压疮管理制度51299

1、压疮管理制度一、压疮管理组织架构1、一级管理护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。2、二级管理病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。3、病区管理组织：( 1)护士长：负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。( 2)责任护士：负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要 时报告上级老师。二、压疮风险评估与报告制度1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记已患压疮评估与护理 措施表并报告，及时查找原因，制定护理措施。2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录 在护理记录单中，病区护士长在 24 小时内报告护理部。3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方

2、 签字确认。 接收科室在已患者压疮评估与护理措施表 上进行再评估， 并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。4、新入院患者压疮评估要求：对于以下新入院患者，护士需及时使用Braden (压疮危险因素评估表)进行首次评估，以筛查高危人群进 行重点预防：(1) 年龄：60岁。连续卧床时间3天，且需要他人协助翻身的患者；(2) 营养不良的患者：血清蛋白v 30g/L ;( 3)意识障碍的患者；( 4)大便或小便失禁的患者；( 5)偏瘫/ 截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；( 6)有发生压疮危险的其他特殊患者。5、住院患者压疮易患者及压疮加重(院内、院外)评估要求：根 据患者病情，护士用Braden压疮

3、危险因素评估表进行动态评分，并 作好相关记录。(1)评分 15-18 分，提示轻度危险，评分为 13-14 分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。根据病情 变化对病人再评估。评分 10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有 争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。符合“难免压疮”申报 的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮” 。(3) 评分w 9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于24 小时内报护理部主任。(4)凡Braden压疮危险因素评估得分w 12分者每周再评估，病情变化者随时评估， 13-18 分者根据病情再评估，病人转科时

4、需再评分确 认。三、难免压疮申报管理制度1 、申报条件申报难免压疮患者需同时满足必备条件和 2项以上的其它条件。必备条件为：(1) Braden 评分 w 12 分；(2) 各种原因致患者强迫体位 /被动卧位，如重要脏器功能衰竭 (呼 吸功能衰竭、尽力衰竭。循环衰竭) 、意识障碍、偏瘫 / 截瘫/四肢瘫痪 等。其它条件：患者年龄60岁，血清蛋白v 30g/L、极度消瘦、高度 水肿、大小便失禁、依从性差等。2、申报程序 申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写难免压疮申报 表，并于 24 小时内上报护理部。3、跟踪处理 对认定为难免压疮的病例，科室进行动态评估，必要时再请会诊指 导。在患者出院

5、 /死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。四、压疮管理要求1、患者Braden评分w 18分者床这标识“防压疮”，警示患者有发 生压疮的危险；2、压疮评分总分v 12分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患 者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即电话报告护士长及护理 部主任，同时应填写已患压疮评估与护理措施表 ；住院期间发生的 非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写 已患 压疮评估与护理措施表及护理不良事件报告表 ，并且科室应立即 采取积极有效措施，防范压疮加重。4、隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医 院相

6、关规定考核。5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写已患压疮评估与 护理措施表并上报护理部。同时制定科学合理的治疗护理措施，对压 疮进行积极治疗。并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。五、压疮护理质量管理1、及时评估与预报；2、预防措施及时正确；3、与患者/家属沟通良好；4、对有争议、疑难特殊病例以及压疮极易发生的患者进行会诊Brade n评分表分项评分感知机体对压力 所引起的不 适感的反应 能力1完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部份机体对疼痛 的感觉受限。2非常受限只对疼痛刺激有反应，能 通过呻吟或烦躁的方式表达机 体不适。或者机体一半以上的 部位对疼痛的或

7、不适感感觉障 碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不 是所有时间都能用语言表达 不适感。或者机体的一到两 个肢体对疼痛的或不适感感 觉障碍。4没有改变对其讲话有反应， 机体没有对疼痛或不 适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于岀汗、小便等原因 皮肤一直处于潮湿状态，每 当移动病人或给病人翻身 时就可发现病人皮肤是湿 的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干的， 只需按常规换床单即 可。活动能力躯体活动的1卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有3偶尔步行白天在帮助或无需帮助4 经常步行

8、每天至少2次室外能力行走能力。的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。行走，白天醒着的时候 至少每 2小时行走一 次。移动能力1完全受限2 严重受限3轻度受限4不受限改变/控制没有帮助的情况下不偶尔能轻微地移动躯体或能经常独立地改变躯体独立完成经常性躯体位置的能完成轻微的躯体或四肢四肢，但不能独立完成经常的或四肢的位置，但变动幅度的大幅度体位改变。能力的位置变动。或显著的躯体位置变动。不大。营养1重度营养摄入不足2可能营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好平常的食物从来不能吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只可摄入供给量的一半以每餐能摄入绝大摄入模式很少能摄入所给食物量的能

