痛风及高尿酸血症的基层规范诊疗与管理（完整版）

1、痛风及高尿酸血症的基层规范诊疗与管理（全文）在我国，痛风的发病率逐年升高，血尿酸水平增高也日益成为人们 健康体检中常见的异常发现。痛风不仅仅是晶体沉积导致的关节炎，更是 尿酸代谢紊乱引起的炎症性疾病，有报道发现慢性病合并高尿酸血症的发 生率可达 20%70% 1。随着我国基层卫生事业的发展及分级诊疗的不断推进，高尿酸血症 已日益成为基层医生工作中常见的慢性疾病，这就要求基层医疗机构的医 生掌握典型痛风的诊疗、熟悉高尿酸血症病因的判断并掌握高尿酸血症患 者的健康教育等技能。痛风与高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、慢性 肾脏病等多种基层常见慢性病密切相关，因此类似的，改善生活方式、积 极开展综合管

2、理控制危险因素是控制痛风及高尿酸血症的核心。在欧美一 些以全科医生、家庭医生为医疗卫生体系“看门人”的国家，更多的痛风患 者由基层而非风湿免疫专科医生首诊。 2016 版、 2018 版欧洲抗风湿病联 盟（EULAR ）专家建议2, 3 以及最新的2020版美国风湿病学会（ACR） 痛风诊疗指南 4中均强调筛查并管理痛风伴发疾病的重要性，在这些 慢性病的管理和评估中，全科医生、家庭医生扮演了重要角色。在中华医学会的支持和组织下，风湿免疫科、内分泌科及全科医学 科专家，从基层医生需求出发，结合国内外最新进展，联合制订了痛风 及高尿酸血症基层诊疗指南（ 2019 年） 5 （简称指南） 。现就 指

3、南以及痛风与高尿酸血症诊疗中的热点问题进行进一步解释和说 明，供基层医生在实践中参考、痛风的诊断目前基层医生对痛风的基本概念了解程度较高，但对于痛风性关节 炎诊断的认知、药物的合理应用及在患者管理方面与指南推荐仍存在一些 不足。为了更好地应用指南，提高基层医生对痛风及高尿酸血症患者的综 合管理能力，指南专家组按照基层日常工作的流程，进行评估-分类 -处理( SOAP )，即首先了解患者的主观症状( subjective )，通过详细 问诊、全面查体获得客观结果( objective )，以此评估病情、判断患者进 行社区管理或专科转诊，并将患者分为四大类( assessment )，帮助基 层医

4、生采取不同的处理路径，其中急性痛风性关节炎的处理是基层常见处 理的重要环节，而非药物治疗和生活方式的管理是基层进行痛风及高尿酸 血症管理的核心。通过基层管理和专科转诊，充分发挥分级诊疗的作用， 有利于促进基层医生对痛风及高尿酸血症患者的同质化管理( plan )。 国内外痛风诊疗指南始终以关节穿刺并发现单钠尿酸盐结晶作为痛风诊 断的金标准。而对于基层医生或非风湿科医师，在无法进行关节穿刺镜检 时，可参考痛风分类标准、 通过问诊和查体发现典型的临床表现及体征 (如 急性关节炎、“痛风足”体征、并伴有心血管疾病和高尿酸血症的男性成人 患者)来做出临床诊断，以利于患者的及时治疗。但对于症状不典型或临

5、 床诊断不明确的患者，仍需及时转诊至上级医院或专科，以进一步明确诊 断并确定治疗方案。同时，需根据患者的临床特点将患者分类分层管理， 有利于基层医生管理和转诊患者二、急性痛风性关节炎的处理及预防用药急性痛风性关节炎的处理及预防用药的选择是基层医生必须掌握 的技能，以利于及时有效控制症状、提高患者治疗的依从性。1. 对于明确诊断的急性痛风性关节炎患者，指南强调积极控制急性关 节炎发作，尽早给予药物控制炎症，越早应用，其镇痛效果越好。基层医 生应严格掌握常规抗炎症药物的使用方法，注意药物禁忌和可能的不良反 应，建议首选秋水仙碱或非甾体抗炎药，有相应用药禁忌者，可考虑应用 糖皮质激素，但切忌滥用激素

