乳腺癌病例分享

1、住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块，当 时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有核桃 大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钳靶片 提示：左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：左乳房均质性肿块，有恶变可能。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，泻无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹 及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好， 大、小便正常。过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种 疫苗。无重 要皮肤病史。五官器：头部无

2、疮疗及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞 及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发组、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便 秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、 痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性矢节痛及运动障碍史。无矢节脫位及

3、骨折史。外伤及手术XX :无。中毒及药物过敏史：无。个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。酒嗜好。无烟、无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：154550,绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。 生育二女5顺产 2830家族史父因胃癌于1968年病故。母因脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均 健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。体格检验般状况体温36.5C，脉搏80/min，呼吸20/min，血压（）。身高16.2cm,体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，

4、应答切题， 检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫瘢。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5X 1X1，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、须下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未 触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疗及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无 白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻 度混浊。视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无疗肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压 痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻

5、前庭无异常分泌物，无疗肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正 无缺齿及义 常。齿，8鯛病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白 腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽 反射存在，声 音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80。运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，

6、呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双 侧相等。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散，无抬举性冲动， 无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右(cm)肋间左(cm)1.01 2 6听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及n级收缩期吹风样杂音，不传导。A2 P2,未闻及匚、 包摩擦音，腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未

7、见肠型及蠕波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛， 双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及痿管，直肠指诊无异常发 现。脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间 接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水 肿，肌力及及肌张力正常，无异常矢节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三 头肌

8、腱反射及 腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度桔皮样改变，未见局限性凹 陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、鞭裂及表浅静脉扩张。触诊：左乳外上象限可触及5X 4X 4c大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压 之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5 X 1X 1 cm质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。检验及其检查血常规 Hb116g/L,WBC9.3X 109/L,N68%

9、丄 32%,BT1 min,CT2inir 尿常规：正常。粪常规：正常。X线检查：胸透及胸片见异常；钳靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG：大致正常。小结患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入 院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进 行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢 液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异 常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度桔皮样改变，并可触及 5X4X4C之肿块