骨一科临床诊疗指南

1、一、骨折锁骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。必要时行CT、MRI检查。4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有明确的外伤史。2.

2、 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【 治疗原则 】 1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨记忆合金接骨板或重建钢板。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合

3、：48个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肱骨骨折【 病史采集 】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【 检 查 】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨

4、内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3. 有神经血管损伤则有相应表现。4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。【 治疗原则 】 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1） 无移位骨折，可用

5、三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。（2） 有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。（3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。2肱骨干骨折：（1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定68周。（2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。（3） 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓

6、内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。3. 肱骨远端骨折：（1） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4个月内愈合。2. 延迟愈合：48个月。3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【 出院标

7、准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。尺桡骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【 检 查 】 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2. 应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者

8、行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。3. 摄尺桡骨X线片可确诊。【 治疗原则 】 1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位

9、，小夹板或石膏固定。3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用记忆合金接骨板/LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4个月内骨折线消失。2. 骨折延迟愈合：48个月内骨折线未消失。3. 骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障

10、碍。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。舟骨骨折【概述】腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。症状：伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重，鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛，第2、3掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。【病史采集】包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有

11、创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。【体格检查】腕舟状骨骨折表现为鼻烟窝肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但OCSF临床表现常不典型，其突出的体征为鼻烟窝局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法。【辅助检查】1、正、侧位X线摄片外。2、可选择CT、MRI等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗。【治疗】腕舟状骨骨折前臂石膏管型或纸夹板，包括拇指掌指关节固定，腕背伸稍桡偏位。如早期诊断不肯定，可先按舟状骨骨折处理，固定3周后再摄片复查。（1）新鲜无移位的舟骨骨折的治疗对于新鲜无移位的舟骨骨折，采取石膏外固定治疗。只要固定可靠，时间充足，骨折基本都可以愈

12、合。石膏固定的类型：临床上多选用短臂拇人字管型石膏或肘关节的长臂拇人字管型石膏。固定的体位：最佳体位时腕关节轻度掌屈、桡偏和旋前位。固定的时间：常规舟骨结节部骨折固定6周，近端骨折固定3月。判定骨折是否愈合应以X线片为标准，每月进行12次摄片，至少两次显示骨折线模糊才能证明骨折完全愈合。（2）不稳定舟骨骨折的治疗1、单纯切开复位内规定术：如克氏针、螺钉、骨栓内固定等，适于新鲜的不稳定骨折。2、内固定加游离骨移植术：用于治疗骨不连。3、带蒂骨瓣移植术：适用于晚期的骨延迟愈合、骨不连和近侧骨折的缺血性坏死。蒂可为血管、筋膜、肌肉等，移植骨块可取自桡骨和掌骨。4、桡骨茎突切除术：适用于腰部骨折，切除

13、桡骨茎突的1/4左右，以消除腰部的剪力。5、加压螺栓（Herbert螺钉）内固定术：此方法具有内固定确切可靠、对骨折端有加压作用、可矫正舟骨骨折的畸形等优点，从而促进骨折愈合，缩短治疗时间，有利于早期恢复功能和工作，临床治愈率达90%以上。尤其适用于新鲜稳定型骨折，但病人要求尽快恢复功能和工作而不愿长期外固定的病例；新鲜的不稳定骨折；舟骨骨折的延迟愈合；舟骨骨不连及伴有DISI；舟骨近侧骨折端的缺血坏死；伴有月骨周围脱位的舟骨骨折的病例。【出院指导及随访】药物治疗、观察等待：予以补钙及促进骨折愈合药物治疗。随访时间：每周1次。随访内容：观察腕部皮肤肿胀情况，疼痛缓解情况。手术后随访：随访时间：

14、术后1个月开始每2个月1次。随访内容：观察腕部皮肤血运及肿胀情况，拍片复查了解骨折愈合情况及内固定位置情况。股骨颈骨折【 病史采集 】 1. 24小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。2. 辅助检查：（1）一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。（2）有条件者可行CT检查。（3）入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超

15、等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【 诊 断 】 1. 有外伤史。2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。4. X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。【 治疗原则 】 1. 骨折的治疗：（1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。1） 无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动812周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉

