临床医学二十一项医疗质量管理核心制PPT学习教案

1、会计学1临床医学二十一项医疗质量管理核心制临床医学二十一项医疗质量管理核心制第1页/共88页值班、交接班制度值班、交接班制度 临床用血审核制度临床用血审核制度 技术准入制度技术准入制度 医患沟通制度医患沟通制度 谈话告知制度谈话告知制度 转院转科制度转院转科制度 首问负责制度首问负责制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 知情同意管理制度知情同意管理制度 特诊特治告知制度特诊特治告知制度第2页/共88页抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。一、首诊负责制一、首诊负责制第3页/共88页第4页/共88页v 7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂

2、号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。v 8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。v 9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。v 10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第5页/共88页首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？ 按照

3、传染病防治法规定及时上报。按照传染病防治法规定及时上报。第6页/共88页二二、查房制度查房制度第7页/共88页1、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医

4、师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。第8页/共88页v 5、查房的内容： （1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。学工作。 （2）主治医生查房，要求对所管病人

5、分组进行系统查房。尤其对新入）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、）住院医师查房，要求先

6、重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。病员对医疗、护理、生活等方面的意见。v 6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查

7、房及改进反馈记录。第9页/共88页v （二）、护理业务查房制度v 1、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质v 2、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例，疑难、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例，疑难病例和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展病例和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展的护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等的护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等。v 3、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，责任护士报告病例并主讲。参加，责任护

8、士报告病例并主讲。v 4、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准备。备。v 5、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。v 6、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。诊和护理教学查房等。v 7、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前讨论病、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前讨论病情。情。 第10页/共88页v 住

9、院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？住院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？v 三级医师查房的意义？ 提高医疗质量、保证医疗安全。 重要的是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！第11页/共88页v 三、疑难、危重病例讨论制度三、疑难、危重病例讨论制度哪些病例需要讨论？疑难病例治疗效果不佳治疗效果不佳入院三天内未明确诊断入院三天内未明确诊断病情严重病情严重等等第12页/共88页v （一）对疑难患者1.各病区收治的疑难患者应在个科室主任的指示下尽快完成各病区收治的疑难患者应在个科室主任的指示下尽快完成各项检查。各项检查。2.全科每周进行全科每周进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗次

10、疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3.对科室内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部，对科室内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4.节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑节假日或急诊疑难患者应

11、由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，作好记录，并向科主任及院总值班汇报，已难病例讨论，作好记录，并向科主任及院总值班汇报，已明确诊治方案，避免延误病情。明确诊治方案，避免延误病情。第13页/共88页v （二）、对危重患者1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。情变化，及时记录病程。2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论

12、，及时发现诊治过程中的问题汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。、调整治疗方案。3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历上记录。历上记录。4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及相应科对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及相应科室的全院讨论。室的全院讨论。疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度第14页/共88页四、会诊制度 v （一）医疗会诊包括 ： 全院会诊：病情疑难复全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷事

13、件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应或某些特殊患者等应进行全院会诊。进行全院会诊。v急会诊应在急会诊应在1010分钟内到位分钟内到位 v 科内会诊由经治医师或主治科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关义务医师提出，科主任召集有关义务人员参加人员参加。v 科间会诊应邀科室应在科间会诊应邀科室应在2424小时小时内进行会诊内进行会诊由医务科主持，业务副院长和医务科科长原则上应该参加并作总结归纳v 院外会诊由科主任提出报医务院外会诊由科主任提出报医务科同意，并与有关单位联系会诊科同意，并与有关单位联系会诊。第15页/共88页v （二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、院内有疑难、危重病人

14、、严重的护理并发症等问题及护理新技术开展中遇到严重的护理并发症等问题及护理新技术开展中遇到的操作方面的难题，需要进行全院护理会诊的，由的操作方面的难题，需要进行全院护理会诊的，由护理部组织实施，切实解决临床护理中的疑难问题护理部组织实施，切实解决临床护理中的疑难问题。 1、需进行院内护理会诊时，要求申请科室护士长、需进行院内护理会诊时，要求申请科室护士长填写护理会诊单并报告护理部，将病人主要病填写护理会诊单并报告护理部，将病人主要病史、护理问题、会诊目的等简明扼要的写出，以供史、护理问题、会诊目的等简明扼要的写出，以供会诊人员参考。由护理部组织实施，确定会诊的时会诊人员参考。由护理部组织实施，

15、确定会诊的时间、地点、人员范围，使会诊能及时解决问题，提间、地点、人员范围，使会诊能及时解决问题，提高危重、疑难病人的护理质量，会诊结果及措施应高危重、疑难病人的护理质量，会诊结果及措施应详细记录在会诊单中。详细记录在会诊单中。第16页/共88页2、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理专家组成、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理专家组成员进行会诊，具体时间由护理部安排。急诊会诊在员进行会诊，具体时间由护理部安排。急诊会诊在2 小时小时内完成，一般会诊在内完成，一般会诊在24小时内完成。三、院内护理会诊，小时内完成。三、院内护理会诊，由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会

