医院感染理委员会管理制度（完整版）

1、医院感染理委员会管理制度一、委员会组成 :（ 一 ） 主任委员 : 主管院感副院长（ 二 ） 副主任委员 : 感染管理科主任、医务处处长、护理部主任、 门诊部主任。（三）委员: 临床科室、医学检验科、药学部、放射科、消毒供应 室、手术室、重症监护室、血液透析室、内镜室等主任或护士长 : 科 护士长: 公共卫生科、医学工程部、总务处主要负责人和感染管理科 成员组成。（ 四 ） 下设两个小组1. 消毒隔离管理小组组长: 主管院感副院长副组长 : 护理部、感染管理科、医务处负责人成员: 护理部副主任、科护士长 : 消毒药械管理部门、供应室、手 术室负责人或护士长 ; 感染管理专职人员。职责 :（1）

2、依据国家有关规范、标准和规定，制定医院消毒管理制度并 督促落实。（2）定期开展消毒与灭菌效果检测与督导工作。2. 医院感染暴发应急处置专家组组长: 主管院感副院长副组长 : 医务处处长、感染管理科主任、护理部主任成员: 部分临床科室主任、重症监护室主任、门诊部主任、公共 卫生科负责人、护理部副主任、检验科和药学部负责人、保卫科负责 人、院感专职人员。职责 :（1） 指导医院感染暴发调查及处置工作。（2） 发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控 制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效 的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及 时开展或协助相

3、关部门开展现场流行病学调查、 环境卫生学检测以及 有关标本采集、病原学检测等工作。（ 五 ） 下设办公室为感染管理科，负贵委员会日常工作。（ 六 ） 设秘书 1 名。二、委员会委员管理（一）任职: 医院感染管理委员会的委员由院长办公会讨论通过， 涉及相关药学、临床医学、 护理和医院感染管理、医疗行政管理等人 员，实行兼职制。（ 二 ） 人员调整 : 医院感染管理委员会人员发生变动时， 应当由感 染管理科提议，经主任委员同意，提交院长办公会讨论同意方可通过。（ 三 ） 免职 :1. 以下情况可免去委员资格， 并由医院感染管理科通知该委员开 始生效时解聘。（1） 本人书面申请辞去委员职务者。（2）

4、 每年会议出席次数少于总次数的 1/2 者。（3）因健康或工作调离等原因，不能继续履行委员职责。2. 免职程序 : 应当由感染管理科提议，经主任委员同意，提交院 长办公会讨论同意。三、委员会职责（ 一 ） 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准， 制定本医院预防和控制医院感染的政策及规程并监督实施。（ 二 ） 根据预防医院感染和卫生学要求， 对本医院的建筑设计、 重 点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（ 三 ） 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划， 批准执行的监 测计划及方法，并对计划的实施进行考核和评价。（ 四） 研究并确定本医院的医院感染重点部门、

5、 重点环节、重点流 程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和 控制医院感染工作中的责任，并确保有效沟通。（ 五 ） 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染 性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（ 六） 召开会议，研究和协调解决有关医院感染预防与控制方面的 问题，遇有紧急问题随时召开。（ 七 ） 根据本医院病原体特点和耐药现状， 配合药事委员会提出合 理使用抗菌药物的指导意见。（ 八 ） 其他有关医院感 染管理的重要事宜。四、委员会工作制度（ 一 ） 每年召开 2 次会议，如有紧急情况可临时召集会议。（ 二 ） 会议应提前通知各位委员，紧急情况除外。（

6、三 ） 会议由主任委员主持。 当主任委员因故不能出席时， 可委托 副主任委员主持。 与会议议题相关的委员必须参加， 其他委员因故不 能到会的需向主任委员请假，不得无故缺席。（ 四） 会议决议 重要事项时，应实行多数表决制。（ 五 ） 会议内容应记录存档， 重要问题应纪要。五、文件及档案（ 一 ） 建档内容1. 修订的医院感染相关制度、流程。2. 医院感染综合监测及目标性监测资料。3. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料。4. 多重耐药菌统计资料5. 院感相关事件调查分析报告。6. 临床医技科室上报的院感相关的原始资料 : 职业暴露材料、分 析。7. 医院感染质量评价资料。8. 医院感染现患率调查资料。9.