颜面部除皱术的相关解剖学研究及其术式沿革

1、颜面部除皱术的相关解剖学研究及其术式沿革 关键词 颜面；除皱术；解剖学；研究 中图分类号 r62文献标识码a 文章编号1673-7210（2008）04（a）-029-03 年龄的增长使得皮肤的各层组织结构逐渐发生退行性改变，使得该处不仅出现松弛下垂，而且布满皱纹，即所谓的老化征象，尤其在面部最为明显。随着人民生活水平的提升，越来越多的患者选择手术的方法进行根治，统称为颜面部除皱术。对面部相关解剖学研究的不断深入，体现在术式上的日臻完善1。 一般认为，除皱手术可以大致划分为3个阶段： 1第一代除皱术 这一阶段人们对面部老化的理解还仅仅局限于对局部皱纹的认识1。早期的面部除皱术包括3种方式:局部

2、皮肤切除缝合：miller2（1906年），kolle3（1908年）较精细地在皱纹局部设计新月形或椭圆形的切口，直接切除皮肤，不行皮下剥离。bettman 4进行了一些改进，他将切口设计在隐蔽部位(如头皮内) 或顺皮纹方向，手术必须双侧对称进行。其缺点是术后改善不是十分明显，且维持时间极短。 局部皮肤切除，皮下剥离后缝合：包括bames5（1927年）与burian6（1930年），他们在切除皮肤后，于皮下潜行剥离一段距离，拉紧皮肤，将多余的皮肤切除缝合，并强调剥离时必须保留4 mm厚度的皮下脂肪层，其优点是术后效果有所改善，手术切口隐蔽，但维持时间仍较短7。广泛皮下剥离的全颜面除皱术， 包

3、括mayer 8及lewis9等，前者认为面部除皱术必须施行皮下的广泛剥离，并指出术中剥离越广，效果越好，维持时间越长。后者还提出，在此基础上还须减弱额肌，皱眉肌，眼轮匝肌，颈阔肌等表情肌的功能。 20世纪60 年代，面颈部皮下分离的全颜面除皱术成为西方国家非常流行的美容手术，而我国早期开展的除皱术，也多属于此类1。这一时期的除皱术被称为第一代除皱术。但阶段该的手术安全、操作简单、术后反应轻、对鼻唇沟的近期疗效也比较可靠10。 2第二代除皱术 此期最重要的是smas概念的认识。其中，skoog11最早提出了面部表浅肌肉腱膜系统（smas）的概念。1974年他发现，面、颈部组织是一个复合形态单位

4、，除皱时必须将其提紧，并且首次实施了双层组织(面、颈部) 提紧复位的除皱术，他创新了除皱的方法：从耳前及颈后切口向前行皮下剥离，然后在下颌缘下2 cm水平于颈阔肌下分离（颈阔肌和皮下组织不分离，作为一个整体单位），向后上方推移拉紧， 将颈阔肌后缘与乳突区缝合固定，去除多余皮肤、肌肉，术后颌颈角的轮廓得到了一定程度的改善，而且手术效果较持久。但由于颊脂肪没有得到复位，颈部多余的脂肪、肌肉也没有得到足够减少，因此该方法没有得到推广12。 skoog的观点在1976年得到了mitz和peyronie13 的证实，他们并且进一步认为在面部皮下脂肪层的深面，存在一个由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成的连续的

5、解剖结构，定义为表浅肌肉腱膜系统，即superficial musculoaponeurotic system，简称smas。并将其分为3种区域：肌性区域；腱性区域；混合区域。其中肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌所占据的范围。腱膜性区域包括胸锁乳突肌区（即胸锁乳突肌浅面的颈浅筋膜）、耳前区、颞区（即颞浅筋膜）。以上各腱膜区的smas致密坚韧，耐牵拉。混合区域位于颧肌下半附近的颊脂垫浅面，通常为包括颧大肌下1/2外缘在内的1.6 cm宽的带状范围。其结构特点是：薄的纤维膜连结着纵形、横行肌束，膜的浅、深面有多量脂肪14。 基于解剖学研究，mitz和peyronie13设计了sm