16、诊由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。3、会诊时，由申请科室的护士长主持会议，要求申请会诊科、会诊时，由申请科室的护士长主持会议，要求申请会诊科室的相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍室的相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍病人情况，并做会诊记录。病人情况，并做会诊记录。4、紧急情况下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部、紧急情况下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部，应邀护理会诊组成员应立即赶往现场进行工作指导，以，应邀护理会诊组成员应立即赶往现场进行工作指导，以便进行人员、设备的协调。便进行人员、设备的协调。第17页/共88页v 五、危重患者抢救

17、及报告制度五、危重患者抢救及报告制度 1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导，按医院规

18、定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。诊讨论。 3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。第18页/共88页4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部

19、门的书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。免发生一些不必要的技术纠纷。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 第19页/共88页v 六、六、手术（有创操作）分级管

20、理制度手术（有创操作）分级管理制度v 1、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一一) 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。的各种手术。 (二二) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。度较大的各种手术。 (三三) 二级手术：技术难度一般、手术过程不

21、复杂、风险二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。度中等的各种手术。 (四四) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。较小的各种手术。 第20页/共88页v 2、手术医师分级(一一) 住院医师住院医师1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。年以内者。2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获年以上，或获得硕士学位、取得执

22、业医师资格、并曾从事住院医师岗得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作位工作2年以上者。年以上者。(二二) 主治医师主治医师1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。年以内者。2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。年以上者。第21页/共88页(三三) 副主任医师：副主任医师：1）、低年资副主任

23、医师：从事副主任医师岗位工作、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上年以上者者。2）、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以年以上者上者。(四四)主任医师主任医师:受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。v 三、各级医师手术权限(一一) 低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。(二二) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在

24、上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三三) 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。导下，逐步开展三级手术。 第22页/共88页(四四) 高年资主治医师：可主持三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。(五五) 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。指导下，逐步开展四级手术。(六六) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实

25、际情况可主持新技术、新项目手术及科指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。研项目手术。(七七) 主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八八) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。聘医院的手术权限

26、。第23页/共88页v 四、医疗机构手术权限：三级医院：在设备及技术条件三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。v 五、手术审批权限(一) 常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年

27、资主治医师以上人员报批、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。术通知单。 第24页/共88页（二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授构向医院以

28、及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副

29、院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。知单。 第25页/共88页v （四）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上的医师主持手术。但在需紧急

30、抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。权限时，应立即口头上报请示。 第26页/共88页 （五）新技术、新项目、科研手术（五）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨

31、论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。 第27页/共88页 （六）其他特殊手术（六）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2、被手术者系中央、省保健对象或普洱市一级保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有

32、关规定执行）。（七）外出会诊手术（七）外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（八）外籍医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审（八）外籍医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批。批。 第28页/共88页 七、七、术前病例讨论会术前病例讨论会1.对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。2.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.讨论情况记入病例。一

33、般手术、也要进行相应讨论。第29页/共88页 八、八、死亡病例讨论会死亡病例讨论会（一）凡死亡病例，一般应在患者死后（一）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召开，召开，特殊病例应及时讨论。特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后尸检病例，待病理报告做出后一周进行。一周进行。（二）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时（二）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。请医疗管理部门人员参加。（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。经验与教训。（四）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签（四）要有完

34、整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。字确认后纳入病历。 第30页/共88页九、九、分级护理制度分级护理制度 一、新病人入院每天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在一、新病人入院每天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在37.1以上及危重病人，每以上及危重病人，每4小时测量一次。一般病人每天小时测量一次。一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天记录大小便一早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天记录大小便一次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。情免测血压）。其他按常规和医嘱执行

35、。二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。标记。 特级护理特级护理 护理分级？护理分级？ 一级护理一级护理 二级护理二级护理 三级护理三级护理第31页/共88页分级护理制度分级护理制度 特级护理特级护理 病情依据：病情依据：1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的病人；2.各种复杂或大手术后的病人；3.严重外伤和大面积烧伤的病人；4.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的病人；5.重症监护病人；6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监测生命体征的病人；7.其它有生命危险，需要严密监测生命体征的病人 护理要求：护理要

36、求：1.除病人突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱正确实施治疗、用药；2.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量；3.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化；4.重症病人的生活护理均由护理人员完成；5.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，做到“五定一及时”，严格执行无菌操作规程；6.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，保障护理安全。 实施床旁交接班。 第32页/共88页分级护理制度分级护理制度 一级护理一级护理 病情依据：病情依据：1.病情趋向稳定的重症病人；2.手术

37、后或者治疗期间需要严格卧床休息以及生活完全不能自理的病人；3.生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。 护理要求：护理要求：1.每小时巡视病人，观察病人病情变化，根据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；2.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，保障护理安；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录；5.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。 二级护理二级护理 病情依据：病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的病人；2.生活部分自理的的病人；3.行动不便的老年病人。 护理要求：护理要求：1.2-3小时巡视病人，观察病人的病情变化，根据病