16、内定固术。2） 有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。3） 头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于65岁可行人工关节置换术。4） 儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。（2） 陈旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术；伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。2. 辅助性治疗：（1） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。（2） 防止感染：围手术期应用抗生素。（3） 物理治疗。（4） 功能锻炼。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折愈

17、合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。股骨粗隆间骨折一、诊断1、病史采集 （1）髋部摔伤病史。（2）有髋部疼痛，不能站立或行走。2、查体（1）转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛；（2）下肢外旋畸形明显，可达90，有纵向叩击痛。（3）测量可发现下肢缩短；3.影像学检查：X线片可明确骨折的类型及移位情况。4、骨折分型二、治疗 1、保守治疗骨牵引治疗2、手术治疗（1） 骨折闭合切开复位内固定术；（2）人工髋关节置换术股骨骨折【 病史采集 】 1. 24小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括外伤

18、发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 具有外伤史。2. 肢体疼痛，功能障碍。3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。4. 合并症体征。5. X线片骨折征象。【 治疗原则 】 1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动

19、型骨牵引。适应证：（1） 儿童。（2） 病人体质差，不能耐受手术。（3） 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。2. 急症手术适应证：(1) 开放性骨折。(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。3. 限期手术适应证：(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。(2) 没有急症手术客观条件。(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。(4) 关节内骨折。(5) 骨折不愈合或延迟愈合。(6) 对儿童慎重考虑。4. 手术方法选择：(1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS,PFN,股骨近端锁定钢板等。(2) 股骨干中段以上骨折：选用交锁钉、

20、钢板等。(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。(4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。5. 辅助性治疗：（1）肢体牵引制动。（2）抗休克：止痛、输血、补液。【 疗效标准 】 1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。髌骨骨折一、诊断1、病史采集（1）膝部直接外伤、摔倒跪倒史。（2）膝前疼痛、不能活动； 2、查体（1）膝前部肿胀、瘀斑.（2）髌骨反常活动、骨折分离凹陷、膝关节积血，浮髌征阳性。3、影像学检查；（1）X

21、线可明确骨折部位、类型和移位程度。应拍正位、侧位、轴位X线片，必要时拍对侧髌骨以区别二分髌骨。（2）CT检查三维重建可骨折粉碎情况。二、治疗1、保守治疗（1）无移位骨折石膏托伸直位固定4-6周；（2）移位在4mm内的横行骨折或者关节面移位2mm内者石膏管型伸直位固定4-6周；2、手术治疗 移位明显者切开复位钢丝捆绑或者张力带钢丝固定、髌骨环内固定 胫骨平台骨折一、诊断1、病史采集（1）高能量外伤史。（2）膝关节疼痛，不敢活动。2、查体：小腿近端触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、畸形，皮下瘀斑，浮髌征阳性。3、影像学表现X线片可以清晰的显露骨折，CT及三维重建能更准确的描述骨折的性质，磁共振可以显示关

22、节周围交叉韧带及其他结构损伤情况。二、治疗1、 无移位和稳定的胫骨平台骨折采用非手术治疗（牵引和早期活动）2.关节镜辅助下骨折复位内固定术：对于无压缩的劈裂骨折，可在关节镜下进行复位，小切口松质骨螺钉内固定。3.骨折切开复位内固定术：对移位的不稳定骨折采用手术治疗，固定方法有钢板内固定、锁定钢板内固定、螺钉内固定。4外固定：适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者。胫腓骨干骨折【 病史采集 】 1. 24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】 1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。2.

