膀胱全切术后不同尿液转流对患者生存质量的影响PPT幻灯片

1、膀胱全切术后不同尿液转流方式对患者生存质量的影响1 膀胱肿瘤是泌尿外科的常见病，在泌尿系统肿瘤中占第一位。随着人均寿命的延长及人类生存环境的改变，膀胱肿瘤的发病率有增加的趋势。 由于早期诊断率提高及治疗效果的改善，膀胱肿瘤的病死率逐渐降低。2. 膀胱全切是治疗浸润性膀胱癌的主要方法，手术范围是切除整个膀胱，男性包括精囊腺和前列腺，输尿管下段受累侧一并切除，同时作尿流改道术。3. 尿流改道手术方式有多种,其中最常见的有如下三种术式:1.回肠导管术2.异位可控肠代膀胱术3.原位肠代膀胱术4.回肠导管术 Bricker手术经过近六十年的应用已经被认为是膀胱全切术后尿流改道的金标准; 优点:尿液引流通

2、畅; 电介质及酸碱平衡紊乱较少; 腹壁造口不易狭窄 但该手术术后需要患者佩戴集尿袋,并且回肠导管无贮尿功能,对患者的生活质量有一定的影响。5.原位肠代膀胱术 尽管1888年等就在活体狗中实施了原位新膀胱手术,但直至近20年该术式才广泛的应用于临床 优点:患者无需佩戴集尿器,可以通过正常的尿道排尿 缺点:排尿依靠腹压; 尿流率低,残尿量增加; 夜间尿失禁发生率高. 6. 随着肿瘤治疗效果相关研究的深入,人们发现,除了肿瘤是否复发、术后并发症等,患者最为关心的是手术治疗后的生存质量。 健康相关生活质量(health related quality of life, HRQOL)7. 由于不同尿流改

3、道术涉及到尿流改道、尿路重建、腹壁造口、配戴储尿器、近期与远期的并发症以及新膀胱功能等问题，患者术后机体各方面如解剖结构、生理功能、心理状态等会发生改变，这些变化会严重影响患者术后的生活质量。8.HRQOL 概念:在疾病、意外损伤及医疗干预影响下,与人的生活条件和事件相关的健康状态和主观满意度。 作为另一个评价手术远期疗效的指标有重要的意义, HRQOL可以为外科医生选择手术方式提供一定的参考。9.IC vs ONBvs10.IC与ONB对患者术后QOL的影响有不同观点 ONB优于ICHart S. J Urol, 162: 77, 1999Kitamura H. Int J Urol, 6:

4、 393, 1999 ONB与IC无明显差别Sullivan L. Br J Urol,81: 699, 1998Hobisch A. Semin Urol Oncol, 19:18, 2001 11.系统评价 系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。12.系统评价方法和步骤 提出问题：重要并可行的问题提出问题：重要并可行的

5、问题 背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性 纳入和排除研究的标准：范围适当纳入和排除研究的标准：范围适当 制定资料收集策略：尽可能全面制定资料收集策略：尽可能全面 提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果 评价每个研究的质量评价每个研究的质量 分析资料：统计处理、分析资料：统计处理、Meta-分析图表分析图表 得出结果得出结果 结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义意义 结论结论13. 提出问题：IC与ONB对患者术后生存质量的影响是否有显著差别；

6、背景：众多研究在上述问题结果不一致；通过病人的反馈及术后复查的情况，医生也对该问题有不同的看法，所以在、术式的选择上也有所倾向14. 纳入和排除研究的标准1.研究类型: 随机对照试验或队列分析；2.研究对象:高分期膀胱癌患者需行膀胱全切；3.干预措施:对照组IC 试验组ONB4.测量指标：生活质量评分（SF-36）15. 检索策略 检索Pubmed 及Cochrane 数据库有关膀胱全切不同尿流转道方法对患者生存质量影响的对照实验。初步检索关键词包括“ileal conduit”、“orthotopic neobladder”、“bladder cancer”、“quality of life

7、”、“SF36”16. 入选标准为对IC及ONB术后患者生活质量进行比较的临床研究。结果有关orthotopic neobladder及ileal conduit转流的文献294 篇,加入quality of life限定后剩55 篇,分析这55篇文献的标题及摘要, 符合标准的有3篇，查询全文后摘录相关生存质量数据。17. 采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5. 0统计软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)或标准化均数差( standard mean difference, SMD ) ,各效应量均以95%CI (

