呼吸类医学交流课件：GINA 2014与哮喘管理新趋势

1、GINA 2014与哮喘管理新趋势与哮喘管理新趋势 GINA 2014 提纲重大更新提纲重大更新 GINA 2012 定义和综述定义和综述 诊断和分类诊断和分类 药物治疗药物治疗 管理和预防管理和预防 健康系统实施指南健康系统实施指南 GINA 2014 定义、描述及诊断定义、描述及诊断 评估评估 治疗治疗 加重及急性发作的管理加重及急性发作的管理 哮喘的初级预防哮喘的初级预防 健康系统实施哮喘管理策略健康系统实施哮喘管理策略 哮喘、哮喘、COPD 和和 ACOS 诊断诊断 5岁及岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理岁以下儿童哮喘诊断和管理 主要内容主要内容 o 哮喘定义与诊断哮喘定义与诊断 o 哮

2、喘评估与阶梯治疗哮喘评估与阶梯治疗 o 哮喘急性发作治疗策略哮喘急性发作治疗策略 o 哮喘管理新趋势哮喘管理新趋势 oGINA 2012 慢性气道炎症 由多种炎性细胞及 因子参与 慢性气道炎症引起 气道高反应，导致 反复发生的喘息、 呼吸困难、胸闷和 咳嗽 广泛、多变且可逆 的气流受限 oGINA 2014 异质性异质性（heterogeneous）疾病疾病 强调：慢性气道炎症为特征 多样性改变：随时间不断变化的呼吸道 症状与病史 起因、表现、治疗、疗效、预后等 核心内容 ：可变化的“症状与气流” 主要症状呈多样性改变 喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状 发生与程度因时、因地、因诱因而改变 呼出

3、气气流受限多变性 哮喘定义哮喘定义 慢性气道炎症慢性气道炎症 哮喘主要病理特征哮喘主要病理特征 哮喘，与气道高反应及慢性气道炎症相关哮喘，与气道高反应及慢性气道炎症相关 但是，以此来诊断哮喘并非必须或还不够但是，以此来诊断哮喘并非必须或还不够 Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis. 咳嗽咳嗽 反复发生或持续性干咳 夜间症状加重 活动后、

4、大笑或哭闹诱发 无明确呼吸道感染 喘息喘息 复发性、夜间加重 或有诱发因素 气促或呼吸困难气促或呼吸困难 活动减少活动减少 病史及家族史病史及家族史 过敏性疾病，直系亲属有哮喘病史 低剂量低剂量ICS + 按需使用按需使用SABA试验性治疗有效试验性治疗有效 2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发 5岁以下儿童哮喘诊断岁以下儿童哮喘诊断 o 辅助检查辅助检查 过敏原检测过敏原检测 皮肤点刺试验，或过敏原特异性IgE抗体检测 胸部胸部X线片线片 除外其他诊断 肺功能检查肺功能检查 部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮（FENO） 15 岁儿童

5、：正常参考值？ 学龄前儿童：上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息，且FeNO升高 持续大于4周，可能对哮喘诊断有一定预测价值 5岁以下儿童哮喘诊断岁以下儿童哮喘诊断 哮喘诊断（哮喘诊断（6岁及以上）岁及以上） o多变的呼吸系统症状史多变的呼吸系统症状史 n通常伴有多种呼吸道症状 并存 n症状的发生和严重程度均 会随着时间而变化 n症状通常会在夜间或晨起 时加重 n症状通常会由运动、大笑 、过敏原或冷空气诱发 n症状常在病毒感染后出现 或加重 o确认可变的呼出气气流受限确认可变的呼出气气流受限 n支气管扩张剂可逆性试验 阳性 n一日两次的PEF检测显示变 异率20%持续超过2周 n经过4周的抗炎治疗

