783802339围手术期护理安全(不良)事件的管理

1、 围手术期护理安全（不良）事件围手术期护理安全（不良）事件的管理的管理熊合明熊合明黄冈市中心医院黄冈市中心医院二二o一二年七月二十日一二年七月二十日 概述概述 围手术期的概念围手术期的概念 护理安全（不良）事件的相关概念护理安全（不良）事件的相关概念围手术期护理安全（不良）事件案例与分析围手术期护理安全（不良）事件案例与分析围手术期护理安全（不良）事件的危害性围手术期护理安全（不良）事件的危害性围手术期护理安全（不良）事件的管理与护理围手术期护理安全（不良）事件的管理与护理对策对策 围手术期的概念围手术期的概念 围手术期也称作手术全期（术前、术中及术围手术期也称作手术全期（术前、术中及术后），

2、指护士迎接病人进入外科病房到病人术后后），指护士迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家的这段时期，根据时间的不同分为：手痊愈回家的这段时期，根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。术前期、手术中期和手术后期。 围手术期通常是指病人入院的手术准备到术围手术期通常是指病人入院的手术准备到术后恢复出院的全过程，在这个过程中，涉及人、后恢复出院的全过程，在这个过程中，涉及人、资源、技术、事件和信息的相互作用。资源、技术、事件和信息的相互作用。 护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的为了增强护理人员的

3、风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。与隐患缺陷报告制度。1、不良事件定义不良事件定义： 指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理

4、不良事件来表述。陷，所以现以护理不良事件来表述。 2、上报范围上报范围 ：可疑即报可疑即报：只要护士不能排除事件的发生：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。和护理行为无关就报。濒临事件上报濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。害，也需要上报。 3、上报程序、上报程序 ：一般不良事件一般不良事件： 当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低

5、。时采取措施，将损害减至最低。护士长护士长24小时内填报小时内填报护理不良事件上报表护理不良事件上报表，并上报护理部。，并上报护理部。严重不良事件严重不良事件： 当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医务科、护理部等部门，医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过重大事件的报告时限不超过6小时小时。当事科室应在。当事科室应在6小时内填报小时内填报护理不良事

6、件上报护理不良事件上报表表护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。员进行调查、核实。 4、结果分析、结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室，多专业护不良事件上报后，由护理部组织多科室，多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。消除护理隐患及缺陷。 5、免罚及奖励、免罚及奖励对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人对于主动上报不良事件的科室或责

7、任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。励。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 案例案例1 ：护士发错药后：护士发错药后小雨大学毕业后到了家二甲医院工作。她平时小雨大学毕业后到了家二甲医院工作。她平时 工作认真，勤勤恳恳，因为这股认真劲儿，同事们都工作认真，勤勤恳恳，因为这股认真劲儿，同事们都喜欢和她一起上班。但最近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。其中的原因说简单却也喜欢和她一起上班。但最

8、近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。其中的原因说简单却也不简单。原来，小雨在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给位患者多发了片不简单。原来，小雨在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给位患者多发了片“高舒达高舒达”，等，等发现时，患者已经服用了。小雨立即把这事告诉护士长，想让护士长帮忙解决问题。但护士长知道发现时，患者已经服用了。小雨立即把这事告诉护士长，想让护士长帮忙解决问题。但护士长知道这件事后的反应让小雨很意外，护士长不仅没有批评她，反倒安慰她说：这件事后的反应让小雨很意外，护士长不仅没有批评她，反倒安慰她说：“没有胃病的人吃了舒高没有胃病的人吃了舒高达不会产生什么副作用，何况

9、这个患者只是多吃了一片，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者，达不会产生什么副作用，何况这个患者只是多吃了一片，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者，否则可能会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。否则可能会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。”小雨觉得护士长说得有道理，但心里还小雨觉得护士长说得有道理，但心里还是有些忐忑。是有些忐忑。巧的是，小雨最近在网上看到一篇关于巧的是，小雨最近在网上看到一篇关于“美国护士发错药后美国护士发错药后”的文章。在美国护士发错药后，医院的文章。在美国护士发错药后，医院管理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造管

