ACS抗凝治疗基础与临床课件

1、ACS抗凝治疗基础与临床 ACS抗凝治疗基础与临床 视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识 视点二：关注视点二：关注LMWH的出血风险的出血风险 视点三：对视点三：对ACS抗栓策略的反思抗栓策略的反思ACS抗凝治疗基础与临床FibrinPlateletsRBCsRBCs, red blood cells.ACS抗凝治疗基础与临床凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带 胶原胶原 组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集 T

2、hrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in plateletsACS抗凝治疗基础与临床血小板的作用血小板的作用 ACS抗凝治疗基础与临床Brass, L. F. Chest 2003;124:18-25S血小板的作用血小板的作用 ACS抗凝治疗基础与临床凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带 胶原胶原 组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集 Th

3、rombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in plateletsACS抗凝治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统对传统凝血模式的质疑对传统凝血模式的质疑XIIaACS抗凝治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 凝血机制的新认识凝血机制的新认

4、识XIIa血小板血小板激活激活ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）修订的凝血模式修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活ACS抗凝治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa抗凝系统抗凝系统XIIa抗凝血酶III蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S组织因子途径抑制物ACS抗凝治疗基

5、础与临床TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021XimelagatranDabigatran口服制剂口服制剂静脉制剂静脉制剂DX-9065aOtamixabanATAPC sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005TTP889Hirudin Bivalirudin ArgatrabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenACS抗凝

6、治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Xa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）XIIa抗凝血酶IIIACS抗凝治疗基础与临床肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变.5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)ACS抗凝治疗基础与临床肝素单糖肝素单糖 分子量分子量 抗抗- -Xa 抗抗- -a 8 2400 1.30 8 2400 1.30 无无 12 3600 2.58 无无 16 480

7、0 1.60 无无 18 5400 0.95 0.51 24 7200 1.30 1.21ACS抗凝治疗基础与临床普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性ACS抗凝治疗基础与临床v普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性v低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊

8、糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性ACS抗凝治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全血全血APTT:白陶土白陶土+血浆血浆ACS抗凝治疗基础与临床 不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力ACS抗凝治疗基础与

9、临床只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明显延长活性的水蛭素可明显延长ACTACTACS抗凝治疗基础与临床只具有抗只具有抗XaXa活性的戊糖不延长活性的戊糖不延长ACTACTACS抗凝治疗基础与临床同时具有抗同时具有抗XaXa与与IIaIIa活性的肝素可明显延长活性的肝素可明显延长ACTACTACS抗凝治疗基础与临床ACT的延长与肝素类药物的抗的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关活性相关ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床XIaXIIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系

10、统XaXa与与IIaIIa是凝血系统的共同途径是凝血系统的共同途径ACS抗凝治疗基础与临床直接直接Xa抑制剂抑制剂(DX-9605)可明显延长可明显延长ACTACS抗凝治疗基础与临床XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）抗凝血酶抗凝血酶IIIIII不能完全阻断不能完全阻断XaXaXIIa抗凝血酶III组织因子途径抑制物ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临

11、床超剂量戊糖对超剂量戊糖对ACT的影响的影响ACS抗凝治疗基础与临床v普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强v低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱v戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱v水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强ACS抗凝治疗基础与临床低分子肝素抗低分子肝素抗IIa活性差异活性差异 产品平均分子量（D）抗Xa/抗I

12、Ia比例 UFH: 普通肝素15000100：100 Dalteparin：达肝素5000100：40 Nadroparin：那屈肝素3600100：30 Enoxaparin：依诺肝素3200100：25 Fondparinux：磺达肝睽钠1728100：0ACS抗凝治疗基础与临床 终点终点 UFH/依诺肝素依诺肝素 Fondaparinux HR30天的死亡天的死亡/MI/卒中卒中 (%) 所有 PCI 患者 7.9 7.9 0.99 术中血栓形成术中血栓形成(%) 所有PCI患者 0.2 0.9 3.58 PCI前应用 UFH 0 0.3 - 306例PCI 术中也使用普通肝素的患者中，

13、仅一例发生血栓形成，且这例患者并没有应用理想的普通肝素剂量 ACS抗凝治疗基础与临床研究者对磺达肝睽钠在研究者对磺达肝睽钠在PCI术中应用的总结评价术中应用的总结评价Shamir R. Mehta，MD,MScACS抗凝治疗基础与临床Moderate-high riskACSAngiography within 72hAspirin in allClopidogreldosing and timingper local practiceUFH orEnoxaparin+ GP IIb/IIIaBivalirudin+ GP IIb/IIIaBivalirudinAlone R*Stratifi