38、人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；3.根据病人身体状况，实施护理措施和安全措施；4.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。第33页/共88页分级护理制度分级护理制度 三级护理三级护理 病情依据：病情依据：1. 生活完全自理，病情稳定的病人；2.生活完全自理，处于康复期的病人。 护理要求：护理要求：1. 3-4小时巡视病人，观察病人的病情变化，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压;2.根据医嘱，正确实施治疗、用药;3.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。第34页/共88页十、十、查对制度查对制度查对制度查对制度医师查对制度护理查对制度临床科室手术室药房血库检

39、验科病理科医学影像科理疗科及针灸室特殊检查室供应室医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度腕带识别标志制度输血查对制度手术病人查对制度.第35页/共88页查对制度查对制度v 医师查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行（二）执行医嘱时要进行“三查八对三查八对”：摆药后查；服药、：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。和服用

40、药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；

41、输血时须注意观察，保证安全。须注意观察，保证安全。第36页/共88页查对制度查对制度v 三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。v 四、血库（一）血型鉴定和交叉

42、配血试验，两人工作时要（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。v 五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（二）收集标本时，查

43、对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（四）检验后，查对目的、结果。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。（五）发报告时，查对科别、病房。 第37页/共88页查对制度查对制度v 二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。术前备皮等。（二）实施麻

44、醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（三）手术切皮前，实行（三）手术切皮前，实行“暂定暂定”，由手术者与麻醉师、护士，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝

45、合前清点所有敷料和器械数。有敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带腕带”作为作为核对患者信息依据核对患者信息依据（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标 示内容与有效期的进行逐一核查。示内容与有效期的进行逐一核查。 第38页/共88页查对制度查对制度v六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三

46、）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。（四）发报告时，查对单位。v七、医学影像科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（四）发报告时，查对科别、病房。（四）发报告时，查对科别、病房。v八、理疗科及针灸室（一）各种治

47、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 第39页/共88页查对制度查对制度v 九、供应室v （一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。v （

48、二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。v （三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。v （四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标标。v 十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）。v （一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。的。v （二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。v （三）发报告时查对科别、病房。（三）发报告时查对科别、病房

49、。v 十一、其他科室v 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对 制度。制度。 第40页/共88页查对制度查对制度 贯穿于护理工贯穿于护理工作全过程中，作全过程中，是保证病人安是保证病人安全，提高护理全，提高护理质量，防止差质量，防止差事故发生的有事故发生的有效措施。效措施。 护理查对制度第41页/共88页查对制度查对制度v 一、医嘱查对制度（一）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者（一）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名当班护士进行

50、查对。两名当班护士进行查对。（二）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定（二）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大查对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经期大查对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。另一人查对，方可执行。（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。时时间。（四）护士长每周

51、总查对医嘱一次。（四）护士长每周总查对医嘱一次。 第42页/共88页查对制度查对制度v三查八对三三 查：操作前查、操查：操作前查、操作中查、操作后查。作中查、操作后查。 八八 对：对床号、姓名对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。时间、用法和有效期。 第43页/共88页查对制度查对制度v 二、服药、注射、输液查对制v 服药、注射、输液前必须严格进行服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对三查八对”；清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌；摆药后

52、必须经第二人核对方可执行；对易致过敏的药物，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行，必要时与医生联系；观察用药后反应，对因各种原因病人未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。；清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌；摆药后必须经第二人核对方可执行；对易致过敏的药物，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿

53、；发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行，必要时与医生联系；观察用药后反应，对因各种原因病人未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。v三、输血查对制度 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对病人姓名根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对病人姓名、病案号、血型（含、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与病人核实后方可抽血因子）、肝功，并与病人核实后方可抽血配型；查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；配型；查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含查输血单

54、与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集；输血前需两人核对病人床号、是否相符，交叉配血报告有无凝集；输血前需两人核对病人床号、姓名、住院号及血型（含姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入，输血完毕因子），无误后方可输入，输血完毕应保留血袋应保留血袋24 小时，以备必要时送检；输血单应该保留在病历中。小时，以备必要时送检；输血单应该保留在病历中。 第44页/共88页v 四、手术病人查对制度 （一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊断（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位、手术

55、名称及手术部位(左、右左、右)。 （二）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等（二）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 （三）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。（三）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。 （四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。针、器械的数目是否与术前相符。 （五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。病理检验单送检。 （六）当家属面取下假牙和贵重

56、物品（戒指、项链、耳环等），（六）当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。并交由家属保管。 v 五、建立使用“腕带”作为识别标识制度 （一）对无法有效沟通的病人应使用（一）对无法有效沟通的病人应使用“腕带腕带”作为病人的识别标作为病人的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的病人，至少应在重症监护志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 （二）（二）“腕带腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需

57、更新时同样需要经二人核对。损坏需更新时同样需要经二人核对。 第45页/共88页v 六、查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求病人自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行并要求病人自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。v 七、与病人沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正

58、确的病人、实施正确的操作。，以确保正确的病人、实施正确的操作。v 八、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。 第46页/共88页十一、病历书写基本规范与管理制十一、病历书写基本规范与管理制度度第47页/共88页病历书写基本规范与管理制度第48页/共88页v 病历书写制度v一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。v二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。v三、门诊病历书写的基本

59、要求：（一）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（一）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“

60、初诊初诊”字样。字样。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断