6、。2. 在启动降尿酸药物治疗时，由于血尿酸波动，可能导致关节炎急性发作 6，从而影响患者用药的依从性。本版指南建议降尿酸治疗的同 时，给予预防关节炎发作治疗。 2020 版 ACR 指南强烈推荐所有降尿酸药 物均同时进行 36 个月的预防性抗炎治疗 4。指南专家组认为痛 风及高尿酸血症是慢性疾病，临床工作中大量痛风石形成的部分患者预防 发作用药时间可能长于 6 个月，而无痛风石或非频繁发作、血尿酸很快达 标且稳定的患者预防治疗时间可相应提前结束甚至不用。由于非甾体抗炎 药长期使用存在胃肠道和心血管不良事件风险，糖皮质激素长期使用也会 有一定的不良反应，而小剂量秋水仙碱长期使用相对安全，但需注意

7、肾功 能和联合用药的禁忌 7。因此指南专家组建议根据患者的情况个体化选择具体的抗炎预防措施，推荐对于慢性痛风性关节炎、血尿酸明显 升高或合并痛风石的患者，开始降尿酸治疗的同时，详细平衡药物禁忌和 不良反应后，可予最低有效剂量的抗炎药物。 有证据显示， 通过“预防用药”， 可提高患者治疗的依从性，且未发现明显的药物不良反应。三、降尿酸药物治疗指南对痛风患者何时开始降尿酸药物治疗进行了推荐，在降尿 酸药物治疗过程中，还需注意以下原则。1.鉴于降尿酸药物的不良反应和风险、高尿酸血症背后的原因需要明确， 不建议基层医生启动降尿酸药物治疗，而建议转诊至专科医生或上级医 院，进行病情评估并制定降尿酸药物治

8、疗方案（包括药物选择和启动降尿 酸治疗时机）。2020 版 ACR 指南推荐在痛风发作期即开始降尿酸治疗， 自 2012 版 ACR 指南发布起多版指南均有此方面建议。而在前期调查中，基层医生的现有 知识结构与此建议略有出入，以往认为急性期降尿酸治疗可能造成血尿酸 水平急剧波动，诱发痛风再次急性发作或延长发作时间。在此强调，痛风 发作期即起始降尿酸治疗需有一定前提，即充分抗炎，降尿酸药物从最小 剂量起始。有研究证实，在发作的时候起始降尿酸治疗，有助于提高依从 性（痛风患者的依从性较差， 缓解后可能不再复诊， 无法进行降尿酸治疗） ；8, 9同时，充分抗炎下小剂量起始降尿酸治疗，并不会延长痛风病

9、程 常用降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物（别嘌醇和非布司他），促尿酸排泄药物（苯溴马隆）。用药过程中需要密切关注药物不良反应。 2020 版 ACR 痛风指南推荐， 对所有痛风患者均采用别嘌醇作为首选一线药物进行 治疗。在我国，目前别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的应用均较为广泛。由 于亚裔人群 HLA-B*5801 等位基因的表达阳性率高于欧美人群，而 HLA-B*5801 等位基因的检测目前尚未广泛开展；根据目前的药物定价， 国内使用别嘌醇的卫生经济学性价比优势并不如美国等发达国家那么明 显；同时苯溴马隆出现严重肝衰竭的发生率低于美国上市前研究的结果。 因此，指南专家组建议应由专科医生根据不同药物

10、的适应证和禁忌证， 结合患者的实际情况来选择。 值得注意的是， 结合 2020 版 ACR 指南提供 的循证医学证据，建议对于合并中重度肾功能不全（3期）患者，采用别嘌醇为首选一线药物进行治疗 10 。针对非布司他可能增加心血管事 件风险，建议由心内科专科医生对患者进行充分评估后，由风湿科、心内 科等多学科团队共同决定药物选择。2.对所有降尿酸药物治疗的患者，建议通过剂量滴定、根据血尿酸变化调整药物用量来实现达标治疗。目标为血尿酸水平360 呵ol/L，对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血尿酸水平300 mol/L o降尿酸药物应从小剂量起始，缓慢滴定直至血尿酸达标。除溶瘤综合征、 急性肾功能