14、ed by pre-angiography thienopyridine use or administrationModerate-high risk unstable angina or NSTEMI undergoing an invasive strategy (N = 13,819)ACUITY Design. Stone GW et al. AHJ 2004;148:76475MedicalmanagementPCICABGACS抗凝治疗基础与临床EndpointRateRateRR (95% CI)P ValueRateRR (95% CI)P ValueNet clinical

15、 outcome11.7%11.8%1.01 (0.90-1.12)0.001, 0.9310.1%0.86 (0.77-0.97) 0.001, 0.015Composite Ischemia7.3%7.7%1.07 (0.92-1.23)0.007, 0.397.8%1.08 (0.93-1.24)0.01, 0.32Non-CABG Major Bleeding5.7%5.3%0.93 (0.78-1.10)0.001, 0.383.0%0.53 (0.43-0.65)0.001, 0.001non-inferiority; superiorityStone GW et al. NEJM

16、 2006;355:2203-16ACS抗凝治疗基础与临床 视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识 视点二：关注视点二：关注LMWH的出血风险的出血风险 视点三：对视点三：对ACS抗栓策略的反思抗栓策略的反思ACS抗凝治疗基础与临床Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险风险 5倍倍 02468101214051015202530出血出血未出血未出血累计事件发生率累计事件发生率( % )3367633419331573299032879327693

17、2710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床非非ST段抬高型段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量模型患者大出血的多变量模型Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815变量变量 经校正的比值比经校正的比值比P P值值年龄年龄 ( (每每1010岁递增岁递增) )1.221.220.00020.0002女性女性1.361.360.01160.0116肾功能不全病史肾功能不全病史1.531.530.00620.0062出血史出血史2.182.180.0140.014

18、用用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂经皮介入治疗经皮介入治疗1.861.862.242.240.0010.001 0.00010.0001ACS抗凝治疗基础与临床OASIS-5研究研究: 肌酐清除率肌酐清除率与与9天大出血发生率之间的关系天大出血发生率之间的关系肌酐清除率肌酐清除率(ml/min) 大出血大出血501001502000.020.040.060.08依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠ACS抗凝治疗基础与临床 同位素检测肾小球滤过率同位素检测肾小球滤过率(GFR) 金标准金标准 价格昂贵，污染价格昂贵，污染 24小时尿标本测内生肌苷清除率小时尿标本测内生肌

19、苷清除率(Ccr) Ccr按按CG公式计算（公式计算（Cockcroft Gault） 男性男性 Ccr = (140-年龄年龄)体重体重 1.2/ Scr（umol/l） 女性女性 Ccr= 男性男性Ccr0.85ACS抗凝治疗基础与临床qGFR按按MDRD公式计算公式计算 GFR（ml/min/1.73m2）= 170（Scr）0.999（年龄年龄）0.176（白蛋白白蛋白） 0.318（0.762女性女性）（1.180黑人黑人）q Ccr按按 CG公式计算公式计算（Cockcroft Gault）男性男性 Ccr = (140-年龄年龄)体重体重 1.2/ Scr（umol/l） 女性女

20、性 Ccr= 男性男性Ccr0.85ACS抗凝治疗基础与临床肾功能状态肾功能状态eGFR（mL/min）例数（例数（%）肾功能肾功能正常正常901339（37.4%）轻度肾功能不全轻度肾功能不全60 -901778（49.5%）中度肾功能不全中度肾功能不全30 -60434（12.1%）重度肾功能不全重度肾功能不全3038（1.0%）2212例例（61.6%） * (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(中国中国ACS行行PCI患者肾功能状态多中心注册研究患者肾功能状态多中心注册研究ACS抗凝治疗

21、基础与临床肾功能不全患者使用肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积效应需要注意蓄积效应肝素清除途径：肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除小分子主要通过肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除肾功能不全时，肾功能不全时，GFR 导致导致LMWH不易被清除，在体内产生不易被清除，在体内产生“蓄蓄积效应积效应”“蓄积效应蓄积效应”引发引发LMWH的安全性问题的安全性问题Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积ACS抗凝治疗基础与临床不同不同LMWH的药代学特性的药代学特性1