9、摄入所给食物量的 1/2.每天上。每天4份蛋白量（肉或部分食物从来不拒绝1/3。每天能摄入2份或以蛋白摄入量是3份肉或乳制品。者乳制品），偶尔拒绝肉类，食物，通常吃4份或更下的蛋白量（肉或者乳制偶尔能摄入规定食物量。或者如果供给食物通常会吃掉。多的肉和乳制品，两餐品），很少摄入液体，没有可摄入略低于理想量的流质或或者管饲或TPN能达到绝大间偶尔进食。不需其他摄入流质饮食。或者禁食和者管饲。部分的营养所需。补充食物。/或清流摄入或静脉输入大于5天摩擦和剪切1已成为问题2有潜在问题3无明显问题力移动是需要中到大量躯体移动乏力，或者需要能独立在床上或椅子上的帮助，不可能做到完全抬一些帮助，在移动过程

10、中，皮移动，并且有足够的肌肉力空而不碰到床单，在床上或肤在一定程度上会碰到床单、量在移动时完全抬空躯体。椅子上时经常滑落。需要大椅子、约束带或其他设施。在在床上和椅子上总是保持良力帮助下重新摆体位。痉床上或椅子上可保持相对好的好的位置挛、挛缩或躁动不安通常导位置，偶尔会滑落下来。致摩擦。Braden Scale : 1518 低危；1314中危；1012 分 高危； 9分 极高； 当Braden Scale 12分时需上报。威远县第三人民医院压疮危险因素评估表科至：床号：姓名：住院号：入院日期：年龄：性别：诊断：病人状态：意识不清 瘫痪 癌症晚期 长期卧床 营养不良 老年（ 65岁其他项目评分

11、评估时间评估时间评估时间评估时间评估时间评估时间感觉完全受限1非常受限2轻度受限3没有改变4潮湿持久潮湿1非常潮湿2偶尔潮湿3很少潮湿4活动卧床不起1局限于椅2偶尔步行3经常布行4活动能力完全不能1严重受限2轻度受限3不受限4营养非常差1可能不足2适当3良好4摩擦和剪切力有明显问题1有潜在问题2无明显问题3无任何问题4最后得分责任护士签名护士长签名家属确认签名注：1、评分15-18分，提示轻度危险；2、评分13-14分，提示中度危险；3、评分10-12分，提示高度危险;4、评分W 9分时，提示极度危险；5、当班护士及时完成评估记录；W12分每周评估一次，病情变化时随时评估；13-18分者根据病

12、情再评估。6、w 9分24小时内上报护理部。动态观察表:日期Braden评分皮肤情况护理措施效果签名有效无效记录：1、护理措施记录A翻身B压疮贴膜C气垫床D局部软垫E水袋f涂抹外用药D其他方法2、危险发生部位：a枕部左b枕部右c耳后左d耳后右e左肩胛f右肩胛g左肘部h右肘部i脊柱j 骶尾部k左外踝I右外踝m左膝部n右膝部o左足跟p右足跟q肛周r腹股沟s会阴t其他护士长签名：威远县第三人民医院难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别： 年龄： 住院号:诊断：申报人:主要病情：目前皮肤情况:难免压疮申报理由:1.必备条件强迫体位需要严格限制翻身（是口否口）造成强迫体位的原因：呼吸衰竭（是口否口） 肾功

13、能衰竭（是口否口） 骨盆骨折（是口否口）Braden评分： 分。2.其他条件高龄（ 70岁）（是口心力衰竭（是口否口） 偏瘫（是口否口）肝功能衰竭（是口否口） 高位截瘫（是否）生命体征不稳定（是口否口）其他:否口）血清蛋白30g/L （是口 否口） 极度消瘦 （是否口） 高度水肿 （ 是口否口） 大小便失禁 （ 是否口） 合作性 （是否口）其他： 当前护理措施：正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕气垫床 压疮贴 其它:保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。定时翻身Q2H避免局部受压。加强全身营养。严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好

14、记录。其他：皮肤情况有无告知家属：申报日期：护士长签名：上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是否口）日期签名压疮转归情况：发生压疮（是口否口），如选择“是”，请描述压疮发生时间，部位,大小,程度发生时间：发生部位：压疮面积：压疮程度：主管护士：护士长：日期:备注：难免压疮申报条件：必备条件+其他条件2项或2项以上此表一式二份，填写完成后，必须在 24小时内报护理部，一份科室存档威远县第三人民医院已患压疮评估与护理措施表科室：床号： 姓名： 性别： 年龄：登记号： 入院日期： 填表日期： 诊断：压疮部位压疮范围（长cmx宽cm压疮分级再评估日期：再评估日期：InmIV可疑深部组织损伤期不能分期压疮动态/转归压疮动态/转归治愈好转未愈加重新增痊愈好转未愈加重