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文档简介

1、工伤死亡赔偿协议书甲方： 委托代理人： 职务： 乙方： 委托代理人： 关系： 身份证号码： 关系： 身份证号码： 乙方的亲属： ，在工作上班途中发生意外，于 年 月 日发生工伤事故，经抢救无效于 年 月 日死亡。 ，男， 岁，身份证号码： 供养亲属及直系亲属身份情况：父亲： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 母亲： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 配偶： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 子女： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 子女： ，年龄： 岁，出生日期： 年

2、 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 为妥善处理 工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例、省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡扶助金、交通费等所有费用，共计人民币： ，（大写： ），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方 元工伤赔偿款之日起，甲、乙双方同意终结 的工伤死亡赔偿纷争，乙方及近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 的工伤死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼的权利。 乙方

3、及其亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。三、付款方式和时间甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金 元，支付方式为现金或银行转账支付，乙方开具收款收条。四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。五、乙方保证在签署本协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。六、其他本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，

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