22、,21. Pedersen PC, et al. Thromb Res 1991;61:477-87.2. Barrett JS, et al. Thromb Res 2001;101:243-54.肾功能受损时，肾功能受损时，LMWHLMWH分子量越小，分子量越小，清除率越低，蓄积效应越明显清除率越低，蓄积效应越明显Wendy Lim, et al.Thrombosis Research 2005LMWHs法安明法安明依诺肝素依诺肝素戊糖戊糖平均分子量平均分子量5.6kD4.5kD1.7kD抗抗Xa/IIa比值比值2.1-1 2.8-1100抗抗Xa峰浓度维持时间峰浓度维持时间2.8-3.8

23、小时小时2.7-3.5小时小时3小时小时半衰期半衰期2.8-3.8小时小时3.5-4.1小时小时1721小时小时体内检测不到时间体内检测不到时间24小时小时30小时小时36小时小时ACS抗凝治疗基础与临床 研究目的：研究目的： 评估达肝素应用中患者肾功能受损与评估达肝素应用中患者肾功能受损与 达肝素抗达肝素抗 Xa 活性的关系活性的关系 试验设计：试验设计： 开放、前瞻性、对照研究开放、前瞻性、对照研究 治疗药物：治疗药物： 达肝素达肝素100 U/kg，皮下注射，每，皮下注射，每12 h 入选标准：入选标准： Clcr 80 ml/min. a calculated Clcr ( by us

24、ing the C-G method) 研究结论：研究结论： 两组抗两组抗 Xa 活性峰值无显著性差异活性峰值无显著性差异 肾功能受损未透析患者应用达肝素时，并不需要通过监测抗肾功能受损未透析患者应用达肝素时，并不需要通过监测抗Xa来调整来调整达肝素剂量达肝素剂量Adam R. Shprecher, Pharm.D., Pharmacotherapy 2005;25(6):817822)ACS抗凝治疗基础与临床Adam R. Shprecher, Pharm.D., Pharmacotherapy 2005;25(6):817822)入选患者基线：入选患者基线：ACS抗凝治疗基础与临床 包括包

25、括2765名名65岁患者和岁患者和897名名75岁患者的研究结岁患者的研究结果果 中显示：达肝素应用于老年人的安全性与年轻人无中显示：达肝素应用于老年人的安全性与年轻人无差差 异异 因此，因此，FDA2003年批准达肝素可应用于老年人，并年批准达肝素可应用于老年人，并且且 无须调整剂量无须调整剂量 FDA Approves New Label informationSupporting Use of Fragmin in Geriatric Patients.2003ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床 研究目的：研究目的：评估肾功能受损时enoxaparin对抗 Xa 活性的影响

26、 入选患者肾功能水平：入选患者肾功能水平：轻度 (Clcr 50 but 30 but 50 ml/min), 重度(Clcr 30 ml/min). 治疗：治疗：Enoxaparin 预防剂量，qd X 4 d. 主要结论：主要结论：抗抗 Xa因子清除随肾功能受损程度的加重而降低因子清除随肾功能受损程度的加重而降低. 与正常对照组比较，用药第四天时，肾功能严重受损与正常对照组比较，用药第四天时，肾功能严重受损患者抗患者抗 Xa因子清除显著性降低因子清除显著性降低 (39% )Sanderink GJ,. Thromb Res 2002;105:22531ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗

27、基础与临床对肾功能不全患者使用对肾功能不全患者使用LMWH的建议的建议1 .监测抗监测抗Xa水平：水平： 皮下注射LMWH 4小时后监测： LMWH一日两次：抗Xa水平目标值为0.6- 1.0IU/mL LMWH一日一次：抗Xa水平目标值为1.0- 2.0IU/mL 抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过渡抗凝。对于严重肾功能不全（GFR30ml/min)患者 尤为重要2.其他方法：其他方法： 患者入院时记录体重并计算GFR，避免LMWH剂量不当 确认患者是否具有出血危险因素（如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症），对高危患者进行密切监测 避免使用影响凝血的药物（如抗血小板药、非甾体消炎药

28、）3.使用使用“蓄积效应蓄积效应”风险较低的风险较低的LMWHWendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005ACS抗凝治疗基础与临床 应该对每位应该对每位NSTE-ACS住院患者计算住院患者计算CrCl和和/或或GFR(I-B)。需要。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和和GFR水平水平(I-B)。 无禁忌无禁忌征的情况下，征的情况下，CKD患者应患者应该接受与其他患者相同的一该接受与其他患者相同的一线治疗线治疗

29、(I-B)。 对于对于CrCl30 ml/min或或GFR 30 ml/min/1.73m的患者，建议小心的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用使用(I-C)。ACS抗凝治疗基础与临床CrCl30 ml/min或或 GFR 30 ml/min/1.73m 时，建议使用时，建议使用UFH，根据，根据aPTT调调整整剂量剂量 (I-C)。肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细

