神经科危重护理常规工作流程应急预案

1、脑疝【 基础护理常规】（一）观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过 700cmho持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估gls识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血

2、肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。（二）护理要点1、急救护理（ 1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。（ 2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。（ 3）消除引起颅内压增高的附加因素：迅速消除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境， 解除紧张， 使之配合抢救， 同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。（ 4

3、）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 。（ 5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持： 气管插管或气管切开， 加压给氧， 予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持： 遵医嘱给呼吸兴奋剂、 升压药、 肾上腺皮质激素等综合对症处理。（ 6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。2、术后护理（ 1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高1

4、5030 ,每 2h 更换体位 1 次。术后 72h 内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。（ 3）准确执行脱水治疗，记录 24h 出入量，保持水电解质平衡。（ 4）呼吸道管理保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时消除口、鼻腔及气道内异物。昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染。常规氧气吸入35天，氧流量24 l/min。人工气道管理： 气管插管、 气管切开护理2 次/ 日， 口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。气道湿化与促进排痰：予

5、雾化吸入、气管内滴药等。加强营养， 提高机体抵抗力， 减少探试， 避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml 为宜，并做好记录。（ 6） 骨窗护理： 减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术， 成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护， 易受压， 应加金属保护； 通过骨窗可观察 到颅内压的变化情况。（ 7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温30c35c）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害

6、程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。（ 8）饮食护理：清醒患者术后第2 天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第 3 天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理 2次/d,按时翻身叩背， 及时吸痰， 留置导尿管按尿管常规护理； 康复期协助指导患者 进行功能锻炼。（三）指导要点1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续

7、进行肢体功能锻炼。【 应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。2、立即通知主管医生，并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼 吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。【工作流程】呼吸机护理【基础护理常规】（一）观察要点1、观察神志、瞳孔、心率、血压、spo2

8、 变化；2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。4、每日行动脉血气分析，了解ph、 pao2、 paco2 的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。（二）护理要点1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（vt） 68ml/kg ,频率（rr） 1620次/分，吸/呼比（i : e） 1: 1.52,吸入氧浓度（fio2）: 40%-60%2、向清醒患者及

9、家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以 3min 纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。4、呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234 c。6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和

10、人工气道脱出。9、 注意患者体位的舒适度， 避免人工气道与患者气管成角， 避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。11、胸部物理治疗每 4 小时一次。12、遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。13、 呼吸机旁备简易人工呼吸器， 如遇呼吸机功能丧失或停电， 先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。14、心理护理（ 1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合

11、作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。（ 2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法， 建立护患之间有效的沟通交流方式， 可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。（三）指导要点1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。2、注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。【应急预案】1、患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况时， 医护人员应立即使用

12、简易呼吸器接氧气辅助呼吸， 以保护患者使用呼吸机的安全。2、 部分呼吸机本身带有蓄电池， 在平时应定期充电， 使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作。3、呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连，同时通知值班医生，简易呼吸器辅助呼吸，严密观察患者的生命体征血氧饱和度面色意识等情况。4简易呼吸器的使用方法，一只手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，提供足够的吸气/呼气时间（成人：10-12次/min，小儿：12-20次/min ）。有氧源时,将氧流量调至8-1

13、0l/min, 挤压球囊 1/2 ，潮气量为 6-8ml/kg（ 潮气量：400-600ml） ；无氧源时，应去除氧气储气袋，挤压球囊 2/3 ，潮气量为10ml/kg（ 潮气量： 700-1000ml） 。5将呼吸机与模肺相连接，重新检查氧源气源和电源，检测呼吸机参数，如是停电，立即通知相关部门 （ 物管 ） 联系，迅速采取各种措施，尽快恢复通电，来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接；如为呼吸机故障，应立即予以更换，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数， 检测正常后， 重新与患者气管导管相连接，记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。6停电期间，本病区医生护士不得离开患者，以便随时处理

14、紧急情况。7护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。8在更换呼吸机正常送气30 min 后，复查动脉血气，根据患者情况重新调整呼吸机参数。9实时做好记录【工作流程】呼吸机工作故障查找故障原因，并尽力排除癫痫持续状态【基础护理常规】（一）观察要点1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及spo2。2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。（二）护理要点1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。2、急性发作期护理（ 1）保持呼

15、吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。（ 2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。（ 3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度， 防止关节脱臼或骨折； 按压的着力点放在患者的关节处， 加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。（ 4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。（ 5）严格

16、记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。（ 6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。（7） 降温： 患者若伴有高热， 随时可能发生呼吸、 心力衰竭、 急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。3、一般护理（间歇期护理）（ 1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。（ 2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。（ 3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。（ 4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。（ 5）服药要求：按时服药，不能间断。（6）

17、口腔护理：3 次/ 日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。（7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以 38c流质50ml/次，6次/d 为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。（ 8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。（三）健康教育1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，

18、以便急救时参考。4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。【应急预案】1、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。2、保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管切开术，勤吸痰，如发现换气不足，及时给予人工通气。3、迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定 1020mg速度不超过2 mg/min。 复发者可在半小时后重复使用。4、有脑水月中时遵医嘱使用脱水剂 20%t露醇125ml, 2- 3次/

19、d ,或速尿20-40mg 静脉推注，每12h与甘露醇交替使用。5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6、积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。8、加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9、实时做好抢救护理记录，重点交接班。【工作流程】脑出血【基础护理常规】1、休息(1) 绝对卧床休息 4 周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种刺激。(2) 兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。2、饮食护理(1) 给予低盐低脂饮食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等。(2) 发病 7

20、2 h 后仍意识不清不能进食的患者，给予鼻饲，保证营养。3、病情观察(1) 严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。(2)观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水月中、血压升高、脉搏变慢、 呼吸不规则等。(3) 观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。(4) 观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。4、预防并发症(1) 预防压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。(2) 预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷者行口腔护理，每日 2 次。(3) 预防肺部感染定时翻身拍背，促进痰

21、液排出；意识不清者给予吸痰。(4) 预防泌尿系统感染保持会阴部清洁 ; 对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理护理进行心理疏导，让患者恢复康复的信心。6、康复护理(1) 对瘫痪肢体在发病72h 后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。(2) 恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。(3) 对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂，要有耐心、信心和恒心。7、健康指导向患者讲解相关的健康知识。【应急预案】1、病情评估：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活动受限或突然间不能言语。

22、2、绝对卧床休息 , 床头抬高 15- 30 度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。3、保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开。4、建立静脉通道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。5、控制血压：遵医嘱使用降压药，如0.9%ns30ml+g卡地平20mg以初始剂量5ml h 微量泵静脉泵入。6、降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂20%t露醇125ml, 2- 3次/d，或速尿20 -40mg静脉推注每12h 与甘露醇交替使用。7、控制脑水肿: 头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止冻伤。8、控制脑部继续出血：遵医嘱

23、使用止血药，如尖吻蝮蛇2u 肌肉注射。9、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处理。10、完善各项检查：心电图、三大常规检查。11、术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。12、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。13、实时做好抢救护理记录。【工作流程】昏迷【 基础护理常规】（一）观察要点1、严密观察生命体征（t、 p、 r、 bp） 、瞳孔大小、对光反应。2、评估gls识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h 出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。（二）护理要点1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物