23、若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。3. 摄小腿正侧位X线片。必要时行CT、MRI检查。4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。3. 清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。【 治疗原则 】 1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定

24、性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定（选用交锁钉、钢板）或外支架等方法，或联合使用。【 疗效标准 】 1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。2. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。踝部骨折【 病史采集 】1. 24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】 1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2. 应摄踝部正侧位X线片，有条件行CT检查。3. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染

25、四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。2. 清晰的X光片，CT片，加上受伤机制可以明确骨折类型。【 治疗原则 】 1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定68周，并早期行肢体锻炼。2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：(1) 踝穴要求解剖对位；对关节内的骨及软骨碎片必须清除。(2) 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不

26、适。2. 好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。3. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。 跟骨骨折【概述 】 跟骨，又名足后跟骨，其骨折发生率在跗骨骨折中常见，约占60，且70波及距下关节面。正常足底是三点负重，在跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成的负重面上。跟骨和距骨组成纵弓的后臂，负担60的重量。通过跟距关节还使足内收、内翻或外展、外翻，以适应在凹凸不平的道路上行走。跟骨结节为跟腱附着处，腓肠肌、比目鱼肌收缩，可作强有力的跖屈动作。跟骨结节上缘与跟距关节面成30。45。的结节关节角，为跟距关系的一个重要标志，跟骨前面与

27、骰骨构成跟骰关节。跟骨载距突承受距骨颈，也是跟舟韧带的附着处，跟舟韧带很坚强，支持距骨头，并承担体重。【 病史采集 】 1. 24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。【 体格检查 】 1. 临床检查：伤后足跟部肿胀、疼痛、瘀斑及压痛明显，患足不敢触地，足跟部横径增宽，严重者足弓变平。2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片，跟骨侧、轴位X线照片可明确骨折类型、程度和移位方向，轴位X线照片还可显示距下关节和载距突的情况。【 实验室检查 】1、血常规、血型、凝血4项2、尿、及大便常

28、规3、肝功能、肾功能、乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体【 辅助检查 】1、胸部X线透视或照片。2、心电图。3、跟骨骨折CT及三维成像。【 诊断 】 1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。2. 清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。3. 注意并发症的诊断。【 治疗】 跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和足跟的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。非手术治疗(NO)采用闭合复位等非手术治疗策略通过此方式可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功

29、能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。骨折局部的肿胀可采用弹性绷带包扎进行处理，此时需使踝关节处于屈曲90位置，以避免马蹄足挛缩畸形。采用非手术治疗时，应尽早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。在骨折后8-12周，若经X线检查证实骨折已经愈合，则可开始逐步增加负重功能训练。患者亦可佩戴定制支具以预防足跟增宽和内翻畸形，后者的保守治疗病例中较为常见。在部分病例中，还需在手法复位的同时，通过克氏针进行牵引辅助。足跟增宽多可通过内侧和外侧的加压进行纠正。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能无法达到关节面的解剖复位。2、手术治疗（OT）。手术治疗包括了闭合或小切口辅助复位外固定、

30、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的ORIF三种方式。采用上述任何一种术式，术中必须进行简单的或三维荧光透视，以确认骨折复位和固定的效果。ORIF仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。ORIF是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式；但由于对软组织损伤较重，可能增加相关并发症的发生率，所以并不适用于所有病例，且多在软组织创伤恢复后采用。ORIF有内侧、外侧和内外侧联合等3种手术入路。外侧入路：切口长度取决于是否能确保距下关节和后外及任何前外侧骨折块的复位。由于骨间韧带的阻挡，采用此入路无法充分显露内侧结构，故而无法有效恢复跟骨内侧的解剖，

31、若内侧骨折块涉及跗骨窦，亦无法获得满意的复位。此外，在采用延长的外侧切口时，还可能对局部皮肤血供造成进一步干扰，此时可考虑增加内侧切口以复位和固定内侧的跗骨窦及骨折块。内侧入路：其主要优势在于，可直接复位由主要骨折线所分割形成的内侧2大骨折块。术中显露胫后神经血管束、屈肌支持带和拇长屈肌也较为容易，通过内侧入路对后或前外侧骨折块进行操作将较为困难。联合入路：可对内侧或外侧骨折块进行准确复位。跟骨骨折的固定，应在距下关节复位和三维重建整个跟骨的解剖形态后进行。可根据情况选用克氏针、拉力螺钉和钢板等，其中也包括较新的锁定钢板技术。克氏针的固定效果良好，但更适用于术中的临时固定。跟骨骨折内固定术的关