30、替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估评估 (I-B)。CrCl90 正常 60-90监测 30-6075%监测 30 50%严密监测ACS抗凝治疗基础与临床 视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识 视点二：关注视点二：关注LMWH的出血风险的出血风险 视点三：对视点三：对ACS抗栓策略的反思抗栓策略的反思ACS抗凝治疗基础与临床入住入住CCU 1143 ACS CCU 1143 ACS 患者患者 STEMI 39% STEMI 39% ( (GRACE研究）研究） non-STEMI 39%non-STEMI 39% UA 22% U

31、A 22% 随访时间随访时间 死亡率死亡率 住院期住院期 7.5% 7.5% 6 6个月个月 12.1% 12.1% 1 1年年 14.8% 14.8% 2 2年年 18.7% 18.7% 3 3年年 25.0% 25.0% 4 4年年 39.2% 39.2%Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary sy

32、ndrome.Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.ACS抗凝治疗基础与临床Some angioscopic variables were not evaluable in individual patients (see Table 3). 1 Smooth includes smooth concentric and smooth eccentric defined in Table 2. 距心梗发作时间距心梗发作时间 8 8 天天8-10 8-10 天天10-15 10-15 天天15-30 15-30 天天P值值斑块性质斑块性质 (%)白色（稳定）白色（稳

33、定）2323222223231515.95.95黄色（不稳定）黄色（不稳定）7676787877778585血栓比例血栓比例(%)8383707071717979.95.95血栓形态血栓形态(%)薄层薄层5353868670704545.31.31突向管腔突向管腔4747141430305555血栓性质血栓性质(%)白血栓白血栓7 7292910102828.54.54红血栓红血栓2020424230303636混合血栓混合血栓7373292960603636急性心肌梗死后罪犯病变的自然演变急性心肌梗死后罪犯病变的自然演变Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C

34、,et al. Coronary angioscopic findings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction: natural history and the effect of thrombolysis. Circulation 1998;97:2633. 56例例ACS抗凝治疗基础与临床急性心肌梗死急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变后罪犯病变血栓的演变罪罪犯犯病病变变血血栓栓比比例例ACS抗凝治疗基础与临床Takano MTakano M, Ohba TOhba T,

35、 Inami SInami S, et al.Angioscopic differences in et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and inneointimal coverage and inpersistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents persistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a and bare metal sten

36、ts after a 6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95. 46例择期例择期PCI患者入选患者入选, 支架植入前及支架植入前及6个月后分别行个月后分别行血管镜检查血管镜检查 6个月后血栓仍持续存在的比例个月后血栓仍持续存在的比例BMS 29%DES 86%ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb

37、 Vasc Biol 2001;21:1059-1064Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064Probability of death during long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; Probability of death during long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in rela

38、tion to baseline (pretreatment) levels of the respective and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatment) levels of the respective coagulation markercoagulation marker凝血指标与远期预后的关系凝血指标与远期预后的关系死亡可能性ACS抗凝治疗基础与临床For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study

39、 InvestigatorsEuropean Heart Journal (2002) 23, 1771-779ACS抗凝治疗基础与临床Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25 307 patients Felicita Andreotti , Luca Testa, Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai, and Filippo CreaEuropean Hea

40、rt Journal (2006) 27, 519526冠心病长期抗凝效果（华法令）冠心病长期抗凝效果（华法令）ACS抗凝治疗基础与临床Days after randomizationCumulativerisk (%)0030609012015018048121620Cumulative risk of death, MI and severe recurrent ischemiaWallentin et al.Lancet 2003; 362 :789 97.PlaceboXimelagatranP = 0.036ACS抗凝治疗基础与临床 ACS的抗凝治疗历程的抗凝治疗历程STEMIUA/

41、NSTEMIFRAMIBIOMACS 2HART 2ASSENT PLUSAMI-SKASSENT 3FRICFRISCFRAXISFIRSC 2ESSENCETIMI 11BACUTE 3NICE 3ENTIRE/TIMI 23ASSENT 3 PLUSTETAMICREATEExTRACT-TIMI 25OASIS 6INTERACTRITA3A TO ZSYNERGYPROTECTACUITY OASIS 5 早期研究早期研究 近期研究近期研究 最近研究最近研究ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床ACS抗凝治疗基础与临床Husted et al. Clin cardiol. 2001;24:492499非介入治疗的患者，联合终点 (死亡、心肌梗