6、后肺功能 明显恢复 n运动诱发试验阳性 n支气管激发试验阳性 n每次就诊时肺功能差异过大 o病史和家族史病史和家族史 o体检体检 o呼气性气流受限的肺功能检测呼气性气流受限的肺功能检测 o诊断相关的其他检测诊断相关的其他检测 n支气管激发试验支气管激发试验 尚未使用ICS治疗的患者，如检测阴性，有助于排除哮喘诊断 但支气管激发试验阳性，并不一定总意味着病人患有哮喘 n过敏原检测过敏原检测 通过详细询问病史，确认过敏原暴露和患者症状发生之间关系 n呼出气一氧化氮检测（呼出气一氧化氮检测（FENO） 在EOS性哮喘中FeNO会明显升高，一些非哮喘情况，也会引起FeNO升高 故FeNO对于哮喘的诊断

7、价值尚未明确 目前，FeNO值的高低，尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗 哮喘诊断（哮喘诊断（6岁及以上）岁及以上） 为何强调哮喘明确诊断？为何强调哮喘明确诊断？ o增加对哮喘疾病的评估与认识增加对哮喘疾病的评估与认识 哮喘患病率持续递增，尤其在儿童，全球公共卫生问题 o强调哮喘是一种常见、可进展、严重的慢性气道炎症性疾病强调哮喘是一种常见、可进展、严重的慢性气道炎症性疾病 哮喘可以被控制，可以被有效治疗，但可能无法治愈 o提醒确诊哮喘：有时可能相当困难提醒确诊哮喘：有时可能相当困难 哮喘：通常以气道炎症和气道高反应性为特征，但这也不足以有效 确诊哮喘 哮喘：喘息、气短、胸闷、咳嗽

8、等症状发生、频率和强度随时间而 变化，随诱因而变化 哮喘：确诊证据最好在治疗开始前，否则，再确认诊断会更加困难 o明确哮喘诊断：避免治疗明确哮喘诊断：避免治疗不足或过度不足或过度治疗治疗 主要内容主要内容 o 哮喘定义与诊断哮喘定义与诊断 o 哮喘评估与阶梯治疗哮喘评估与阶梯治疗 o 哮喘急性发作治疗策略哮喘急性发作治疗策略 o 哮喘管理新趋势哮喘管理新趋势 哮喘症状控制情况哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平 过去过去4 4周，患儿存在：周，患儿存在：控制控制部分控制部分控制未控制未控制 短期短期日间日间哮喘症状哮喘症状 1 1次次/ /周周? ? 是是 否否 无无 存在存在 1

9、-21-2项项 存在存在 3-43-4项项 任何任何1 1次因哮喘次因哮喘活动活动受限受限？ 是是 否否 使用使用缓解药缓解药次数次数 1 1次次/ /周？周？ 是是 否否 夜间夜间任何任何1 1次因哮喘次因哮喘觉醒或咳嗽？觉醒或咳嗽？ 是是 否否 5岁及以下儿童哮喘控制评估岁及以下儿童哮喘控制评估 哮喘症状控制评估：哮喘症状控制评估：达到良好控制达到良好控制 5岁及以下儿童哮喘控制评估岁及以下儿童哮喘控制评估 未来几个月内发生哮喘急性发作的未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素危险因素 未控制的哮喘症状 前1年内1次的严重哮喘急性发作 儿童喘息高发季节（如秋季） 环境暴露：烟草、室内外过敏原

10、、空气污染，特别有合并病毒感染 患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题 ICS维持治疗依从性差，或吸入方法不当 发展为恒定气流受限的发展为恒定气流受限的危险因素危险因素 多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张 毛细支气管炎病史 药物副作用的药物副作用的危险因素危险因素 全身性：频繁OCS，长期高剂量和/或强效ICS 局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理 面部并保护眼睛 哮喘发作未来风险评估：哮喘发作未来风险评估：将未来风险降至最低将未来风险降至最低 6岁及以上儿童哮喘控制评估岁及以上儿童哮喘控制评估 评估需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况评估需要同时兼顾患