32、键是对跟骨内在解剖特点的理解，并将螺钉安全植入骨内，一期在获得可靠的固定同时，完全重建跟骨的三维解剖结构和诸关节的形态。内植物的选择可是多样化的，可根据病例特点，选择粗克氏针加植骨并辅以支具或石膏外固定，加压或锁定钢板固定等。药物治疗：按骨折三期用药，早期加用消肿止痛药物治疗，后期予以补钙及促进骨折愈合药物治疗。【 出院指导、随访 】 药物治疗、观察等待：予以补钙及促进骨折愈合药物治疗随访时间：每周1次随访内容：观察跟部皮肤肿胀情况，疼痛缓解情况。手术后随访：随访时间：术后1个月开始每2个月1次。随访内容：观察跟部皮肤血运及肿胀情况，拍片复查了解骨折愈合情况及内固定位置情况。骨盆骨折【 病史采

33、集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。2. 病史采集内容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。【 检 查 】 1. 全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。2. 局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。（1） 骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。（2） 了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。（3） 测定内出血情况，有无合并内

34、出血，需做腹腔穿刺。（4） 肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无会阴部流血。（5） 伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿管，导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。（6） 神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。3. 骨盆平片，情况许可行髂骨斜位、闭孔斜位X片、CT+3D，确诊骨折脱位，类型，移位情况。4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血

35、压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。2. 局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。3. X线片可确诊。 【 治疗原则 】 1. 非手术治疗：（1） 骨盆环未完全断裂，无明显移位，无合并症，卧床休息46周。（2） 骨盆环完全断裂，有明显移位畸形的耻骨、坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定810天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。2. 手术治疗：（1） 耻骨联合分离明显，多处骨折明显移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可考虑行手术复位内固定。（2） 对合并大出血休克，经短时间大量输液输血休克得不到纠正者

36、，可行髂内动脉栓塞疗法。（【 疗效标准 】 1. 治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。2. 好转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。【 出院标准 】 骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。髋臼骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析骨折情况。2. 全面了解全身损伤情况，明确是否合并颅脑、胸腔、腹腔损伤，首先处理危及生命的损伤。【 检 查 】 1. 髋痛：主动活动丧失，髋关节弹性固定，被动活动可引起剧痛。2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上

37、方。(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。4. 髋关节正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片可明确骨折部位、移位方向及复位难度。5. 有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留，前后壁骨折块的大小，四边体的骨折移位及股骨头脱位情况。6. 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。7术后3天内常规复查手术部位x

38、片。 【 诊 断 】 1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。3. X线片所示。【 治疗原则 】 1. 非手术治疗：（1）无移位骨折或轻度移位的骨折，无合并症，卧床休息812周。（2）双柱骨折少数可以牵引复位。单纯前柱骨折适应非手术治疗。2. 手术治疗：（1） 髋关节不稳定 髋关节脱位合并后壁或后柱骨折并有移位，导致髋关节不稳定，此为绝对手术适应症。（2） 髋关节不匹配 移位的髋臼顶部骨折、横行或T形骨折、双柱骨折、关节内有游离骨块、股骨头有移位骨折块、软组织嵌入。【 疗效标准 】 1. 治愈：关节功能

39、活动正常。复查X线片示骨折解剖复位，关节腔内无异物。2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。【 出院标准 】 骨折复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。小儿肱骨髁上骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。2. 病史采集内容必须包括受伤时肘关节处于伸直位或者屈曲位，有无功能障碍。有无伴发神经及血管损伤等并发症、有无外院复位治疗及复位效果。【 检 查 】 1. 全身检查，有无伴发其他部位损伤。2. 局部检查：（1） 一般检查，注意有无肘部疼痛，肿胀程度，有无髁上环形压痛。（2） 注意有无张力性水疱，有无骨异常活动及和骨擦音。（3） 有无靴状畸形，注意

40、肘后三角关系的改变，注意与肘关节后脱位相鉴别。（4） 注意桡动脉的搏动、腕部和手指的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。3. 肘关节正侧位片，确诊骨折类型及移位方向，注意肘后脂肪垫阴影改变。4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊 断 】 1. 外伤史。2. 局部症状主要是髁上部疼痛，体征主要为肘关节屈伸受限。3. X线片可确诊。 【 治疗原则 】 1. 非

