高阻力病变中钙化的处理策略(全文)

1、高阻力病变中钙化的处理策略（全文）高阻力病变是目前PCI中遇到的较常见的复杂病变，通常表现为器械 通过困难甚至通过不了病变段,导致后续操作困难。高阻力病变主要由中 重度纤维化病变，钙化病变，CTO病变组成。主要类型包括血管内膜的钙 化、偏心性钙化、严重突入管腔的钙化病变、深层的钙化，IVUS根据钙 化病变范围分为I -IV级，I级为钙化范围小于90 ; II级为钙化范围在 91。 180。之间；HI级为钙化范围在181270。之间；IV级为大于271 的钙化病变。由于钙化密度较高，超声不能穿透，IVUS只能探测到钙化 病变的前缘而不能检测其厚度。钙化病变处理的挑战在于三个主要方面： 、钙化病变

2、往往伴有血管的成角、扭曲，增加了介入相关器械通过的难 度，如支架难以到达病变处；増加了 PCI相关并发症如支架脱落等的发生。二、钙化病变属于高阻力病变，球囊难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂 等情况。高压扩张后,发生血管夹层、穿孔及血管破裂的机率也明显增加。三、在未充分扩张的钙化病变段内植入支架，容易出现支架膨胀不全、贴 壁不良等情况。对于严重钙化病变,如不经过斑块旋磨处理，很难达到支 架的满意释放,是引起急性、亚急性和晚期支架内血栓发生的高危因素。钙化病变除了会产生不良缺血事件，也会对PCI手术造成极大的影 响。研究显示钙化可能在PCI手术各个阶段引起手术并发症。在PCI术前, 钙化会导致在球

3、囊扩张或预扩时发生夹层、甚至球囊孔状破裂,以及球囊 充分扩张困难；在PCI术中,钙化会导致支架扩张不全、输送无法到位、 贴壁不良等多种并发症；在PCI术后，钙化病变会刮蹭支架涂层，导致药 物释放不充分和术后再狭窄。处理高阻力病变的方法很多，包括使用支撑力好的导丝,指引导管， 通过性好的球囊支架等。甚至需要使用特殊器械例如切割球囊,Guidezilla 延长导管和旋磨等处理高阻力病变。这里我们讨论一下旋磨治疗。冠状动脉钙化病变的治疗策略中,对于严重钙化病变使用斑块旋磨术 联合DES置入具有较好的即刻和远期效果。建议介入心脏病学医师首先要 正确识别和评估钙化病变，有条件的医院尽量用IVUS评价钙化

4、病变，掌 握不同程度钙化病变的治疗策略，认真了解旋磨术的适应证和禁忌证，熟 练掌握旋磨术相关器械的操作流程，掌握旋磨术相关并发症的预防和治疗 措施。旋磨术主要适用于钙化病变和球囊无法通过或扩张的病变。冠脉钙化 病变是PCI术者的大敌,处理不当可导致冠脉夹层、闭塞、破裂、支架脱 载、支架血栓等几乎所有的严重并发症。旋磨术以其强大的去除斑块能力, 可以有效减轻钙化负荷,改良病变的顺应性，是处理严重钙化病变的有效 方法。还有一些球囊无法通过或者球囊无法扩开的病变，如果使用高压球 囊硬扩，会导致气压性损伤（如夹层、撕裂，甚至穿孔）。此时旋磨术可 以有效开通管腔，方便球囊通过并扩张，在植入支架后保证支架

5、的贴壁。部分CTO病变,导丝能通过,球囊不能通过，如果旋磨导丝可以通过闭 塞血管段进入远端血管真腔，也可使用旋磨术磨通管腔，为后续器械的输 送带来帮助。处理方法：轻度浅表的钙化病变与无钙化病变患者的治疗大致相同。钙化位于斑 块基底部（深部钙化），造影表现为明显与血管走行相同条索状钙化阴影, 对PCI操作影响不大，无需旋磨术治疗。斑块位于内膜（浅表钙化）而且 钙化较严重者会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或旋磨术治疗。多数 钙化病变用球囊以 16 atm的压力即可展开，当球囊扩张压力达到16 atm未充分扩张病变时，不宜强行扩张,可行旋磨术治疗。对严重钙化者 可直接选择旋磨术，尤其是长病变和开口病变；IVUS检查提示大于270。 范围的内膜钙化,可直接选择旋磨术，再行球囊预扩张后植入支架。2011 年ACC/AHA/SAAI联合推出的PCI指南,将球囊不能通过或不能扩张的 严重钙化（或纤维化）病变支架植入前的斑块旋磨术列为Ha类适应证, 证据级别为C级。总之，对于严重钙化病变，旋磨是唯一有效的利器。旋磨对于传统器 械无法提供血管通路时，是一个必不可少的工具,旋磨能使复杂病变简单