6、as除皱术，他们的方法是额颞部分别在帽状腱膜、额肌、颞浅筋膜下分离，颊、颈部在广泛皮下分离的基础上，于颧弓下1 cm处 将smas掀起形成smas-颈阔肌瓣，向上悬吊于颧弓骨膜和耳前。此种手术方法术后效果较前明显改善，尤其面下部组织复位良好，而鼻唇沟附近的smas由于较薄弱，所以颊部smas 的提升对其形态的改善并不持久15。 smas概念提出后的20多年中，大量的实验室及临床研究在确保了该方式的安全性的同时，术后效果也显著改善。多数学者对mitz 的观点表示赞同并有所补充16，但仍有不同观点，包括jost17认为，面部存在着一个筋膜脂肪层，它是原始颈阔肌的延续，但不包括眼轮匝肌和口轮匝肌。t

7、haller18 则提出，smas与腮腺筋膜虽连接紧密，但实际上是分开的，而且与颞浅筋膜不连续。lenmon19认为，smas 只是组织学上的结构，沿smas下分离平面太浅，所形成的是纯脂肪瓣，而腮腺筋膜下的深层分离才符合真正的解剖学特征，并保证了原始颈阔肌瓣的坚固性和面神经分支的安全。 3第三代除皱术 hamra20认为，面部老化的机制是，眼轮匝肌、颧脂肪垫和颈阔肌的松弛及下垂。眼轮匝肌松弛产生颧部弦月征，（睑袋表现之一）；颧脂肪松垂造成鼻唇沟的加深；颈阔肌松垂破坏了下颌、颏、颈部的正常轮廓线。发生这些变化时，皮肤与其深面的这三种成分的解剖关系其实并没有改变，因此如果只做皮下组织的分离提升仅

8、能解决皮肤松垂问题，并不能解决深层解剖结构的变化。基于上述看法，hamra于1986年首次提出深层除皱的概念：要点是将皮肤相连的颊脂肪从颧肌上分离，连同下方的颈阔肌及皮瓣一起向上重新定位。这三种解剖成分在同一复合瓣中被掀起，并在术中获得均等的提升和复位，保持它们固有的解剖关系。该方法由于重新定位了颧脂肪，从而能够很好地解决鼻唇沟加深的问题21。 1992年，hamra又进一步提出了复合除皱的概念22，即将眼轮匝肌从眶外缘的骨膜上分离，同皮肤瓣一同掀起，从而形成一完整的复合肌皮瓣。该瓣蒂部是下面部的颈阔肌及面动脉、上面部的眼轮匝肌及眶下血管。复合瓣丰富的血供允许存在过大的张力，这是皮肤瓣无法比拟

9、的23。 gryskiewicz， joe m. m.d.这种术式使面中部老化得到了较好的矫正，被称为第三代除皱术。 bahman24认为hamra 的方法对改善面中份老化的效果也不完善，他提出了多层次除皱术，其要点是在皮下和smas下均广泛剥离， 且超过鼻唇沟， 形成独立的皮瓣和smas-颈阔肌瓣，分别向上提紧这两个独立的组织瓣，能够去除更多的松弛皮肤，同时能更加有效地改善鼻唇沟和颊部软组织松垂，术后效果维持时间更长25。 furnas26最早观察并报道了面部的支持韧带，后者包括包括颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌耳韧带、颈阔肌皮肤前韧带等。颧弓韧带是一束或几束强韧的结缔组织束，位于耳屏前4.5