10、理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造成护士工作量加大，劳累过度成护士工作量加大，劳累过度 ；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调结果认为；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调结果认为“医院医院的专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助的专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助 ”；最后还问责制药厂，调查部门经过把护士；最后还问责制药厂，调查部门经过把护士发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向药厂发函：建发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向药厂发函：建

11、议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起的赔偿事宜，也由保险公司解决了。医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这的赔偿事宜，也由保险公司解决了。医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后工作中更加认真细致，避免发生类似错误。件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后工作中更加认真细致，避免发生类似错误。美国护士发错药后的处理结果让小雨非常羡慕，联系到自己发错药的事情美国护士发错药后的处理结果让

12、小雨非常羡慕，联系到自己发错药的事情 ，虽然不会造成严重不良，虽然不会造成严重不良后果，但自己做错事，并没有向患者道歉，心里总是很愧疚。同时她也很疑惑，医院里已经制作了后果，但自己做错事，并没有向患者道歉，心里总是很愧疚。同时她也很疑惑，医院里已经制作了“给药差错报告单给药差错报告单”，也有不良事件处理的相关规定，但为什么这件事要这么处理呢？难道真的是，也有不良事件处理的相关规定，但为什么这件事要这么处理呢？难道真的是害怕按相关流程处理，会影响科里的考核结果？以后再遇到不良事件自己应该如何处理呢？害怕按相关流程处理，会影响科里的考核结果？以后再遇到不良事件自己应该如何处理呢？ 分析：分析：这个

13、案例主要涉及医院安全文化建设及无惩罚不良事件上报这个案例主要涉及医院安全文化建设及无惩罚不良事件上报机制的建立问题。目前，中国医师协会已将鼓励主动报告医疗不良事机制的建立问题。目前，中国医师协会已将鼓励主动报告医疗不良事件列入患者的安全目标之一，可见从专业角度来说；其重要性是不言件列入患者的安全目标之一，可见从专业角度来说；其重要性是不言而喻的。而喻的。 讨论：讨论：1.鼓励主动报告医疗不良事件，积极参加中国医院协会建立的自愿，鼓励主动报告医疗不良事件，积极参加中国医院协会建立的自愿，非处罚性的不良事件报告系统，形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性的不良事件报告系统，形成良好的医疗安全文化

14、氛围，提倡非惩罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁患者的不良事非惩罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁患者的不良事件。而本案例中护士长对待给药错误的态度和处理方式以及护士小雨件。而本案例中护士长对待给药错误的态度和处理方式以及护士小雨的困惑均反映出目前部分医院非处罚性的不良事件报告分析处理系统的困惑均反映出目前部分医院非处罚性的不良事件报告分析处理系统不健全，错误分享与医疗安全文化的建设亟待加强。不健全，错误分享与医疗安全文化的建设亟待加强。2.医院管理者要转变安全理念，倡导错误分享文化及主动报告行为；医院管理者要转变安全理念，倡导错误分享文化及主动报告行为；同时培养护士护理安

15、全的新理念，不仅做到制度化，更要保证执行力。同时培养护士护理安全的新理念，不仅做到制度化，更要保证执行力。 讨论：讨论：3.建立多途径不良事件报告系统，如通过网络、通讯、信件等形式为职工提建立多途径不良事件报告系统，如通过网络、通讯、信件等形式为职工提供实名或匿名报告平台，职能部门接到报告后应及时与报告人（科室）联系，供实名或匿名报告平台，职能部门接到报告后应及时与报告人（科室）联系，了解情况，作为初步分析，必要时组织专家论证会，分析事件发生的原因、了解情况，作为初步分析，必要时组织专家论证会，分析事件发生的原因、影响因素，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室，制定改进措施。影响因素，提出改进