41、手术治疗：（1） 无移位骨折 屈肘90度腕颈带悬吊或“8”字绷带固定，有移位倾向的选择石膏固定。一般固定23周。（2） 轻度移位骨折 手法复位，注意矫正重叠及旋转移位，矫正侧方移位，矫正前后移位。屈肘90度石膏或小夹板固定。注意屈曲型与伸直型角度有别。2. 手术治疗：（1） 对于较大移位骨折或者复位后不稳定骨折，可选择克氏针固定。（2） 对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管或者清创时对骨折行克氏针固定。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折对位对线好，肘关节屈伸功能好，无肘内外翻。2. 好转：骨折经治疗后肘关节屈伸功能好，但略遗有肘内翻畸形。【 出院标准 】 骨折功能复位，无近期严重

42、并发症，可出院。门诊随访。小儿股骨干骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。2. 病史采集内容必须包括外伤史，有无膝关节功能障碍。有无伴发神经及血管损伤等并发症。【 检 查 】 1. 全身检查，有无伴发其他部位损伤，有无失血性休克。2. 局部检查：（1） 一般检查，注意有大腿疼痛，肿胀程度。（2） 注意有无肢体短缩，成角或者旋转畸形。（3） 注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。3. 股骨全长正侧位片，确诊骨折类型及移位方向。4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超

43、等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【 诊 断 】 1. 外伤史。2. 局部症状主要是大腿疼痛，体征主要为大腿畸形，下肢活动受限。3. X线片可确诊。 【 治疗原则 】 1. 非手术治疗：（1） 3岁以下的患儿 悬吊皮牵引，配合小夹板固定，一般牵引3周。（2） 48岁的患儿 水平皮肤牵引配合小夹板固定，一般牵引46周，维持夹板至骨折愈合。（3） 812岁的患儿 选用股骨髁上牵引或者胫骨结节骨牵引，同时配合小夹板固定。2. 手术治疗：（1） 对于58岁患者且患者难以配合

44、牵引治疗者，可考虑弹性髓内钉固定。（2） 对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管或者清创时对骨折行钢板螺钉固定。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折对位对线好，膝关节屈伸功能好，无旋转、短缩畸形。2. 好转：骨折经治疗后下肢负重功能好，但略遗有旋转或短缩畸形。【 出院标准 】 骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。小儿胫腓骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。2. 病史采集内容必须包括外伤史，皮肤裂伤通骨折端。有无伴发神经及血管损伤等并发症。【 检 查 】 1. 全身检查，有无伴发其他部位损伤。2. 局部检查：（1） 一般检查，注意有小腿

45、疼痛，肿胀程度。（2） 注意有无肢体短缩，成角或者旋转畸形。（3） 注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。3. 胫腓骨全长正侧位片，确诊骨折类型及移位方向。4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【 诊 断 】 1. 外伤史。2. 局部症状主要是小腿疼痛，体征主要为小腿畸形，下肢活动受限。3. X线片可确诊。 【 治疗原则 】 1.

46、非手术治疗：（1）无移位骨折或轻度移位稳定骨折且为闭合性骨折，可手法复位后石膏固定或小夹板固定。（2） 不稳定骨折（斜形、螺旋形或者轻度粉碎骨折），如患儿配合治疗，可选择石膏固定或者小夹板固定。2. 手术治疗：（1）不稳定骨折（斜形、螺旋形或者轻度粉碎骨折），如患儿难以配合治疗，可考虑弹性髓内钉固定或者外固定支架固定。（2） 对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管或者清创时对骨折行钢板螺钉固定或者外固定支架固定。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折对位对线好，膝踝关节屈伸功能好，无下肢旋转、短缩畸形。2. 好转：骨折经治疗后下肢负重功能好，但略遗有旋转或短缩畸形。【 出院标准 】 骨

