羟考酮缓释片剂量滴定病例[医学技术]

1、羟考酮缓释片剂量滴定病例分享羟考酮缓释片剂量滴定病例分享广州市番禺中心医院肿瘤科广州市番禺中心医院肿瘤科林立平林立平2012-07-20 番禺番禺1医疗技能病史介绍病史介绍n患者何患者何，男性，男性，64岁，因岁，因“右肺癌右肺癌7月余，反复腰痛月余，反复腰痛1月余月余”于于2012年年7月月2日日 09:00 am入院。入院。n患者患者2011年年11月确诊为月确诊为“右下肺腺癌并右肺门、纵隔、右锁上淋巴结、右下肺腺癌并右肺门、纵隔、右锁上淋巴结、骨多发转移瘤骨多发转移瘤”，于，于2011年年11月至月至2012年年5月予脂质体紫杉醇月予脂质体紫杉醇+顺铂化顺铂化疗疗6程，具体疗效不详。程，

2、具体疗效不详。1月余前患者开始出现腰部疼痛，活动后尤为月余前患者开始出现腰部疼痛，活动后尤为明显，夜间入睡欠佳，伴右下肢放射性疼痛，曾予明显，夜间入睡欠佳，伴右下肢放射性疼痛，曾予“洛索洛芬洛索洛芬”、“路盖克路盖克”等止痛治疗，效果欠佳，为求进一步诊治遂入院。等止痛治疗，效果欠佳，为求进一步诊治遂入院。n如何进一步处理患者的疼痛？如何进一步处理患者的疼痛？2医疗技能无法回避的临床现实无法回避的临床现实疼痛的困扰疼痛的困扰我们的思考我们的思考3医疗技能4医疗技能5医疗技能对患者的癌痛及病情进行全面评估对患者的癌痛及病情进行全面评估n疼痛的部位：疼痛的部位：腰背部，伴右下肢放射性疼痛。腰背部，伴

3、右下肢放射性疼痛。n疼痛的性质：疼痛的性质：骨转移瘤压迫脊髓所致神经病理性疼痛。骨转移瘤压迫脊髓所致神经病理性疼痛。n疼痛的程度：疼痛的程度：未曾使用过阿片类药物，未曾使用过阿片类药物，NRS评分评分7分，重度疼痛。分，重度疼痛。n 肿瘤情况（右图）肿瘤情况（右图）6医疗技能7医疗技能止痛药物剂量滴定的目的止痛药物剂量滴定的目的n以往阿片药以往阿片药物物治疗癌痛治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再个半衰期达稳态浓度再增量增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人，完成口

4、服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。将经受长时间折磨。n充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。小时内得到缓解。n滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。8医疗技能羟考酮缓释片羟考酮缓释片独特独特ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.9医疗技能 病人百

5、分比病人百分比%时间（分钟）时间（分钟） Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.91.7%的患者在服用羟考酮缓释片的患者在服用羟考酮缓释片1小时内可以控制疼痛小时内可以控制疼痛10医疗技能利用羟考酮缓释片进行阿片类药物剂量滴定的依据利用羟考酮缓释片进行阿片类药物剂量滴定的依据n羟考酮缓释片羟考酮缓释片作为口服制剂，符合作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首三阶梯的口服首选原则。选原则。n首次使用羟考酮缓释片首次使用羟考酮缓释片10mg，也符合国际规定的剂量；，也符合国际规定的剂量；羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg的即释部分的剂量相当于

6、即释吗啡的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于，属于515mg的剂量范围内。的剂量范围内。n直接使用羟考酮缓释片直接使用羟考酮缓释片滴定，减少了阿片类药物剂量滴定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便广大临床医生的步骤，方便广大临床医生。11医疗技能EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南更新阿片类药物治疗癌痛指南n阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型缓释剂型可用于阿片剂量可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物

7、控制爆发痛。爆发痛。Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68.12医疗技能 从小剂量开始，从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时，如果使用即释阿片药物，则剂量突发性疼痛发作时，如果使用即释阿片药物，则剂量 为羟考酮缓释片为羟考酮缓释片12小时剂量的小时剂量的1/4-1/3 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时次时, 需要增加羟考酮缓释片的每次剂量需要增加羟考酮缓释片的每次剂量* 若经放化疗治疗，疼