16、建议，然后反馈给报告人或科室，制定改进措施。4.各相关职能部门应定期将不良事件和安全隐患报告汇总后进行根本原因分各相关职能部门应定期将不良事件和安全隐患报告汇总后进行根本原因分析，发布警示信息，完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进，并跟踪析，发布警示信息，完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进，并跟踪处理，整改落实情况，若遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫处理，整改落实情况，若遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件等特殊情况，由当事科室负责人及职能部门直接报院领导；定期对主生事件等特殊情况，由当事科室负责人及职能部门直接报院领导；定期对主动报告不良事件和安全隐患的科

17、室、个人，及时整改和持续改进的部门和个动报告不良事件和安全隐患的科室、个人，及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。人给予表扬与奖励。 总之，不良事件的上报不是最终的目的，要大力倡导错误分享文化，对事总之，不良事件的上报不是最终的目的，要大力倡导错误分享文化，对事件形成的多种因素进行分析，找出对策，才能为减少不良事件的发生起到积件形成的多种因素进行分析，找出对策，才能为减少不良事件的发生起到积极的改进和预防作用。极的改进和预防作用。 案例案例2 ：跌倒外伤：跌倒外伤 患者，男，患者，男，62岁，因肺癌入住胸心外科待手术。责岁，因肺癌入住胸心外科待手术。责任护士护送患者到病房，测量生命体征

18、，任护士护送患者到病房，测量生命体征，t36.5、p80、r20、bp130/80，并作记录。医嘱术前常规检查，抽血，并作记录。医嘱术前常规检查，抽血查血常规、出血、凝血时间、肝肾功能，电解质，血糖等。查血常规、出血、凝血时间、肝肾功能，电解质，血糖等。抽完血后护士离开，家属在旁守护，抽完血后护士离开，家属在旁守护， 病人突然起床准备病人突然起床准备上厕所，不小心跌倒在地，头部外伤，左耳流血。家属大上厕所，不小心跌倒在地，头部外伤，左耳流血。家属大声呼叫，医生护士立即赶到病房，将患者抬到床上，安抚声呼叫，医生护士立即赶到病房，将患者抬到床上，安抚患者，清理伤口。患者意识清晰，患者，清理伤口。患

19、者意识清晰，ct检查硬膜外血肿转检查硬膜外血肿转脑外科进一步治疗，一月后脑外伤痊愈。脑外科进一步治疗，一月后脑外伤痊愈。 院方与患方协议免除外伤后医药费。院方与患方协议免除外伤后医药费。 分析分析 ： 患者年龄偏大，身患肺癌体质较差，患者年龄偏大，身患肺癌体质较差，入院后护士应首先告知入院后护士应首先告知护理安全护理安全 “十知道十知道 ”，其中有一条嘱咐患者起床时应扶住床栏缓慢其中有一条嘱咐患者起床时应扶住床栏缓慢坐起，以防体位性低血压。护士抽完血后未坐起，以防体位性低血压。护士抽完血后未嘱咐患者先平躺休息一会儿再坐起，患者在嘱咐患者先平躺休息一会儿再坐起，患者在不知情的情况下突然起来跌倒导

20、致脑外伤，不知情的情况下突然起来跌倒导致脑外伤，引发护理安全（不良）事件发生。引发护理安全（不良）事件发生。防跌倒防跌倒“十知道十知道”第知第知： 当您有服用安眠药或感有头晕及血压不稳时，下床当您有服用安眠药或感有头晕及血压不稳时，下床前需先坐在床边，适应后再由护士或家属扶您下床活动。前需先坐在床边，适应后再由护士或家属扶您下床活动。第知第知： 当您需要任何协助而无家属在身边时，请立即按红当您需要任何协助而无家属在身边时，请立即按红灯通知护理人员。灯通知护理人员。第知第知：地面弄湿，请及时告之护理人员给予处理，以防不：地面弄湿，请及时告之护理人员给予处理，以防不慎滑倒慎滑倒第知第知：物品请尽量