47、折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。胸腰椎骨折伴脊髓损伤1. 【诊断】1.1病史：明显的外伤史，剧烈的胸腰背部疼痛，可出现双下肢麻木无力，大小便功能障碍。同时注意有无颅脑和内脏器官的损伤。1.2体征：损伤早期，受伤平面以下出现感觉、运动和反射的减弱或消失，肌张力减低。注意进行颅脑和胸腹部查体。1.3辅助检查：X线：可见胸腰椎椎体、椎板、棘突、横突等骨质不连续，发生脱位或畸形。CT：更清楚判断胸腰椎骨折，可见椎间盘或骨块突入椎管，椎管狭窄，硬膜囊受压。MRI：可见胸腰椎骨折，硬膜囊和脊髓受压，可见脊髓内出现出血或水肿的异常信号。2. 【治疗】2.1 抢救生命：首先检测生命特征，治疗休

48、克和最威胁生命的损伤。2.2 非手术治疗：合适的固定和正确的搬运，防止因损伤部位的移位而产生脊髓神经的再损伤。卧床68周。减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：地塞米松，静脉滴注，连续应用57天。甘露醇250ml静脉滴注，每日两次，连续应用57天。甲基强的松龙冲击疗法：脊髓损伤后8小时内，每公斤体重30mg一次给药，15分钟内静脉注射完毕，休息45分钟，再以5.4mg/（kg.h）的剂量持续静脉滴注维持23小时。伴脊髓损伤者，可行高压氧治疗。2.3 手术治疗：（1）手术指征：.胸腰椎骨折脱位，有脊柱不稳定因素存在。.截瘫平面不断上升提示椎管内有活动性出血者。.影像学显示骨折椎体压缩1/3，生理曲度明

49、显后凸者。.影像学显示有骨块凸出至椎管内压迫脊髓者。.MRI提示脊髓内弥漫性损伤者。（2）手术方法： 后路手术：大多数病人采用后路手术，在后纵韧带完整的情况下通过撑开使骨折复位，达到减压的目的，复位和固定采用椎弓根螺钉内固定系统。 前路手术：当脊柱严重骨折，椎体的承重功能完全破坏，后路复位固定难以完成时，可选用前路椎体切除植骨融合内固定。（3）麻醉方式：全麻，硬膜外麻醉。（4）输血：根据术中出血量及术后复查HCT、Hb决定。（5）术前准备：血常规、凝血四项、大小便常规、血生化、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、胸片（肺功能）、心电图（心脏彩超）、胸腰椎正侧片、CT、MRI。（6）术后

50、处理：术后引流量30mml/24h拔除引流管，应用激素和甘露醇57天，预防应用抗菌药物48-72小时，术后12天拆线。术后鼓励病人功能锻炼。颈椎骨折脱位1. 【诊断】1.1病史：颈部直接或间接外伤史1.2体征：无脊髓损伤的骨折脱位：颈部疼痛，活动受限，或者活动后伴有神经症状。脊髓损伤的骨折脱位：颈部疼痛、活动受限，伴有损伤平面相应的神经症状。包括：a.脊髓休克：早期表现为损伤部位以远不完全性瘫痪，伤后数小时可有部分恢复。b.不完全性瘫痪：.脊髓半横断损伤综合征；.中央型脊髓损伤综合征；.前脊髓损伤综合征；.后脊髓损伤综合征；.不完全性脊髓损伤；c.完全性瘫痪1.3辅助检查： X线检查：可见颈椎

51、椎体、椎板、棘突、关节突、齿状突等骨质不连续，发生脱位或畸形。 CT：清楚判断颈椎骨折，可见椎间盘或骨块突入椎管，椎管狭窄，硬膜囊受压。 MRI：可见颈椎骨折、脱位，硬膜囊和脊髓受压，可见脊髓内出现出血或水肿的异常信号。2. 【治疗】2.1 急症的处理：迅速准确细致地进行全身检查，明确是否合并有休克或其他重要脏器的损伤，要迅速建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要脏器的基本功能，吸氧，脱水剂药物要根据具体情况及时应用。在全身情况稳定、颈椎情况许可的条件下进行认真细致的感觉、运动、反射检查并作出准确记录。在患者伤后8小时内尽早采用大剂量甲基强的松龙的冲击疗法，在生命特征平稳的情况下对颈椎骨

