脉瘤以胸腹主动脉较多见见 先天性或后天性主动脉峡部狭窄后扩张形成的动脉先天性或后天性主动脉峡部狭窄后扩张形成的动脉瘤瘤 升主动脉直径大于升主动脉直径大于50mm者应者应考虑考虑手术治疗手术治疗 马凡，或马凡，或合并明显瓣膜损害时合并明显瓣膜损害时，45mm应积极处理应积极处理51 假性动脉瘤的瘤壁为机化血栓与周围器官假性动脉瘤的瘤壁为机化血栓与周围器官或组织粘连的纤维组织，瘤口即动脉管壁或组织粘连的纤维组织，瘤口即动脉管

16、壁上的破口，一般较小上的破口，一般较小 超声上的特征是发现在动脉旁的异常搏动超声上的特征是发现在动脉旁的异常搏动性团块，有较确切边界，瘤体内部回声与性团块，有较确切边界，瘤体内部回声与病程有关病程有关 假性动脉瘤与囊状动脉瘤在超声影像上需假性动脉瘤与囊状动脉瘤在超声影像上需要鉴别要鉴别：瘤径和血流：瘤径和血流 主动脉假性动脉瘤多发生在弓降部主动脉假性动脉瘤多发生在弓降部，对假对假性动脉诊断的敏感性及特异性均低于性动脉诊断的敏感性及特异性均低于ct或或mri52 无创诊断夹层动脉瘤的主要方法之一，在急无创诊断夹层动脉瘤的主要方法之一，在急诊情况下，快速甄别急性胸疼诊情况下，快速甄别急性胸疼 主动

17、脉内探及搏动性剥脱内膜，膜片将受累主动脉内探及搏动性剥脱内膜，膜片将受累血管分为真假两腔血管分为真假两腔 tte多可多可获得满意的图像，胸降主动脉经胸获得满意的图像，胸降主动脉经胸探查不能获得满意图像时，探查不能获得满意图像时，tee检查可获得检查可获得良好图像，但对重症患者，需慎用良好图像，但对重症患者，需慎用tee检查检查 提供主动脉腔径，瓣膜，心肌运动，心包和提供主动脉腔径，瓣膜，心肌运动，心包和胸腔积液等信息，有利于分型，手术时机和胸腔积液等信息，有利于分型，手术时机和方式选择，预后的判断等方式选择，预后的判断等53 大动脉炎是一种以中膜损害为主的非特异性大动脉炎是一种以中膜损害为主的

18、非特异性全层动脉炎全层动脉炎，病变主要累及主动脉及其分支病变主要累及主动脉及其分支，肺动脉可被累及肺动脉可被累及 升主动脉累及时多表现为动脉扩张升主动脉累及时多表现为动脉扩张 胸主动脉累及造成管腔狭窄时，超声发现与胸主动脉累及造成管腔狭窄时，超声发现与主动脉缩窄类似的血流动力学改变主动脉缩窄类似的血流动力学改变 颈动脉被累及时主要累及颈总动脉，颈内动颈动脉被累及时主要累及颈总动脉，颈内动脉及颈外动脉较少被累及脉及颈外动脉较少被累及54 对动脉管壁结构的观察对动脉管壁结构的观察：动脉硬化斑动脉硬化斑块并确定其位置及范围块并确定其位置及范围 对主动脉瓣的观察对主动脉瓣的观察：主动脉瓣成形者，主动脉瓣成形者，术后即刻观察主动脉瓣反流的矫正效果术后即刻观察主动脉瓣反流的矫正效果 其他：包括人工血管是否存在吻合口漏，其他：包括人工血管是否存在吻合口