10、 cm处，起于颧弓前端下缘，止于颧部的真皮。下颌骨韧带是双排丛状结缔组织小带，起于下颌体前1/3的骨面，呈条状分散止于下颌体下缘之上1 cm的带状区域。颈阔肌耳韧带是一较薄的筋膜片，从颈阔肌后上缘延伸，紧密附着在耳周围皮肤。颈阔肌皮肤前韧带起于颈阔肌前上缘，斜向前上止于皮肤的真皮。stuzin27于1994年报道了咬肌皮肤韧带，又称颧颊韧带，起于咬肌前缘，是由咬肌筋膜、smas紧密结合形成的结缔组织束带，止于颧部真皮。对于这些面部支持带，furnas认为他们起到支持、固定其相应区域面部的皮肤、皮下组织的作用，使面部皮肤能保持正常的解剖位置。当面部老化时，面部支持带变薄、松弛，将导致面部软组织位

11、置下移，除皱术中必需离断和重建某些韧带，达到最大程度的提紧效果28。 stuzin 29 和mendelson30提出了再造的概念。他们认为，面部除皱术的本质是一种再造手术，即再造年轻状态下面部各层组织间的解剖关系和位置。他们也强调皮下有限的剥离，smas 下扩大性的广泛剥离、松解，保持皮肤和smas 间的联系，同时必须将smas 缝合固定于颧弓表面的骨膜上，smas 上提固定后，将有效矫正鼻唇沟和下颌垂肉，也将减轻皮肤切口的张力，减轻术后切口瘢痕。 1982 年tessier31将颅面外科技术应用于美容外科，提出面上1/3 骨膜下剥离除皱术，他在眶外缘和上缘处进行骨膜下分离，使眉及软组织向上

12、提升，术后取得更好的眉上提效果。psillakism32在解剖中发现，认为随年龄的增长，骨骼由于脱钙体积变小，皮下脂肪变薄，肌肉的体积和张力变小，皮肤真皮变薄弹性变小，骨、肌肉、脂肪、皮肤的平衡破坏，松垂的软组织悬吊在体积变小的骨骼上，因此在治疗面部老化时必须将软组织提升，以重建他们与骨骼的平衡关系。并且他还发现，在眶上缘，帽状腱膜与骨膜间有致密的附着，在鼻根部，帽状腱膜与降眉肌、皱眉肌密不可分，在眶外缘，颞浅筋膜与颞深筋膜及骨膜紧密相连。因此，他将tessier的原则应用到面中三分之一，建立了骨膜下除皱术的理论。他将颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提口角肌表 面的smas与肌肉、颧骨相连，只有在骨

13、膜下将上述诸肌从眶下缘、颧骨上分离，使得smas上提。此种骨膜下除皱取得了另人鼓舞的美容效果，使眉毛、外眦、颊部和下颌组织有较好的上提，鼻唇沟变浅21。为避免损伤面神经颞支，他将骨膜下的剥离局限在颧弓内侧三分之一。 ramirez 33根据进一步的解剖研究指出，psillakism的骨膜下剥离仍存在损伤面神经颞支的可能，并且由于剥离范围仍小，不能获得满意的眉及面部上提效果，他提出了扩大的骨膜下剥离技术。主要有以下改进：眶骨骨膜剥离可进入眶内12 cm，增大眉上提效果；面中部分离通过颞浅筋膜颧弓上3 cm切口进入，到达颧弓后上缘切开骨膜向前方分离整个颧弓，既扩大了分离范围又减少了神经损伤；颧弓下

14、在咬肌筋膜下向下分离12 cm；上颌骨前面分离到梨状孔、齿龈沟，使提上唇肌、提口角肌附着点掀起。同时结合小范围的皮下和smas 下分离，增强手术效果。ramirez认为扩大的骨膜下分离使面中部有更大的上提幅度，对鼻唇沟有更好的矫正。而且因为上提了颧大、小肌附着点，使下垂的口角得以矫正。术中用颞深筋膜固定上提的软组织，比用纤维脂肪性质的颞浅筋膜固定更加牢靠。耳前可切除更多皮肤，张力不大，所以瘢痕较小。在颞深筋膜下进入颧弓，减少了对面神经颞支的损伤。 对于骨膜下除皱的分离，michael34认为，额部的骨膜下分离应从眶上缘 2 cm开始，联合应用唇龈沟切口， 在外眦下2 cm用一直针穿过皮瓣全层（