11、儿及家长两方面的情况 部分症状控制不良患儿，有意减少剧烈运动，以避免急性发作部分症状控制不良患儿，有意减少剧烈运动，以避免急性发作 其症状可能看上去控制良好，但因缺乏体育锻炼易误判和导致肥胖的风险增加 如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期2周的详细监测周的详细监测 症状、缓解药物使用、PEF监测等 仍无法正确评估，可考虑在有条件的医院行运动激发试验 儿童哮喘控制评分表：儿童哮喘控制评分表： Childhood Asthma Control Test（c-ACT） Asthma Control Question- naire（ACQ） Te

12、st for Respiratory and Asthma Control in Kids （TRACK） Composite Asthma Severity Index（CASI） 日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 缓解药物使用缓解药物使用 活动水平活动水平 症状症状 控制控制 急性发作情况急性发作情况 肺功能肺功能 药物副反应药物副反应 治疗因素治疗因素 吸入方法吸入方法 依从性依从性 治疗目标及顾虑治疗目标及顾虑 合并症合并症 未来未来 风险风险 急性发作独立风险因素：急性发作独立风险因素： 曾因为哮喘而插管 未控制的哮喘症状 过去12个月内1次严重哮喘发作 低 FEV1 (从初始治疗

13、起测量肺功能, 3-6 月后定期复查) 吸入技术不正确，依从性差 吸烟 肥胖、怀孕、血嗜酸性粒细胞增高 发展为固定气流受限的风险因素发展为固定气流受限的风险因素: 缺乏ICS治疗、 吸烟；职业性暴露、慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒 细胞增多 药物副作用风险因素药物副作用风险因素: 经常口服激素（OCS），高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制 哮喘预后不良危险因素哮喘预后不良危险因素 哮喘严重程度评估与治疗哮喘严重程度评估与治疗 在在重度哮喘重度哮喘诊断前，需要首先排除以下几点因素诊断前，需要首先排除以下几点因素 吸入方法不当（大于80% 的患者都可能存在此类问题） 治疗依从性差

14、哮喘诊断错误 存在合并症或其他复杂情况 在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露 患者吸入技术问题普遍存在患者吸入技术问题普遍存在 Fink JB，et al. Respir Care, 2005, 50(10):1360-74 AL-Jahdali H, et al. Allergy Asthma Clin Immunol, 2013,9(1):8 n 患者不能很好地使用吸入装置患者不能很好地使用吸入装置 28%-68%，从药物治疗中获益 n 哮喘吸入装置错误使用原因哮喘吸入装置错误使用原因 不规律临床随访 哮喘疾病和药物教育缺失 哮喘未控制 3次及以上急诊就诊 28%-68% 不能很好

15、地使 用吸入装置 不规律临床随访 哮喘疾病和药物 教育缺失 哮喘未控制 3次急诊就诊 吸入装置吸入装置 错误使用错误使用 吸入装置选择吸入装置选择 o压力定量气雾剂（压力定量气雾剂（pMDI） n 首选吸入装置，该推荐基于2-受体激动剂pMDI装置数据 n pMDI+储雾罐操作和使用过程，可显著影响实际药物输出量 储雾罐容量（10吸，则需住院治疗 oo 全身激素：全身激素：口服强地松（5岁40mg/天） 疗程3-5天，或在第1天给予静脉输入甲强龙1mg/kg，6小时一次 oo ICS：如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗 如之前未给予ICS，应立刻起始立刻起始ICS治疗治疗 儿童I