11、不全、大量利尿剂使用等急性因素所致血尿酸水平升高外，均 建议缓慢降尿酸，不建议一味强调快速达标。应强调血尿酸平稳下降，剂 量调整无需太频繁，定期检查血尿酸水平，根据血尿酸变化小剂量调整药 物用量。3. 由于无症状高尿酸血症的药物治疗缺乏高质量循证医学证据，对于没有 痛风发作的高尿酸血症的药物治疗尚未达成共识，因此指南建议，对 于单纯的无症状高尿酸血症患者，基层医生不启动降尿酸药物治疗，应转 诊专科医生或上级医院明确病因、治疗方案和治疗目标后再转回基层医疗 卫生机构长期随访。起始药物降尿酸治疗的指征和无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗，是学术 界目前研究的热点。欧美痛风指南基于循证医学证据明确提出不

12、建议对无 症状高尿酸血症起始降尿酸治疗 11, 12 。而日本与中国台湾地区则认 为对无症状高尿酸血症者可分层决定是否降尿酸治疗，但目前无高级别证 据支持。指南专家组不建议基层医生启动降尿酸治疗，而是强调应定 期随访无症状高尿酸血症者，并给予积极的非药物治疗。未来则希望可通 过进行针对中国患者群体的研究，最终实现给予无症状高尿酸血症患者个 体化治疗方案，对高尿酸血症患者采取分层管理及药物指导。4. 在患者长期用药的过程中，基层医生发挥了重要的作用。基层医生需对 患者的尿酸水平和药物不良反应进行密切监测和指导，应重视并掌握降尿 酸药物的不良反应及用药注意事项，发挥基层医生全面、连续管理患者的优势

13、，和专科医生联动管理好患者例如，加强对别嘌醇出现重度过敏等不良反应的重视，用药前仔细询问过 敏史、小剂量起应用，条件允许建议筛查 HLA-B*5801 基因；此外，应用 非布司他前注意充分评估患者心血管基础疾病或高危因素；慢性肾功能不 全合并高尿酸血症和 / 或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、 尿酸性肾结石的 患者，必要时可适当碱化尿液。此外，如前所述，降尿酸治疗过程中出现 尿酸水平波动及症状反复，应重视“预防用药”的应用，以提高患者治疗的 依从性。5.2020 版 ACR 痛风指南提出，对正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条 件反对进行碱化尿液治疗。以往国内碳酸氢钠应用广泛，部分患者甚至认 为碳

14、酸氢钠在痛风治疗中十分关键，临床医生工作中，也常在促尿酸排泄 药物使用时联合处方碱化尿液药物。部分临床研究观察碱化尿液治疗效果 甚微，原因包括无法准确评估和保证尿液碱化程度（ pH 值），过度碱化 反而增加其他类型结石风险，碳酸氢钠药物不良反应，包括腹胀、嗳气、 水钠潴留甚至影响血压等 4 ，13 。指南专家组建议对于慢性肾功 能不全合并高尿酸血症和 /或痛风、 接受促尿酸排泄药物治疗、 尿酸性肾结 石的患者，必要时可碱化尿液。同等条件下，增加尿量相对碱化尿液为更 优推荐。四、非药物治疗和生活方式管理对痛风及高尿酸血症患者的管理强调连续性全人照护，其中非药物治疗和生活方式管理是核心。相比起药物治疗，指南更强调对患者生 活方式的管理。 2020 版 ACR 指南强调了临床医生之外的卫生健康管理人 员（如护士、助理医师等）对痛风慢病管理的优势 4 。基层医生以及 社区家医团队等，由于地理优势、与病患联系密切，在这方面工作中具有 充分的优势和广阔的发展空间。指南对患者生活方式和疾病宣教、饮 食习惯和控制饮酒、体重管理和运动指导进行了详细阐述，在实践中，基 层医生应对每一位痛风患者均进行生活方式的指导，并对患者用药进行宣 教和监督。而对于合并其他慢病的患者，除了生活方式的管理，同时也应 积极控制患者的合并症，定期监测血尿酸的变