15、即颧脂肪垫外上极）作定点标志，经口内切口在此点作8字缝线向上悬吊于颞深筋膜，此缝线内侧2 cm做同样的悬吊。 针对东方人种，许多学者都提出了自己的看法，其中包括，孙家明35按harmaz 方法行骨膜下除皱时发现，由于耳前颞深筋膜及骨膜结合紧密，限制了上提幅度，使鼻唇沟及下颌区上提仍显不足。他在颧弓后部骨膜及咬肌筋膜前面分离，并将分离的筋膜骨膜纵行切开， 形成一颞深筋膜-骨膜三角瓣，变传统袋状上提为片状上提，对消除加深的鼻唇沟及松垂的下颌有明显效果。高景恒等1认为，颧弓、颧骨体、上颌骨表面的骨膜分离后，面中部的软组织仍未能充分松解，需切断耳前及颞下颌关节的纤维附着。同时认为咬肌筋膜很薄，分离平面

16、必须在咬肌内，要精细操作，防止损伤面神经及腮腺导管。 yoonho lee36的看法是，咬肌筋膜下的剥离可向下进入面下三分之一，并游离咬肌皮肤前韧带。同时认为骨膜位于深层，在东方老年患者中，单纯的骨膜复位将导致鼻唇沟加深，因此建议加上广泛的smas下分离，以矫正这种缺点。 国内的王佳琦等37认为，面部老化是由于皮肤、皮下组织、肌层及骨骼多层次蜕变、萎缩、松垂的结果，从解剖学角度考虑，于骨膜下层、smas下层和皮下浅筋膜层同时分层剥离，将面部整体组织拉紧上提，能够获得更有效，更持久的面部年轻化效果。同时指出，面部除皱最严重的并发症是面神经损伤。面神经位于smas下层，从耳前到鼻唇处，越向前走行越

17、表浅，因此smas下的剥离应在安全范围内。另外，因为是三层剥离，所以每层剥离范围均不必太大，特别是smas下和皮下浅筋膜层，便可达到满意效果，而不易损伤面神经。虽然术后深层肿胀较明显，但恢复也较快，且皮肤肿胀青紫不明显。术中剥离层次清楚，术后包扎牢固，可大大减轻肿胀程度。 4内窥镜骨膜下除皱术 经头皮冠状切口具有创伤大、头皮感觉异常、脱发等缺点15。为适应微创手术的潮流并且减少并发症，aiache38，daniel39将微创的内窥镜技术用于额部除皱和眉上提中。在额部头皮内分别作3个1.5 cm左右的纵形切口，在内窥镜下行骨膜下剥离至眉弓下，剥离松解眶上神经，滑车上神经血管束，处理皱眉肌、降眉肌

18、，并将已剥离松解的额部组织向上提紧缝合固定。经临床实践和跟踪观察，该方法不仅手术效果与冠状切口相同，而且能减少冠状切口引起的并发症，损伤小、恢复快12。 ramirez40将内窥镜技术应用于面上2/3骨膜下除皱术，面中部组织上提效果更可靠。abramo41、bostwick42将内窥镜技术应用于全颜面除皱术，均取得良好效果。但由于内窥镜除皱技术不能切除多余皮肤组织，所以仅适用于皮肤不是很松弛的患者14。 我们知道，应用解剖的深入与具体术式的改进是有机统一的，目前的除皱技术还存在许多问题尚待解决，还需要进一步广泛地研究，深入探讨。 参考文献 1王玮. 整形外科学m.杭州：浙江科学技术出版社,19

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