16、CS起始治疗剂量应为每日低剂量的两倍低剂量的两倍，并维持数周至数月 高剂量高剂量ICS可有助于减少OCS oo 异丙托溴铵：异丙托溴铵：辅助治疗，第1小时内给予2喷80g（或雾化250 g ），20分钟重复1次 oo LTRA：有效性存在争议 oo 雾化硫酸镁：雾化硫酸镁：重度急性发作也可考虑 6岁及以上岁及以上 哮喘加重自我哮喘加重自我/ /家庭管理家庭管理 o重复使用吸入型重复使用吸入型SABA o提高提高ICS剂量剂量 可提高至日常剂量的四倍（最高可达2000mg/d BDP等效剂量） 有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作 显著减少OCS治疗需要 o增加增加低剂量低剂量ICS/ 福莫特罗

17、福莫特罗联合制剂使用联合制剂使用 在哮喘加重早期干预治疗可减少哮喘急性发作的口服激素和住院治疗 o口服激素治疗口服激素治疗 如果PEF或FEV160% 最佳或预计值，或症状48小时还未改善，可给予 强的松40mg，3-5天 为何强调哮喘急性发作治疗？为何强调哮喘急性发作治疗？ o辨认出具有哮喘相关死亡危险因素的患者辨认出具有哮喘相关死亡危险因素的患者 病人在急性发作后的恢复期，仍处于高风险状态 o急性发作通常急性发作通常代表哮喘治疗、管理的失败代表哮喘治疗、管理的失败，有必要重新审视，有必要重新审视 o哮喘急性发作、恶化管理应是一个多方位、持续性的工作哮喘急性发作、恶化管理应是一个多方位、持续

18、性的工作 自我治疗与管理 初级医疗机构治疗与管理 急诊室和医院治疗与管理 o任何一次重度发作后应加强随访，直到肺功能和症状恢复正常任何一次重度发作后应加强随访，直到肺功能和症状恢复正常 随访内容：病人对 “flare-up” 起因理解 可变风险因素，例如：抽烟 对药物依从性、药物用途的理解 吸入技术 主要内容主要内容 o 哮喘定义与诊断哮喘定义与诊断 o 哮喘评估与阶梯治疗哮喘评估与阶梯治疗 o 哮喘急性发作治疗策略哮喘急性发作治疗策略 o 哮喘管理新趋势哮喘管理新趋势 注重对儿童哮喘初级预防注重对儿童哮喘初级预防 n 在母亲怀孕期间或儿童在母亲怀孕期间或儿童1 1岁以内避免暴露于吸烟环境岁以

19、内避免暴露于吸烟环境 n 鼓励自然分娩鼓励自然分娩 n 建议母乳喂养建议母乳喂养 n 在在1 1岁以内避免使用岁以内避免使用扑热息痛（扑热息痛（Paracetamal）和）和广谱抗生素广谱抗生素 基于症状控制的哮喘管理基于症状控制的哮喘管理 调整治疗调整治疗 哮喘药物治疗哮喘药物治疗 危险因素干预及治疗危险因素干预及治疗 非药物治疗管理策略非药物治疗管理策略 评估评估 诊断诊断 症状控制症状控制 & 危险因素危险因素 （包括肺功能）（包括肺功能） 吸入方法吸入方法 & 依从性依从性 患者喜好患者喜好 监测监测 症状症状 急性发作急性发作 药物副反应药物副反应 患者满意度患者满意度 肺功能肺功能

20、 n 哮喘儿童教育与管理哮喘儿童教育与管理 患儿及家长的教育患儿及家长的教育 症状监测症状监测 指导正确使用指导正确使用吸入装置吸入装置 维持良好的治疗维持良好的治疗依从性依从性 制定哮喘长期制定哮喘长期管理计划管理计划 oGINA 2012 达到并维持症状 控制 维持正常活动水 平包括体育锻炼 尽可能的维持肺 功能在正常水平 预防哮喘急性发 作 避免哮喘治疗药 物副反应 减少哮喘死亡率 哮喘治疗：长期管理目标哮喘治疗：长期管理目标 oGINA 2014 达到症状良好控制 并维持正常活动水 平 控制未来风险，将 未来急性发作、恒 定气流受限的危险 降到最低 药物副反应的危险 降到最低 ？ 阳性

