医学资料住院患者高血糖的管理

1、住院患者高血糖的管理写在课前的话大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。 一、住院患者高血糖管理的意义（一）住院患者的糖尿病 糖尿病 在住院患者常见共患疾病中排位第四 ，10 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1

2、3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。 （二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖 约 38 的住院患者存在高血糖 ，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史 。新发现的高血糖与下列因素相关 : 一， 院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ， p 值均 4.4 6.1 mmol/l) ，很可能会显示出较血糖失控的益处。 重症患者血糖低于 140mg/dl （ 7.8 mmol/l ） 可能并无额外益处； 胰岛素强化治疗组中经历 严重低血糖 的患者的严重不良事件的增加 至少部分抵消在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因

3、强化降糖所得到的益处。 （三）重症患者高血糖的处理 重症患者高血糖的处理最有效的方法是连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）。血糖控制范围在 7.8 10.0 mmol/l （虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐 bg6.1 mmol/l ；推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。 （四）非重症患者高血糖的处理 非重症患者高血糖的处理目前尚无前瞻性、rct 数据支持，共识的提出是基于临床经验和判断。血糖控制目标： 餐前 bg7.8 mmol/l ，随机 bg10.0 mmol/l （前提是安全

4、达标）， bg5.6mmol/l 重新评估方案， bg240 mg/dl， 起始剂量 0.5 units/kg/day ；全天胰岛素分配： 50% basal insulin + 50% nutritional insulin 。 （七）住院的 2 型糖尿病患者起始胰岛素的计算 病人进餐不是很规律时，应该考虑从一个低剂量起始，基础胰岛素剂量至少可以从 0.15 units / kg 体重 开始起步，病人进餐不规律时，可以根据他一餐的进餐量，制定一个参考餐时胰岛素剂量。比如每 10克 的餐食化合物，可以考虑1u的胰岛素。还可以根据先实验性的给予餐时胰岛素，然后再根据反应，来摸出一个非常适合个体的

5、胰岛素剂量。 （八）皮下胰岛素的使用 皮下胰岛素的使用，有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达到目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。 （九）规范、严密的血糖监测是治疗安全的必要保障 对于住院患者高血糖的控制，规范严密的血糖监测是治疗安全的必要保证，静脉输注胰岛素的患者是需要每12小时监测血糖，而皮下注射胰岛素需要每天57次的血糖监测。即 空腹 - 早餐后 - 午餐前 / 后 - 晚餐前 / 后 - 睡前 -3am ，这样帮助我们判断病人是不是有凌晨低血糖，帮助我们调整基础胰岛素的使用。 （十）床

6、旁血糖监测 帮助我们监测血糖非常好的工具是床旁快速血糖仪，对于血糖仪的监测，强大的质控程序是十分必要的 ， 一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况 包括：休克，低氧血症，脱水 ；红细胞压积增大 ；胆红素，甘油三酯升高 ；某些药物 ( 如对乙酰氨基酚、多巴胺、水杨酸盐 ) 。（十一）程序的实施 对于住院患者血糖控制的理想需要多学科的合作，管理上的支持 ，药物和治疗委员会的许可，格式 ( 医嘱，流程图 ， 医疗护理计划表 ) ，教育：护士，药房人员，内科医生，新患者，患者协会 ，监督 / 质量保证。 简述住院患者血糖控制的策略和程序 ？四、患者出院后的血糖控制 digami2是对急性心梗合并糖尿病

7、患者的研究。digami1研究设计是病人在急性期用静脉胰岛素，然后用多针皮下注射胰岛素和常规治疗的对比。digami2分三组，第一组是急性期用胰岛素，然后葡萄糖铺设，第二组是急性期用胰岛素，以后口服用药，第三组是常规治疗。主要是第一组和第二组的比较，即病人血糖稳定之后的血糖控制，是用胰岛素治疗更好，还是改成口服药物。 （一） digami2研究结果 digami2研究结果，这三组得到了一个阴性结果，这三组患者的所有原因死亡，实际上是并没有差别。它的次要终点包括卒中的发生和再发心梗，这三组依然没有差别。 （二） 阴性结果原因分析 入选总患者例数低于预期 ；随机化的问题使三组患者不够均衡 ；gro

8、up 3 中急性期有 14% 静脉输注了胰岛素，41% 注射了胰岛素 ；group1 中接受每日 3 次胰岛素注射的患者不足 50% ； 三组长期血糖控制无显著差异；三组的合并用药。 （三） 患者出院后的血糖控制方案 digami2的阴性结果，告诉我们如果合并2型糖尿病的心梗患者，过了急性期后，血糖控制的方法并不重要，而是血糖控制的水平可能对于预后的影响更加重要。出院之后血糖控制的方案，并不一定要坚持胰岛素治疗方案，我们把病人还原到作为糖尿病人，他在糖尿病发生的病程中处于哪一个阶段。推动糖尿病学发展的动力实际上是 细胞功能的进行性衰竭。细胞功能进行性的衰竭决定了糖尿病的治疗是一个由单药、多药然后到一个多种药物加基础胰岛素，到基础加餐时这样一个由简单到复杂的升阶梯的治疗方案。出院后患者病情的选择，要考虑病人的糖尿病的病程、胰岛功能和胰岛素的敏感性，不拘泥于胰岛素的治疗。最重要的治疗实际上是让患者的血糖达到设定的合理目标。 （四）向院外治疗转换的最佳策略 对于糖尿病患者，不仅对病人有详细的 口头指导，同时最好有书写清晰的书面指导，最好有关于胰岛素使用的书面指导，在出院后一个月进行患者随访。教会病人一些自我管理的知识，在医生、护士以及一些助理营养师、社会的一些志愿者来共同的工作，使我们的糖尿病患