21、收于柜內，以保持走道宽敞。：物品请尽量收于柜內，以保持走道宽敞。第知第知：护士已将床栏拉起时，若需下床应先放床栏，切勿：护士已将床栏拉起时，若需下床应先放床栏，切勿翻越。翻越。第知第知： 患者有躁动不安、意识障碍时，请拉起床栏，给予患者有躁动不安、意识障碍时，请拉起床栏，给予约束保护。约束保护。第第 7 知知：若患者的衣裤太大时，请及时更换合适的衣裤。：若患者的衣裤太大时，请及时更换合适的衣裤。第知第知：应穿防滑鞋，大小合适，穿着舒适。：应穿防滑鞋，大小合适，穿着舒适。第知第知：病房尽量保持灯光明亮。：病房尽量保持灯光明亮。第知第知：入厕时有意外情况，请按厕所內红灯告知护理人：入厕时有意外情况

22、，请按厕所內红灯告知护理人员求得帮助。员求得帮助。 案例案例2 ： 尿管脱落尿管脱落 患儿，男，患儿，男，3岁，因车祸伤致尿管断裂，术后膀岁，因车祸伤致尿管断裂，术后膀胱冲洗胱冲洗bid。术后第三天凌晨。术后第三天凌晨3点家属发泄尿管自然脱点家属发泄尿管自然脱出，立即报告当班医生、护士，但尿管无法再次置入。出，立即报告当班医生、护士，但尿管无法再次置入。因患儿尿道损伤断裂，手术时尿管艰难置入，暂未作因患儿尿道损伤断裂，手术时尿管艰难置入，暂未作尿道修补术，留置尿管是为了后期手术做准备，一旦尿道修补术，留置尿管是为了后期手术做准备，一旦脱出，影响后期手术效果。脱出，影响后期手术效果。 分析：分析

23、： 1、 对患儿留置尿管的意义认识不够。留置尿管对患儿留置尿管的意义认识不够。留置尿管是一种治疗方法，对尿道起到支撑作用，预防尿道狭窄。是一种治疗方法，对尿道起到支撑作用，预防尿道狭窄。对患儿行膀胱冲洗时，应检查尿管的稳固性。小儿气囊导对患儿行膀胱冲洗时，应检查尿管的稳固性。小儿气囊导尿管注入生理盐水尿管注入生理盐水510ml，因，因反复多次冲洗可导致气囊反复多次冲洗可导致气囊内生理盐水量减少内生理盐水量减少，尿管松动，自然脱出。，尿管松动，自然脱出。 2、交接班制度落实欠缺，护士交接班时未检查尿管、交接班制度落实欠缺，护士交接班时未检查尿管的稳固性，未做到及时发现，及时固定。的稳固性，未做到

24、及时发现，及时固定。 分析分析 ： 患者患者体质因素、血液粘稠度，血脂高体质因素、血液粘稠度，血脂高是导是导致下肢静脉血栓的前提条件，致下肢静脉血栓的前提条件，手术创伤手术创伤是诱因。是诱因。对手术后的患者，在生命体征稳定病情允许的对手术后的患者，在生命体征稳定病情允许的情况下，应鼓励患者早期下床活动，预防下肢情况下，应鼓励患者早期下床活动，预防下肢静脉血栓的形成。静脉血栓的形成。 案例案例3 ：下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓 患者，女，患者，女，55岁，因胆囊结石在某医院行腹腔岁，因胆囊结石在某医院行腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天右下肢肿胀疼痛，行镜下胆囊切除术。术后第三天右下肢肿胀疼痛，行

25、b 超及血管造影检查提示右下肢静脉血栓，立即行超及血管造影检查提示右下肢静脉血栓，立即行抗凝溶栓治疗。术后第抗凝溶栓治疗。术后第15天，痊愈出院。天，痊愈出院。 分析分析 ： 患者行左全肺切除术后，患者行左全肺切除术后，已开始进食已开始进食，应控制输液量，应控制输液量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。24h输液量应控输液量应控制在制在2000ml内，速度内，速度2030滴滴/min为宜。为宜。案例案例4 ：急性肺水肿：急性肺水肿 患者，女，患者，女，56岁，因肺癌在某医院行左全肺切除术，岁，因肺癌在某医院行左全肺切除术，术后生命体征稳定，术后第一天进食流质