21、：预计阳性：预计6-13岁时，儿童哮喘发生危险度升高岁时，儿童哮喘发生危险度升高410倍倍 阴性：阴性：95% 的的API阴性儿童长大后不会发展为哮喘阴性儿童长大后不会发展为哮喘 主要指标主要指标 1. 父母有哮喘病史 2. 经医生诊断为特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏依据 哮喘预测指数（哮喘预测指数（Asthma Prediction Index，API） 基本条件：3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 阳性：符合 1 项主要指标或 2 项次要指标 次要指标次要指标 1. 有食物变应原致敏的依据 2. 外周血嗜酸性细胞数4% 3. 与感冒无关的喘息 诊断：儿童哮喘早期诊断诊断：儿童哮喘早期诊

22、断 风险预测（哮喘预测指数）风险预测（哮喘预测指数） Castro-Rpdriguez JA, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000,162(4pt1):1403-6 儿童哮喘预测评估系统儿童哮喘预测评估系统 Am J Respir Crit Care Med, 2000,162:1403-6. J Allergy Clin Immunol, 2012,130:287-96. Asthma Predictive Index (2000) Eur Respir J, 2003,22:767-71. The Isle Wight score (2003) J

23、 Allergy Clin Immunol, 2009,124:903-10, e1-7. The PIAMA risk score (2009) Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol, 2014,133(1):111-8.e1-13. 儿童哮喘预测新概念儿童哮喘预测新概念 （学龄儿童哮喘预测新工具）（学龄儿童哮喘预测新工具） 1-3岁因喘息岁因喘息/ /咳嗽就诊咳嗽就诊 患儿患儿5年后发展为哮喘风险年后发展为哮喘风险 Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol, 2014,133(1):111-8.

24、e1-13. 在线评估工具 Asthma Prediction Tool（PARC） Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol, 2014,133(1):111-8.e1-13. Asthma Prediction Tool 可靠性、敏感性、特异性良好可靠性、敏感性、特异性良好 Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol, 2014,133(1):111-8.e1-13. （2003）（2000）（2009）（2014） 4个队列研究个队列研究 显示的预测

25、评分效果比较显示的预测评分效果比较 GINA 2014 Hamasaki Y, et al. Pediatrics International,2014, 56(4):441-450 机制：哮喘机制：哮喘发生、发生、发展发展 与基因、环境相互作用与基因、环境相互作用 GINA 2014：哮喘持续性状态和发展受基因环境相互作用影响 JPS日本儿科支气管哮喘的治疗和管理指南 2012 Bnnelykke K, et al. Nat Genet, 2014,46(1):51-5. 哮喘易感基因研究哮喘易感基因研究 n 特殊表型儿童哮喘全基因组关联分析寻找易感基因特殊表型儿童哮喘全基因组关联分析寻找易

26、感基因 特殊表型儿童哮喘特点：反复/严重的发作/恶化 2项队列研究证实，在2-6岁伴有反复/严重的发作/恶化的哮喘患儿中发现 5个可能与特殊表型相关的基因 Bnnelykke K, et al. Nat Genet, 2014,46(1):51-5. GSDMB,IL33,RAD50,IL1RL1, CDHR3等基因位点与儿童哮喘等基因位点与儿童哮喘 GSDMB,IL33,RAD50,IL1RL1, CDHR3 SNPs与儿童哮喘住院与儿童哮喘住院 CDHR3等位基因AA纯合子 增加哮喘患儿住院风险 Bnnelykke K, et al. Nat Genet, 2014,46(1):51-5. Savenije OE, et al. J Allergy Clin Immunol,2014,134:170-177 IL-33-IL1RL1通路与儿童哮喘通路与儿童哮喘 Savenije OE, et al. J Allergy Clin Immunol,2014,134:170-177 儿童喘息发作类型与儿童喘息发作类型与 IL-33-IL1RL1 pathway SNPs Sa