8、痛减轻，需要停用羟考酮缓释片定，要按照若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用羟考酮缓释片定，要按照25-50%幅度逐渐减量到停用。幅度逐渐减量到停用。羟考酮缓释片剂量滴定的羟考酮缓释片剂量滴定的TIME原原则则13医疗技能患者入院患者入院24小时内的疼痛处理过程小时内的疼痛处理过程入院时入院时09:00 am 经过癌痛评估，经过癌痛评估， 疼痛疼痛NRS评分为评分为8分，属于重度疼痛，分，属于重度疼痛， 以羟考酮缓释片以羟考酮缓释片20mg q12h 作为起始剂量。作为起始剂量。1小时候后评估小时候后评估10:00 am 疼痛疼痛NRS评分评分降至降至5分，予分，予吗啡片吗啡片10mg口服口服处理

9、处理。1小时候后再评估小时候后再评估11:00 am 疼痛疼痛NRS评分评分仍为仍为5分，再次给予分，再次给予吗啡片吗啡片20mg口服口服处处 理理，30分钟后疼痛缓解，疼痛评分降为分钟后疼痛缓解，疼痛评分降为2分。分。02:40 am 再发再发1次爆发痛，疼痛评分次爆发痛，疼痛评分7分，患者不愿口服吗啡片分，患者不愿口服吗啡片， 给予吗啡针给予吗啡针 10mg 皮下注射皮下注射处理，处理，30分钟后疼痛缓解。分钟后疼痛缓解。入院第二天入院第二天09:00 am 查房时诉疼痛查房时诉疼痛NRS评分为评分为4分，仍有中度疼痛。分，仍有中度疼痛。14医疗技能下一步如何调整羟考酮缓释片剂量？下一步如

10、何调整羟考酮缓释片剂量？15医疗技能阿片类药物的剂量换算阿片类药物的剂量换算16医疗技能NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则n使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量n根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。严重程度。u疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%u疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%u疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%n患者出现难治

11、的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减分，考虑阿片止痛药减量量25%，再评估止痛效果，再评估止痛效果n在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态17医疗技能n确定当前确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量小时内该患者所需的阿片类药物总量 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 40mg/d+吗啡片吗啡片 10 mg+吗啡片吗啡片 20 mg+吗啡针吗啡针 10 mgn计算羟考酮缓释片的等效剂量计算羟考酮缓释片的等效剂量 吗啡片（共）吗啡片（共）30 mg = 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 15 mg 吗啡针剂吗啡针剂 10 mg = 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 15 mg 2

12、4小时所需羟考酮总剂量小时所需羟考酮总剂量 40 mg+ 30mg = 70 mgn目前患者疼痛评分目前患者疼痛评分4分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加剂量应考虑增加25%-50% 即即24小时羟考酮缓释片剂量约为小时羟考酮缓释片剂量约为 85 mg- 105 mg 最终决定给予患者服用的羟考酮缓释片剂量为最终决定给予患者服用的羟考酮缓释片剂量为 50 mg q12h，同时予，同时予通便药物预防便秘，通便药物预防便秘，24小时后评估疼痛评分小时后评估疼痛评分1分，未出现爆发痛。分，未出现爆发痛。如何调整患者羟考酮缓释片的剂量如何调

13、整患者羟考酮缓释片的剂量18医疗技能该患者癌痛的后续治疗该患者癌痛的后续治疗n以羟考酮缓释片以羟考酮缓释片50mg q12h治疗至第治疗至第3天（天（7月月5日）查房时，日）查房时，患者诉服用止痛药物患者诉服用止痛药物9-10小时后即再发腰痛，需提前服用小时后即再发腰痛，需提前服用止痛药物，此时疼痛止痛药物，此时疼痛NRS评分上升至评分上升至5分。分。n且且7月月5日凌晨日凌晨3点出现爆发痛点出现爆发痛1次，予吗啡针次，予吗啡针 10 mg 皮下注皮下注射射1次后缓解。次后缓解。n下一步应当如何调整羟考酮缓释片剂量？下一步应当如何调整羟考酮缓释片剂量？A、更改羟考酮缓释片剂量、更改羟考酮缓释片

14、剂量50mg q8h？B、服药时间仍然为、服药时间仍然为q12h，仅增加羟考酮缓释片单次剂量？，仅增加羟考酮缓释片单次剂量？19医疗技能20医疗技能n确定当前确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量小时内该患者所需的阿片类药物总量 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 100 mg/d+吗啡针吗啡针 10 mgn计算羟考酮缓释片的等效剂量计算羟考酮缓释片的等效剂量 吗啡针吗啡针 10 mg = 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 15 mg 24小时所需羟考酮总剂量小时所需羟考酮总剂量 100 mg + 15 mg = 115 mgn目前患者疼痛评分目前患者疼痛评分5分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加片实际使用剂量应考虑增加25%-50% 即即24小时羟考酮缓释片剂量