52、折脱位应首先进行颅骨牵引。2.2 非手术治疗：稳定型颈椎损伤，无明显的神经损伤症状者。有严重的心肺疾患及其它代谢性疾病不适合手术者。可给予颅骨牵引、颈托保护方法。甘露醇及激素、营养神经及活血药物治疗、高压氧治疗。2.3手术治疗：原则上凡具备减压手术指征，能耐受手术者应尽早手术（24h内），以利于神经功能的恢复。手术的主要原则包括复位，脊髓减压和受损节段的固定。手术指征颈椎骨折脱位，关节突绞锁不易复位，有脊柱不稳定因素存在。影像学显示颈椎管狭窄伴有脊髓损伤症状者。影像学显示椎间盘突出或脱出压迫脊髓伴有脊髓损伤者。MRI提示脊髓内弥漫性损伤者。2.3.2手术方法：颈前路：髓核切除或椎体次全切椎间植

53、骨融合内固定术后路：椎管扩大成形侧块螺钉固定术前后联合入路。2.3.3麻醉方式：全麻。2.3.4输血：根据术中出血量及术后复查HCT、Hb决定。2.3.5术前准备：血常规、凝血四项、大小便常规、血生化、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、胸片（肺功能）、心电图（心脏彩超）、颈椎正侧片、CT、MRI。2.3.6术后处理：术后引流量30mml/24h拔除引流管，应用激素和甘露醇57天，预防应用抗菌药物48-72小时，术后712天拆线。术后鼓励病人功能锻炼。2.4 并发症的防治：颈椎骨折脱位脊髓损伤要有针对性地治疗呼吸系统并发症，处理排尿障碍，防治褥疮，预防畸形和骨质疏松。对于胃肠道功能障碍

54、，脊髓损伤后疼痛综合征，自主神经反射等并发症也要引起重视。预防下肢深静脉血栓形成：肢体功能锻炼，低分子肝素钙，下肢静脉泵等。先天性多指畸形【 概述 】 多指畸形(polydactyly)又称重复指是指正常手指以外的手指、手指的指骨、单纯软组织成分或掌骨等的赘生是临床上最常见的手部先天性畸形，男性高于女性，男女比例为32右手多于左手，比例为21，双手发病约占10%拇指多指发病率约占总数的90%以上。【 病史采集 】 1出生后发现。2多指并影响手的功能。【 体格检查 】 多指畸形一目了然多数可在分娩时发现，多生的手指可以是单个或多个或双侧多指;多指畸形分为桡侧多指中央多指及尺侧多指三类以桡侧多指最

55、为多见其次是尺侧多指而中央多指很少见多生的手指可发生在手指末节近节指骨与正常指骨或掌骨相连也可发生在掌指关节指间关节的一侧有的多指可以是某个手指重复发育的结果有相应的掌骨多生形成一手六指。【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规，出、凝血时间，肝功能、乙肝六项、肾功能。2器械检查胸部线透视，拍患手，正侧位线片及健侧对照片。【 诊断】依据临床表现及X线检查诊断明确，临床分类：软组织多指：多指仅有软组织赘生物没有骨肌腱等组织;单纯多指：多指中含有指骨肌腱和血管神经束与正常手指相连是一个功能缺陷的手指;复合性多指：多指为真正的重复不仅含有指骨肌腱等而且包括掌骨孪生【 治疗原则 】 1、多指畸形的手术治疗不仅要有明显的美容效果，更重要的是重建手部功能。多指的手术切除并不困难，但需根据多生手指的外形位置结构以及和正常手指的关系，结合X线检查进行全面的考虑，决定多生手指切除的部位和方。单纯性多指做多指切除及局部皮肤整形，复合性多指除了多指切除以外，还需进行多余的掌骨全切除或部分切除，掌骨切除的多少需根据患手的形态与功能重建的要求确定，在切除多指的同时，有时需进行关节骨骼畸形矫正，关节韧带修复及皮肤整形等。 2、手术时机：对仅以狭长的皮蒂与正常手指相连的赘生指简单切除即可出生后即可进行;对简单型多指特别是尺侧多指出生后36个