8、 confidence interval)参数估计时，先作异质性检验，如果研究间的差异没有统计学意义，则采用固定效应模型( F模型)；如果研究间存在异质性，则采用随机效应模型(D模型)表示。18.纳入研究基本情况纳入研究基本情况19. 生活质量的评估有多种方式,最常见的是问卷调查。目前关于尿流改道术后患者的评估绝大多数采用的是这种方法。因此,研究方法的不同主要体现在选用的生活质量量表的不同。 可用于尿流改道患者问卷调查的生活质量量表多种多样。包括一般的生活质量量表和特异性的生活质量量表。一般生活质量量表是适用于所有人群,常用量表包括SF-36、EORCT-QLQ-C30等20.SF-36共有3

9、6项问题。主要测量受访者身心健康状态的8个面向，分别为:1.身体生理功能（physical functioning, PF）2.因生理功能角色受限（role physical problems, RP）3.身体疼痛（bodily pain, BP）4.一般健康（general health, GH）5.活力（vitality, VT）6.社会功能（social functioning, SF）7.因情绪角色受限（role emotional problems,RP）8.心理健康（mental health, MH）21.Study or SubgroupI. HARA 2002MASATO F

10、UJISAWA 2000SAJAL C. DUTTA 2002Total (95% CI)Heterogeneity: Tau = 45.50; Chi = 19.75, df = 2 (P 0.0001); I = 90%Test for overall effect: Z = 1.26 (P = 0.21)Mean58.570.673.6SD12.57.58.8Total37202380Mean61.961.464SD98.28.6Total483649133Weight32.8%33.6%33.5%100.0%IV, Random, 95% CI-3.40 -8.16, 1.369.20

11、 4.96, 13.449.60 5.27, 13.935.20 -2.86, 13.25ileal conduitorthotopic neobladderMean DifferenceMean DifferenceIV, Random, 95% CI-20-1001020ileal conduitorthotopic neobladder年龄两组间年龄无统计学差异22.Physical FunctioningONB组身体生理功能与IC组相比无显著差别可选用随机效应模式23.RPGHBP24.VT SF25.RPMH26.结论 1. 尽管IC组患者年龄较ONB组略大，但无明显统计学差别； 2

12、. IC与ONB这两种转流方式对患者生存质量的影响无显著统计学差别；27.本研究的不足 1. 符合条件的文献较少（三篇），且入选文献均不是随机对照研究（质量偏低），目前尚需进行更多的大规模临床试验结果证实本系统评价结果； 2.生活质量的评估有多种方式，本研究所选择的问卷为SF-36， 其为一个一般性的心理测量工具，并不是针对特定年龄、疾病或是治疗而设计。28.文献不足 目前的研究绝大多数都是回顾性的，横断面的非随机对照研究，研究方法是在一个或多个时间点对尿流改道术后的病人进行单次问卷调查，这样的研究设计难免存在偏倚。29. 避免这种影响最好的方法就是随机化和前瞻性研究，但尿流改道术式的选择想要

13、完全随机化是不现实的。病人的一般状况、年龄、合并症、主观愿望都会左右临床医生对手术方式的选择。30. 因此,前瞻性的试验设计可能是减少误差最好的办法，因为病人可能在术前的就有差异，如果仅仅测量患者术后的，很可能不能反映手术对病人的造成的影响。 总之，关于膀胱全切术后不同尿液转流方法的研究需要科学、有效的流行病学研究方法，这样不仅能够使我们发表的研究成果更具价值，也能够使之成为meta分析的材料。31.生活质量问卷不足 一般生活质量量表SF-36EORTC-QLQ-C30FACT-G 膀胱癌特异性生活质量量表FACT-BLBCI32.EORTC-QLQ-C3033.记分方法34. EORTC-Q

14、LQ-C30 的30 个条目,可分为15 个领域, 计有5 个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3 个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1 个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)。 EORTC-QLQ-C30用于癌症患者中，中文版量表具有较好的信度、效度及可行性和一定的反应度, 可作为我国恶性肿瘤患者生命质量的测评工具。35.FACT FACT 是由美国西北大学的Cella 等研制的癌症治疗功能评价系统。该系统是由一个测量癌症病人生命质量共性部分的一般量表, 也称共性模块(generic scale) FACT-G 和一些特定癌症的特异条目(特异模块) 构成的量表群，评价膀胱癌为FACT-BL。36. FACT-G 由27 个条目构成: 生理状况7 条( 编码为GS1-GS7)、社会/