中南大学湘雅三医院临床应用能力技术审核申请书.doc

1、项目编号：中南大学湘雅三医院临床应用能力技术审核申请书申请科室：申请技术：项目负责人：申请日期：二一四年填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书用 A4 纸打印，并于左侧装订成册；同时提交电子版。三、本申请书应附如下资料：、与本技术相关的管理制度、与本技术相关的知情同意书模版、开展本技术的风险评估与应急预案、相关的临床试验研究报告一、与项目相关的基本情况项目负责人联系电话技术联系人联系电话电子邮箱传真人员配备：场地情况：新技术开展情况：每年计划开展例数：单项收费情况：（注：省物价部门是否有收费标准：_ ）设备投入：二、主要技术人员情况1. 技术人

2、员总体情况卫生技术人员总其他医师护理人员技术人员计职正副初正副初正副初高中初人中中中称高高高高高高级级级级级级级级级合级级级数级职级职级职计职职职职职职职职职职职职称称称称称称称称称称称称称称称学博士硕士学士/本科专科其他总计人数历学位姓名性别 出生年月学历、学位职务、职称承担的主要任务签名主要人员情况2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格联系电话证书编号电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主

3、要科研情况）：3. 主要工作人员简况 A姓名性别出生 年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格联系电话证书编号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术的专业工作2. 本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ：4. 主要工作人员简况 B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格联系电话证书编号电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明

4、情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况 C姓名性别出生 年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格联系电话证书编号电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）场名称；平方米。所名称；平方米。情名称；平方米。况名称；平方米。总面积平方米名称型号及产地台数必备设备设备情况应有设备相关诊疗技

5、术已开展技术开展时间工作量（例 /年）手术成功率（）备注（存活情况）综合技术情况四、相关辅助设施情况工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备手术室参与技术相关人员姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数（人）工作用房面积平方米病床张卫生标准类重症监护科设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数（人）工作用房面积平方米卫生标准类相关实设备条件（主要相关设备）验室参与技术相关人员姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数（人）名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件影像检（主要相查科关设备）其它相

6、关科室其它相关科室参与技术 姓名相关人员（人）名称工作用房面积设备条件（主要相关设备）参与技术 姓名相关人员（人）名称工作用房面积设备条件（主要相关设备）性别出生学历职务专业从事专参与本技年月学位职称业年限术例数平方米卫生标准类性别出生学历职务专业从事专参与本技年月学位职称业年限术例数平方米卫生标准类参与技术姓名性别出生学历职务专业从事专参与本技相关人员年月学位职称业年限术例数（人）五、开展本技术的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本技术的基本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）七、项目的效益（包括社会和