26、，术后每天补术后生命体征稳定，术后第一天进食流质，术后每天补液量液量2500ml左右。术后第三天患者诉胸闷、咳嗽，咳粉左右。术后第三天患者诉胸闷、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰诊断为急性肺水肿。立即减少输液量，控红色泡沫样痰诊断为急性肺水肿。立即减少输液量，控制输液速度，制输液速度，20%30%酒精湿化给氧，积极治疗后病酒精湿化给氧，积极治疗后病情逐步缓解，顺利康复出院。情逐步缓解，顺利康复出院。 案例案例5 ：肺栓塞：肺栓塞 患者，男，患者，男，79岁，腹股沟斜疝术后生命体征稳定，患者无任岁，腹股沟斜疝术后生命体征稳定，患者无任何不适，已停心电监护。术后第四天中午何不适，已停心电监护。术后第四天中午

27、1时时30分上卫生间，突然分上卫生间，突然大汗淋漓，呼吸困难，面色紫绀，短暂意识丧失。护士与家属将患大汗淋漓，呼吸困难，面色紫绀，短暂意识丧失。护士与家属将患者扶上病床，值班医生给予相应处理，症状稍缓解。当晚者扶上病床，值班医生给予相应处理，症状稍缓解。当晚8时时30分，分，患者呼吸困难加重，且烦躁不安，经抢救无效于患者呼吸困难加重，且烦躁不安，经抢救无效于9时时30分呼吸心跳分呼吸心跳停止死亡。停止死亡。分析：分析： 根据患者的临床症状，诊断为肺栓塞导致死亡。患者年龄较大，根据患者的临床症状，诊断为肺栓塞导致死亡。患者年龄较大，手术创伤手术创伤,血液黏稠度高，术后长期卧床致使血流缓慢血液黏稠

28、度高，术后长期卧床致使血流缓慢，是导致静是导致静脉血栓形成的原因。诱发因素为突然起立或步行，排便或排尿。脉血栓形成的原因。诱发因素为突然起立或步行，排便或排尿。因此术前充分评估出凝血机制，术后功能锻炼及定期监测血常规，因此术前充分评估出凝血机制，术后功能锻炼及定期监测血常规，以及以及 “血凝四项血凝四项” (1、凝血酶原时间、凝血酶原时间 pt ；2、活化部分凝血活酶时、活化部分凝血活酶时间间 aptt ；3、凝血酶时间、凝血酶时间 tt ；4、纤维蛋白原、纤维蛋白原 fib )，获取信息提，获取信息提早预防。早预防。 案例案例6：制度与职责落实不到位：制度与职责落实不到位 患者，患者， 女女

29、 ，78岁，因肠梗阻由某县级医院转入市级医院，一级岁，因肠梗阻由某县级医院转入市级医院，一级护理，告病重，护理，告病重，t 36.5 p100-130 r18-20 bp100/60左右，持续心电左右，持续心电监护、给氧，一年轻护士值夜班，家属反映患者腹痛，当班护士报告监护、给氧，一年轻护士值夜班，家属反映患者腹痛，当班护士报告医生，遵医嘱肌注医生，遵医嘱肌注654-2 10mg，30分钟后患者家属反映患者腹痛仍分钟后患者家属反映患者腹痛仍未缓解，当班护士由于工作忙碌未及时向医生反映，一小时未缓解，当班护士由于工作忙碌未及时向医生反映，一小时 后来到后来到病房查看，发现患者昏睡，呼之不应，立即呼叫医生进行抢救，病房查看，发现患者昏睡，呼之不应，立即呼叫医生进行抢救，2小小时后抢救无效死亡。时后抢救无效死亡。 患者家属对当班护士非常不满，质问院方：为何反映病情加重不患者家属对当班护士非常不满，质问院方：为何反映病情加重不及时向医生汇报？不及时处理？从而导致患者失去最佳抢救时机，经及时向医生汇报？不及时处理？从而导致患者失去最佳抢救时机，经双方协商调